多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)在糖尿病衰弱患者運動干預(yù)中的應(yīng)用價值*

王曉華 洪夏蘭 王西中 范紅云 阮彩舜

（福建省龍巖人民醫(yī)院護理部 龍巖 364000）

衰弱是指機體的一種非特異性生理狀態(tài)，糖尿病患者多伴有臟器功能異常或生理儲備減弱，機體在身體壓力及心理壓力的雙重作用下難以維持穩(wěn)態(tài)，致使機體應(yīng)激能力減退而易損性增加，因此衰弱被認為是糖尿病并發(fā)癥之一[1～2]。研究認為，患有糖尿病的患者出現(xiàn)衰弱的概率可高達48%，為非糖尿病患者的3～5 倍[3]。衰弱可導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)不良心血管事件，增加患者再入院率，因此合并有衰弱的患者致殘率、病死率較高[4]。臨床常通過在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上開展運動干預(yù)來改善患者衰弱狀況，對改善患者心肺功能、控制患者血糖水平具有一定作用，但因缺乏專業(yè)的運動理論及相關(guān)運動方式方法的系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員運動指導(dǎo)經(jīng)驗不足，導(dǎo)致運動管理質(zhì)量不高，部分患者運動效果并不理想[5]。多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠充分發(fā)揮多學(xué)科、多專業(yè)對疾病狀態(tài)及運動質(zhì)量的監(jiān)測管理優(yōu)勢，實現(xiàn)資源共享，提高疾病管理質(zhì)量，并通過賦能干預(yù)提高個人主觀能動性，促使其發(fā)揮自身潛能，以提高干預(yù)效果[6]。本研究將醫(yī)療資源與高校體育資源結(jié)合，將多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)應(yīng)用于患者運動干預(yù)中，取得了較為滿意的臨床療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[（2021）倫理第（05）號]選取醫(yī)院2020年10月至2021年10月收治的80例2 型糖尿病衰弱患者作為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各40例，兩組患者一般資料均衡可比（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

