289 株醫(yī)院內(nèi)感染病原菌特點(diǎn)分析

付錦嫻 余廣超 皮賽男 陳友鵬

醫(yī)院內(nèi)感染指患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，除在住院期間發(fā)生的感染外，還包括在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染以及醫(yī)院工作人員在院內(nèi)獲得的感染，但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)感染病原菌是醫(yī)院感染管理的一項重要工作。引起醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌繁多、復(fù)雜，且會由于地域差異、醫(yī)院等級不同、時間推移等差異，耐藥情況也會發(fā)生變化。本研究對綜合性醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)感染患者的病原菌相關(guān)監(jiān)測資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，旨在了解醫(yī)院內(nèi)感染病原菌的分布、變遷及其耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物、救治醫(yī)院內(nèi)感染患者提供參考依據(jù)。

材料與方法

一、標(biāo)本來源

選取2016 年1 月至2019 年7 月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者檢出的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌為研究對象，剔除復(fù)核后不符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》者、未培養(yǎng)出陽性病原菌者、未做病原菌培養(yǎng)者、不符合醫(yī)院內(nèi)感染病原學(xué)診斷者、資料不完整者，最終納入289 株病原菌。同一患者相同部位分離出的同種臨床菌視為同一菌株，不重復(fù)計入統(tǒng)計范圍。

二、細(xì)菌的鑒定與分類

使用法國梅利埃全自動微生物鑒定及藥物敏感性（藥敏）分析系統(tǒng)進(jìn)行藥敏實驗。嚴(yán)格按照第4 版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》及儀器說明書操作，參照檢測當(dāng)年的美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。對3 種及以上抗菌藥物耐藥的細(xì)菌判定為多重耐藥菌（MDRO）。

三、數(shù)據(jù)分析

使用WHONET 5.6 軟件，統(tǒng)計病原菌菌種構(gòu)成、標(biāo)本來源與送檢科室構(gòu)成，以及病原菌對臨床主要抗菌藥物的耐藥性。藥敏折點(diǎn)及抗菌藥物選擇采用2020 年CLSI 文件標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0 分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以株（%或構(gòu)成比）表示，組間比較采用檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、醫(yī)院內(nèi)感染病原菌分析

2016 年1 月至2019 年7 月檢出醫(yī)院內(nèi)感染病原菌共289 株，其中革蘭陰性桿菌214 株，占74.05%；革蘭陽性球菌49 株，占16.96%；真菌24 株，占8.30%；革蘭陽性桿菌2 株，占0.69%；未監(jiān)測到革蘭陰性球菌。革蘭陽性球菌中，MDRO 27 株，占55.10%；革蘭陰性桿菌中，MDRO 116株，占54.21%。MDRO 在革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌中所占比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.013，P ＞ 0.05）。檢出量排前3 位的菌株分別為鮑曼不動桿菌95 株（32.87%）、肺炎克雷伯菌40株（13.84%）、銅 綠 假 單 胞 菌34 株（11.76%）。2016 年1 月至2019 年7 月，鮑曼不動桿菌分別占26.83%、37.39%、35.37%、25.53%，肺炎克雷伯 菌 分 別 占4.88%、12.17%、13.41%、25.49%，銅綠假單胞菌分別占7.32%、14.78%、13.41%、5.88%。肺炎克雷伯菌所占比例逐年升高，于2019年成為醫(yī)院內(nèi)感染的首位病原菌，其所占比例較2016 年增長超過4 倍。

在監(jiān)測的289 株菌株中，標(biāo)本來源最多的是下呼吸道分泌物，占48.79%，其構(gòu)成比在2016 至2018 年呈逐漸增多的趨勢。其次是血液及尿液標(biāo)本，分別占21.45%及14.19%，血液標(biāo)本先減后增，尿液標(biāo)本則無明顯波動，見圖1。

