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    同時性多原發(fā)早期胃癌合并深在性囊性胃炎一例

    2022-08-24 12:35:42毛相熒芮曉薇何慧施易輝戴金鋒蔡利軍
    新醫(yī)學(xué) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:胃體賁門腺癌

    毛相熒 芮曉薇 何慧 施易輝 戴金鋒 蔡利軍

    胃癌是全球第五大常見癌癥,也是第三大常見的癌癥死亡原因。Correa 級聯(lián)學(xué)說是目前被廣泛接受的腸型胃癌發(fā)生模式,該學(xué)說認(rèn)為腸型胃癌是從正常黏膜、慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎、腸上皮化生、異性增生、癌變等發(fā)展而來。維也納分類推薦胃鏡病理活組織檢查(活檢)提示低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)的患者可給予內(nèi)鏡下切除或者隨訪,隨訪的理由是LGIN 臨床進(jìn)展緩慢。有文獻(xiàn)報道胃LGIN 者胃癌年發(fā)生率為0.6%,而且目前國內(nèi)外僅將界限清晰的LGIN 列入推薦治療行列。筆者報道1 例同時性多原發(fā)早期胃癌(SMPEGC)患者,其中1 處病灶多次病理活檢均為LGIN,2 處病灶分次行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)治療,2 次治療間隔3 個月,術(shù)后病理提示2 處病灶均為腺癌且浸潤深度均為黏膜下層(SM1),第2 處病灶合并深在性囊性胃炎(GCP)。

    病例資料

    一、主訴及病史

    患者男,68 歲。因“反復(fù)上腹部不適3 個月余,加重1 周”于2020 年8 月17 日入院。3 個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部不適,伴有惡心、噯氣,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,于2020 年5 月18 日行胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎,胃體中部后壁黏膜腫脹,病理提示“胃體”黏膜慢性活動性炎伴中-重度腸化及LGIN?;颊呶从柚匾暎淳驮\治療。其后癥狀反復(fù)。1 周前患者再次出現(xiàn)上腹部不適,伴有持續(xù)性腹痛腹脹、惡心噯氣,為求進(jìn)一步診治,由門診收住入院。

    二、入院后輔助檢查

    入院后于2020 年8 月24 日查肺CT 示右肺下葉炎癥,右側(cè)胸腔內(nèi)少許積液。2020 年8 月26 日查腹部增強(qiáng)CT 示肝內(nèi)膽管少量積氣,膽囊缺失。2020 年8 月28 日行精查胃鏡檢查,鏡下見胃體小彎側(cè)胃角至近賁門黏膜粗糙,局限黏膜隆起,中央稍凹陷,接觸易出血,窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡(NBI+ME)觀察腺管和微腺管不規(guī)則,考慮為胃體癌。病理檢查示“胃體”黏膜中度慢性活動性炎伴中度腸化;“胃體近賁門”黏膜腺上皮高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN);幽門螺桿菌(Hp)(+)。

    三、診療經(jīng)過及預(yù)后

    因患者第1 次胃鏡病理結(jié)果與胃鏡下診斷不完全一致,為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)及病灶范圍,再次行精查胃鏡檢查,鏡下見胃體小彎側(cè)后壁(胃體病灶)黏膜粗糙,局限黏膜不規(guī)則隆起,NBI+ME 觀察腺管和微腺管不規(guī)則,邊界欠清,予病灶中央及四象限活檢,賁門下方見片狀黏膜粗糙,中央凹陷(圖1A~C、E~G)。精查胃鏡定點(diǎn)活檢病理結(jié)果提示“賁門下方中央”黏膜內(nèi)少量腺癌;“胃體病灶中央、口側(cè)及肛側(cè)” LGIN(圖1D、H);Hp (-)。