表1 兩組患者一般資料對比（±s）

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1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；Fried[8]評分≥1 分；對本研究依從性較好；簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肌肉骨骼病變，不能耐受規(guī)律運動，或存在運動禁忌；合并有糖尿病足、糖尿病腎病等；合并有控制不佳的高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護理干預(yù)聯(lián)合運動干預(yù)。常規(guī)護理包括進行糖尿病相關(guān)疾病健康宣教，指導(dǎo)患者飲食、用藥及血糖自我監(jiān)測方法等，并囑患者保持運動狀態(tài)，運動時間盡量保持在50～60 min/d，根據(jù)患者病情狀態(tài)調(diào)整運動計劃。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上予多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)，為期3個月，若患者已出院，則通過電話及家庭隨訪進行延續(xù)性運動干預(yù)，具體如下，建立多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)團隊：團隊成員共5 名，包括1 名主治醫(yī)師負責(zé)制定患者疾病管理和治療方案；2 名體育學(xué)院運動康復(fù)系老師負責(zé)為患者設(shè)計針對性運動干預(yù)方案；2 名責(zé)任護士負責(zé)相關(guān)資料的收集和研究活動的開展以及監(jiān)督指導(dǎo)患者運動。并由體育學(xué)院運動與康復(fù)系老師為所有成員進行運動管理相關(guān)知識培訓(xùn)。具體干預(yù)方法：（1）健康宣教。由主治醫(yī)師與責(zé)任護士根據(jù)患者病情變化共同確定健康宣教內(nèi)容，如介紹糖尿病發(fā)病機制及高危因素、糖尿病與衰弱狀態(tài)的相關(guān)性以及運動干預(yù)對糖尿病病情控制的重要性等，由體育學(xué)院老師負責(zé)制作相關(guān)運動鍛煉視頻，并為患者進行視頻講解，團隊小組成員共同根據(jù)患者相關(guān)知識掌握程度制定針對性的運動鍛煉宣傳方案，若患者提出相關(guān)疑問，需耐心詳細為患者解疑。（2）運動訓(xùn)練準(zhǔn)備。由主治醫(yī)師及體育學(xué)院老師全面評估患者身體狀態(tài)，確定適宜的運動強度及運動量，并根據(jù)患者情況為患者設(shè)立運動目標(biāo)，如根據(jù)患者肌力情況及心率值選擇低強度阻力或中等強度阻力的彈力帶，根據(jù)患者平衡能力選擇是否在運動訓(xùn)練過程中借助輔助支撐物等。（3）開展運動訓(xùn)練。運動訓(xùn)練在飯后1～2 h 開展，由體育學(xué)院老師指導(dǎo)患者行各項運動標(biāo)準(zhǔn)姿勢，并在患者運動過程中密切觀察指正患者不當(dāng)動作，若運動中出現(xiàn)不適反應(yīng)，立即停止運動。并鼓勵患者記錄目標(biāo)運動執(zhí)行時間、運動頻率及完成情況等，每2 周進行1 次總結(jié)，對患者計劃完成部分進行表揚，與患者共同找尋未完成部分的原因，攻克難題，輔助患者完成計劃內(nèi)容。熱身運動。在每次開展正式運動前進行熱身訓(xùn)練，包括頭部運動、站姿肩外旋、腿屈曲、髖外旋、腿屈伸等腰腿部運動以及原地踏步走運動等，每次持續(xù)5～10 min?？棺柽\動。包括上肢抗阻運動及下肢抗阻運動，通過斜支俯臥撐（面對支撐物，側(cè)斜45°起）、彈力帶半蹲起、坐姿彈力帶單膝屈伸、坐站練習(xí)、坐姿彈力帶劃船、站姿后擺腿、坐姿彈力帶雙臂側(cè)平舉等動作增加上下肢及核心肌肉的力量，每組動作重復(fù)8～10 次，組間休息1 min，共運動30～40 min。放松訓(xùn)練。運動結(jié)束后行雙手背后胸部拉伸、左手前伸右側(cè)拉伸、右手前伸左側(cè)拉伸、坐位體前拉伸、弓步正、側(cè)壓腿對整體及練習(xí)的主要肌群進行拉伸，每個動作持續(xù)10～15 s，左右交替為一組，重復(fù)2 次，每次5～10 min。（4）出院指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?，由責(zé)任護士負責(zé)對患者進行電話或居家隨訪，監(jiān)督指導(dǎo)患者進行抗阻運動訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) （1）衰弱程度變化。根據(jù)Fried 量表評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)3個月后衰弱程度變化。該量表主要監(jiān)測患者握力情況（男性＜26 kg、女性＜18 kg 視為握力低）、體質(zhì)量（近6個月體質(zhì)量下降＞3 kg 視為體質(zhì)量低）、疲乏狀況（近1 周超3 d做事缺乏干勁視為疲乏）、步速（起立行走計時測試＞10 s 視為步速慢）及身體活動量（1 周活動量＜600 MET-min/ 周視為活動量低）五方面內(nèi)容，觀察患者是否存在握力低、體質(zhì)量低、疲乏、步速慢及活動量低，“是”計1 分，“否”計0 分，總分為5 分，0 分表示無衰弱，1～2 分為衰弱前期，≥3 分為衰弱期。評分越高，表示患者衰弱程度越嚴重。（2）運動自我效能感。 使用運動自我效能量表（Exercise Self-Efficacy Scale,ESE）[9]評估兩組患者干預(yù)前、干預(yù)1個月后及干預(yù)3個月后運動自我效能感變化，該量表主要評估患者在不同情境下能否堅持運動，共包括18 項條目，每項條目得分均為0～100 分，評分越高，表示患者堅持運動信心越強，ESE 最終評分=各條目得分和/條目總數(shù)，＜50 分視為運動自我效能感弱，≥50 分視為運動效能感強，并記錄患者每日實際運動時間。（3）血糖水平變化。分別于干預(yù)前及干預(yù)3個月后使用PUZS-600 全自動生化分析儀以葡萄糖氧化物酶法測定患者空腹血糖（Fasting Blood Glucose,FBG），以高效液相色譜法檢驗糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c,HbA1c）。（4）生活質(zhì)量。使用糖尿病修訂生活質(zhì)量量表（Adjusted Diabetes-specific Quality of Life Scale, A-DQOL）[10]評估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量變化。該量表圍繞滿意度（15 項條目）、治療影響程度（20 項條目）、糖尿病相關(guān)憂慮（7 項條目）及社會問題憂慮（4 項條目）四個維度設(shè)計，每項條目采取5 級評分法，分別計1～5 分，評分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后衰弱程度變化對比 干預(yù)后，觀察組衰弱期占比明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后衰弱程度變化對比[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后自我效能感變化對比 干預(yù)1個月及3個月后，觀察組ESE 評分、實際運動時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能感變化對比（±s）

表3 兩組干預(yù)前后自我效能感變化對比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化對比 干預(yù)后，觀察組滿意度、治療影響程度、糖尿病相關(guān)憂慮及社會問題憂慮評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化對比（分，±s）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化對比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組干預(yù)前后血糖水平變化對比 干預(yù)后，觀察組FBG、HbA1c 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后血糖水平變化對比（±s）

表5 兩組干預(yù)前后血糖水平變化對比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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3 討論