圖1 2016 至2019 年醫(yī)院內(nèi)感染病原菌標(biāo)本的構(gòu)成比

ICU、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科及血液內(nèi)科是醫(yī)院內(nèi)感染病原菌分布的主要科室，分別占23.53%（68/289）、22.49%（65/289）、12.80%（37/289）、9.34%（27/289），四者占比總和接近70%。

二、醫(yī)院感染主要病原菌耐藥性分析

鮑曼不動桿菌中MDRO 85 株（89.47%），對妥布霉素的耐藥率為85.06%。四環(huán)素類中，鮑曼不動桿菌對多西環(huán)素呈較高的耐藥率，達(dá)92.21%，但對米諾環(huán)素及替加環(huán)素耐藥率較低，尤其是替加環(huán)素的耐藥率僅有2.44%，與多黏菌素耐藥率相同。鮑曼不動桿菌對青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、碳青霉烯類呈高耐藥率，均在90.00%以上，部分達(dá)100.00%耐藥，僅對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉有73.63%的耐藥率。在2016 至2018 年，鮑曼不動桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率呈先降后升的趨勢，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況 ［耐藥株數(shù)/總株數(shù)（耐藥率/%）］

肺炎克雷伯菌中MDRO 20 株（50%）。肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類中的阿米卡星呈較低的耐藥率，為28.57%；對妥布霉素的耐藥率在50.00%以上；對四環(huán)素類中替加環(huán)素耐藥率較低，為5.00%。肺炎克雷伯菌在頭孢菌素中的耐藥率變化較大，耐藥率最低的為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（62.16%），最高的為頭孢吡肟（77.50%），對頭孢菌素類藥物的耐藥率大部分呈逐年升高的趨勢。對于碳青霉烯類，肺炎克雷伯菌的耐藥率約為50.00%。此外，肺炎克雷伯菌對哌拉西林他唑巴坦、復(fù)方磺胺甲惡口 唑耐藥率均約為50.00%，見表2。

表2 肺炎克雷伯菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況［耐藥株數(shù)/總株數(shù)（耐藥率/%）］

銅綠假單胞菌中MDRO 8 株（23.53%）。銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥率較低；對妥布霉素、阿米卡星的耐藥率分別為20.69%、7.14%。但對四環(huán)素中的多西環(huán)素則呈高耐藥率，達(dá)95.83%。對多黏菌素的耐藥率則為8.33%。銅綠假單胞菌對一代、二代頭孢菌素耐藥率高達(dá)100.00%，對三代及四代頭孢菌素耐藥率為16.67%～30.30%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類在前3 年保持相對穩(wěn)定的耐藥率，但在2019 年出現(xiàn)明顯的耐藥情況，見表3。

表3 銅綠假單胞菌耐藥菌株及其耐藥率變遷情況［耐藥株數(shù)/總株數(shù)（耐藥率/%）］

討 論

醫(yī)院內(nèi)感染是一個全球性的問題，在歐盟和歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)中，每年有260 萬以上的醫(yī)院內(nèi)感染新病例發(fā)生。據(jù)報道，我國醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為3.12%，其中廣東省的醫(yī)院內(nèi)感染患病率低于全國水平，總體患病率為1.41%，給患者、家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。引起醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素有年齡、慢性基礎(chǔ)病、免疫功能缺陷、侵入性操作、外科手術(shù)、放射治療及化學(xué)治療和長時間使用抗菌藥物等。相比而言，醫(yī)院內(nèi)感染病原菌的耐藥率遠(yuǎn)高于社區(qū)感染病原菌的耐藥率。