    圖1 一例SMPEGC 合并GCP 患者精查胃鏡檢查及病理圖

    住院期間完善胸腹部CT 排除轉(zhuǎn)移可能,因病理活檢提示胃體病灶腫瘤依據(jù)暫不充分,且與賁門下方病灶不連續(xù),再者賁門下方病灶浸潤深度為黏膜下層(SM2)可能,行ESD 不一定能治愈性切除,若術(shù)中或術(shù)后提示病變進(jìn)展,則需行外科手術(shù)治療,故先行賁門下方病灶ESD。術(shù)中胃體近賁門處見片狀黏膜粗糙,中央稍凹陷,NBI+ME觀察腺管和微腺管不規(guī)則,邊界欠清,病變大小約6.4 cm×6.0 cm(圖2A、B)。ESD 術(shù)后病理示“胃體近賁門ESD 標(biāo)本”腺癌(圖2C)。肉眼類型:0-Ⅱb+Ⅱc;病變范圍:1.6 cm×1.1 cm;組織學(xué)類型:腺癌(tub1 > pap > tub2);浸潤深度:黏膜下層(SM1);潰瘍瘢痕(-);脈管侵犯(-);切緣:水平切緣(-)、垂直切緣(-)。周圍黏膜示輕度慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化伴淋巴濾泡增生。免疫組織化學(xué)(組化)染色結(jié)果示癌組織Desmin(平滑肌+)、SMA(平滑肌+)、CD31(內(nèi)皮細(xì)胞+)、D2-40(淋巴管+)、Ki-67(50%+)、p53(90%+)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、HER-2(-)、MUC-2(+)、MUC5AC(-)、MUC-6 (部分+)。彈力纖維特殊染色示脈管壁完整。患者賁門下方病灶治愈性切除,而胃體病灶為LGIN,且內(nèi)鏡下有明顯的病灶及清晰的邊界,有ESD 指征,故囑患者3 個月后回院治療?;颊叩? 次ESD 中見胃體小彎側(cè)黏膜粗糙,局限黏膜隆起,中央稍凹陷,NBI+ME 觀察腺管不規(guī)則,局部血管延長、扭曲(圖3A、B)。病變大小約5.0 cm×5.5 cm。術(shù)后病理示“胃體小彎ESD 標(biāo)本”腺癌(圖3C);合并GCP 伴部分上皮HGIN。肉眼類型:Ⅱc+Ⅱa;病變范圍:3.0 cm×2.2 cm;組織學(xué)類型:tub1 >pap > tub2;浸潤深度:黏膜下層(SM1);潰瘍瘢痕:(-);脈管侵犯:(-);切緣情況:側(cè)切緣(-);基底切緣(-)。周圍黏膜示重度慢性萎縮性胃炎伴重度腸化及GCP。Hp(-)。免疫組化染色結(jié)果示p53(50%+)、Ki-67(40%+)、Desmin(肌+);p53(60%+)、Ki-67(60%+)、Desmin(肌+);p53(50%+)、Ki-67(40%+)、Desmin(肌+);p53(80%+)、Ki-67(50%+)、MUC5AC(+)、MUC-6(+)、Desmin(肌+)、CD34(血管+)、D2-40(淋巴管+)。最后診斷:SMPEGC。預(yù)后情況:患者ESD 術(shù)后3個月、術(shù)后1 年分別于我院復(fù)查胃鏡及胸腹部CT未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。

    圖2 一例SMPEGC 合并GCP 患者第1 次胃體近賁門ESD 治療及病理圖

    圖3 一例SMPEGC 合并GCP 患者第2 次胃體小彎ESD 治療及病理圖

    討 論

    胃黏膜LGIN 屬于癌前病變,與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。LGIN 的病例有23%在10~48 個月內(nèi)進(jìn)展為惡性,另有報道稱LGIN 患者的胃腺癌年發(fā)生率為0.62%。雖然我國專家共識僅僅認(rèn)為內(nèi)鏡下有清晰邊界的LGIN,可考慮使用內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。但是普通內(nèi)鏡病理活檢與術(shù)后病理的差異性不容忽視,活檢診斷發(fā)現(xiàn)LGIN,不能保證整個病變中沒有早期胃癌(包括HGIN)部分的存在。本例患者3 個月前外院胃鏡病理提示LGIN,我院對其行兩次精查內(nèi)鏡,發(fā)現(xiàn)賁門下方病灶為腺癌。由此筆者認(rèn)為:①內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)LGIN 必須予以重視,LGIN 的癌變風(fēng)險受到多種因素的影響,如活檢鉗活檢的位置、數(shù)量、內(nèi)鏡醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確性等;②MBI+ME 并且活檢多個部位能夠提高診斷的準(zhǔn)確性,降低術(shù)后病理與內(nèi)鏡下病理活檢不符情況的發(fā)生,提高ESD 術(shù)治愈性切除癌變病灶的比例。