衰弱是一個動態(tài)變化過程，為多系統(tǒng)、多因素共同作用的結(jié)果。趙宏霞等[11]研究認為，隨著疾病的進展，糖尿病患者各系統(tǒng)器官機能受損，導(dǎo)致衰弱發(fā)生風(fēng)險增加。此外，糖尿病患者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)可抑制骨骼肌的生長和代謝，導(dǎo)致肌力下降，加速衰弱的發(fā)生[12]。多學(xué)科團隊指導(dǎo)下的閉環(huán)賦能干預(yù)是一種新型的團隊協(xié)作模式，本研究將醫(yī)療與高校體育資源相結(jié)合，應(yīng)用于糖尿病患者的運動干預(yù)中，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后衰弱期占比明顯低于對照組，提示多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠改善患者衰弱狀態(tài)，延緩衰弱進展。在這種多學(xué)科交叉融合干預(yù)模式下，主治醫(yī)師能發(fā)揮?？苾?yōu)勢，準(zhǔn)確評估患者衰弱狀態(tài)；體育學(xué)院老師可根據(jù)患者衰弱狀態(tài)制定科學(xué)、針對性的運動干預(yù)方案，教授患者正確運動姿勢；護理人員可監(jiān)督并指導(dǎo)患者運動訓(xùn)練，使運動干預(yù)更符合患者疾病需求，患者機體功能得到有效改善，增加其肌肉力量，延緩骨骼肌衰減，進而改善患者衰弱程度。

自我效能感是指個體對自身能否完成某項行為的推測與判斷[13]。Alexandre K 等[14]研究指出，僅有少部分糖尿病患者為了控制疾病而堅持運動鍛煉，運動訓(xùn)練狀況也并不理想。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1個月及3個月后，觀察組ESE 評分、實際運動時間均高于對照組，提示多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠提高患者自我效能感及運動依從性。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者運動鍛煉行為習(xí)慣養(yǎng)成易受到患者認知水平、運動方案及社會支持性環(huán)境限制[15]。一方面，多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠根據(jù)患者相關(guān)知識掌握程度制定針對性的健康教育方案，使患者對運動鍛煉的意義及必要性有更加深入的了解，一定程度上可避免患者出現(xiàn)運動懈怠。蔡紅俠等[16]也指出，賦能干預(yù)能夠提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握程度，使其更加積極主動參與疾病管理。另一方面，該模式下制訂的運動方案更符合患者實際需求，運動鍛煉在患者機體可承受范圍之內(nèi)，有助于增強患者完成運動目標(biāo)的自信心，再加上患者主觀能動性增強，有利于提高運動依從性。

臨床研究認為，糖尿病患者血糖水平與其衰弱程度具有一定的相關(guān)性，持續(xù)的高血糖狀態(tài)會使骨骼肌細胞能量代謝受到抑制，肌肉收縮受阻，可加重衰弱進展[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組FBG、HbA1c水平均低于對照組，提示多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠有效提高血糖控制效果。張爽等[18]研究指出，運動干預(yù)可增加肌肉力量與體積，并促進葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白在骨骼肌細胞膜表面的聚集，利于骨骼肌對葡萄糖的攝取，能夠有效降低血糖水平。多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)發(fā)揮了各學(xué)科優(yōu)勢，貫穿患者運動過程始終，為患者提供更全面、系統(tǒng)的運動干預(yù)方案，再加上賦能干預(yù)充分考慮了患者感受，予患者參與干預(yù)方案制定的權(quán)利，有利于提高其主觀能動性及運動積極性，使患者形成良好的運動習(xí)慣，進而通過運動訓(xùn)練增加胰島素受體數(shù)量以改善胰島素抵抗，提高脂聯(lián)素水平，使游離脂肪酸水平降低，進而促進胰島素對葡萄糖的攝取，改善機體糖脂代謝紊亂，提高血糖控制效果。

糖尿病合并衰弱患者主要表現(xiàn)為機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減弱，可影響患者認知功能，并導(dǎo)致傷殘、失能等不良結(jié)局發(fā)生，影響患者生活質(zhì)量[19]。觀察組生活質(zhì)量各維度評分均低于對照組，提示多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)能夠提高患者生活質(zhì)量。其原因與這種干預(yù)模式能促使運動方案實施更加積極有效相關(guān)。實際運動干預(yù)中，抗阻訓(xùn)練有利于增加機體肌耐力，使機體的平衡能力和靈活性得到有效提高，機體功能得到全面改善，一定程度上可降低因機體機能下降而導(dǎo)致的跌倒發(fā)生率，提高機體抗應(yīng)激能力，再加上血糖水平控制較好，使患者因血糖控制不佳而引起的一系列不適癥狀明顯減輕，從而有利于提高患者整體生活質(zhì)量。綜上所述，將多學(xué)科團隊指導(dǎo)下閉環(huán)賦能干預(yù)應(yīng)用于糖尿病患者的運動干預(yù)中，能夠改善患者衰弱程度，提高患者自我效能感，使其更加積極主動堅持運動鍛煉，進而提高其血糖控制效果及整體生活質(zhì)量，值得臨床推廣。