在20 世紀(jì)50 年代以前，醫(yī)院內(nèi)感染病原菌幾乎均為革蘭陽性球菌，但在70 年代后，革蘭陰性桿菌已經(jīng)大幅度超越革蘭陽性球菌，成為醫(yī)院內(nèi)感染最主要的病原菌。本研究對2016 至2019 年綜合性醫(yī)院內(nèi)感染耐藥菌的分析顯示，近4 年醫(yī)院內(nèi)感染病原菌主要是革蘭陰性桿菌（74.05%），其比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過革蘭陽性球菌（16.96%）及真菌（8.30%）。2017 年CHINET 中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌占70.8%，革蘭陽性球菌占29.2%。其比例與本研究數(shù)據(jù)基本一致。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌是本研究中的主要病原菌，國內(nèi)外多項研究也表明這三者在病原菌分布中占明顯比重，尤其是在醫(yī)院內(nèi)感染患者的病原菌中，且耐藥性逐年增加。值得關(guān)注的是，該綜合性醫(yī)院監(jiān)測到的肺炎克雷伯菌有逐年上升的趨勢，在2019 年的數(shù)據(jù)尚未足1 年的情況下，肺炎克雷伯菌從2016 年的4.88%升至2019 年的25.49%，漲幅超過4 倍。黃婭鈴等的薈萃分析指出，近年來克雷伯菌的檢出率明顯增多并成為最常見的病原菌之一。本研究在病原菌的標(biāo)本來源調(diào)查中，下呼吸道分泌物、血液、尿液標(biāo)本是前3 位主要標(biāo)本來源，本研究以下呼吸道感染居多，其次是敗血癥與泌尿系統(tǒng)感染，這與標(biāo)本來源科室分布吻合，也與國內(nèi)其他相關(guān)研究相一致。

本研究結(jié)果表明，鮑曼不動桿菌耐藥情況較為嚴(yán)重，多重耐藥率達(dá)89.47%。其對大多數(shù)常用抗菌藥物甚至碳青霉烯類的耐藥率均超過85.00%。吳李培等研究也表明，鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均高于80%，而分布在ICU中的鮑曼不動桿菌對絕大多數(shù)的抗菌藥物的耐藥率更是在90%以上，即使是一度被認(rèn)為是革蘭陰性菌最后一道防線的碳青霉烯類，近年來的耐藥率也是明顯升高。魏緒霞等研究進(jìn)一步表明，在ICU 發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的患者中分離出的鮑曼不動桿菌呈現(xiàn)多耐藥甚至泛耐藥的現(xiàn)象，尤其對頭孢曲松鈉的耐藥率可達(dá)100%。

本研究中肺炎克雷伯菌多重耐藥率達(dá)50%，對碳青霉烯類藥物高于CHINET 中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)，考慮與以下因素有關(guān)：一是研究數(shù)據(jù)來源于單一中心內(nèi)感染患者。二是2019年的耐藥率明顯高于其他年份，導(dǎo)致總體耐藥率的上升。

本研究中的銅綠假單胞菌在2016 至2018 年的3 年間對碳青霉烯類的耐藥率稍高于CHINET 耐藥監(jiān)測網(wǎng)公布的數(shù)據(jù)，與其他文獻(xiàn)中報道相似或不同，可能存在地區(qū)差異。另外，2019 年銅綠假單胞菌耐藥率明顯升高，是否與細(xì)菌發(fā)生耐藥突變、或與年數(shù)據(jù)不足1 年相關(guān)，仍需進(jìn)一步探究。

本研究還存在一定的局限性，因為2019 年的納入數(shù)據(jù)不滿1 年造成數(shù)據(jù)不完整，可能存在結(jié)果偏倚，因此在比較病原菌來源趨勢及耐藥率方面，側(cè)重于2016 至2018 年的結(jié)果分析。2019 年肺炎克雷伯菌檢出數(shù)上升，僅半年的數(shù)據(jù)已超過2016 年數(shù)據(jù)的4 倍，應(yīng)引起臨床上的重視。

綜上所述，醫(yī)院內(nèi)感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其中鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌耐藥情況較為嚴(yán)重，其耐藥性分析結(jié)果可為臨床用藥提供借鑒，引起臨床對醫(yī)院感染防控的重視。