    多原發(fā)性胃癌一般根據(jù)Moertel 的標(biāo)準(zhǔn)來定義,其指出:①胃腔內(nèi)有2 個或以上腫瘤,每個腫瘤都必須是經(jīng)病理證實(shí)的惡性腫瘤;②腫瘤之間必須以顯微鏡下正常的胃壁間隔隔開;③每個腫瘤有各自獨(dú)特的病理學(xué)形態(tài),并非由另一腫瘤延伸或轉(zhuǎn)移而來。SMPEGC 是指胃內(nèi)同時或在6 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)的2 個以上的原發(fā)癌灶,約占多發(fā)性胃癌的13%。本例患者胃內(nèi)先后發(fā)現(xiàn)2 處早癌病灶,是臨床上比較少見的SMPEGC,發(fā)病率約占早期胃癌發(fā)病率的4%~15%。

    由于對SMPEGC 的認(rèn)識程度不夠、檢查技術(shù)和手段的限制以及病理檢查欠規(guī)范等原因,SMPEGC 常被漏診。Kim 等(2013 年)認(rèn)為胃上三分之一和中三分之一的后壁是內(nèi)窺鏡檢查的重要盲點(diǎn),對于多原發(fā)胃癌以不足3 cm 的病灶為主,臨床上不能滿足一處病灶的診斷,除發(fā)現(xiàn)主要病灶外,其余胃黏膜有色澤的改變以及出現(xiàn)粗糙、小糜爛、小凹陷、邊緣不整齊的小潰瘍等改變時,應(yīng)及時予活檢。目前SMPEGC 的治療已經(jīng)由外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡治療為主,不止一項(xiàng)研究表明,多發(fā)組同期ESD 治療的整塊切除率達(dá)96.8%、治愈性切除率達(dá)85.5%,與單發(fā)組相比無明顯差異,但因同時切除多發(fā)病灶,并發(fā)癥發(fā)生率隨操作時間的延長而增高。同期ESD 是SMPEGC 的有效治療方式,但對于個別病灶較大、較多,操作難度高的病例,可酌情選擇分期切除。

    本例患者ESD 術(shù)后標(biāo)本病理為腺癌合并GCP,GCP 是一種臨床少見的胃部疾病,普通內(nèi)鏡下對GCP 的診斷率較低,因?yàn)榛顧z標(biāo)本通常局限于黏膜,很少能提供黏膜下層的信息,GCP 一般在內(nèi)鏡下顯示為有蒂息肉或圓頂狀息肉,超聲內(nèi)鏡(EUS)可以有助于GCP 的診斷。Xu 等(2015年)認(rèn)為GCP 有3 種主要表現(xiàn)類型:①無回聲(35.3%);②黏膜增厚的不均勻回聲(50.0%);③低回聲伴小泡(14.7%)。超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺能有助于與胃癌相鑒別,但是GCP 的診斷仍需病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

    雖然GCP 被認(rèn)為是一種良性病變,但是越來越多的研究表明GCP 與胃癌存在聯(lián)系。Roepke 等(2010 年)實(shí)現(xiàn)了一項(xiàng)突破,發(fā)現(xiàn)研究組中的11只KCNE2 基因敲除小鼠都表現(xiàn)出包含GCP 的嚴(yán)重胃癌前表型,而對照組中的5 只小鼠都沒有出現(xiàn)GCP。提示KCNE2 基因突變與GCP 和胃腫瘤的發(fā)生發(fā)展有一定關(guān)系。Kim 等(2012 年)報道了一例與胃癌淋巴間質(zhì)相關(guān)的GCP 病例,并且觀察到EB 病毒原位雜交在異性增生區(qū)域和癌區(qū)均呈陽性反應(yīng),提示GCP 是一種癌前病變。最近,Wahi 等(2020 年)報道了一例在GCP 背景下發(fā)現(xiàn)胃腺癌的無腹部手術(shù)史的病例。然而目前仍缺乏大樣本、多中心的臨床及實(shí)驗(yàn)研究以闡述其良惡性及發(fā)病機(jī)制,因此對于GCP 是否為癌前病變及其與惡性病變的關(guān)系尚不明確。由于GCP 的診斷相對困難又有合并癌癥的報道,ESD 切除是治療GCP 的有效手段,其病理標(biāo)本對GCP 的診斷提供有力依據(jù),也可避免許多不必要的外科手術(shù)。

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