微孔多聚糖止血材料在消化性潰瘍出血內(nèi)鏡治療中的療效及安全性觀察

文清德 鄧秀梅 曾訊 楊群 李葉青 崔毅

消化性潰瘍出血（PUB） 是消化系統(tǒng)常見疾病，為我國急性非靜脈曲張性上消化道出血最常見病因之一（56.6%），輕癥患者可能會出現(xiàn)乏力、疲憊等癥狀，而病情較為危重的患者則可能出現(xiàn)心悸、休克，甚至死亡，給我國的經(jīng)濟發(fā)展和相關(guān)人群的生活質(zhì)量造成了較大的不良影響。內(nèi)鏡下止血治療創(chuàng)傷小、起效迅速，目前已被普遍推薦為PUB 的一線治療方法。內(nèi)鏡下針對PUB的止血技術(shù)包括機械止血、電凝止血和局部注射藥物止血3 種。臨床常見部分PUB 患者常規(guī)內(nèi)鏡下止血困難，即使止血后仍會出現(xiàn)遲發(fā)性出血。有文獻報道，聯(lián)合應用復合微孔多聚糖止血粉止血方法在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）中具有效果顯著、安全等優(yōu)勢，但由于復合微孔多聚糖止血粉的使用需與滅菌注射用水配成液體糊狀，以致于降低止血粉的吸水能力，因此存在不能更充分地接觸出血部位而導致止血能力降低的風險。并且國內(nèi)尚未見將這項技術(shù)應用于PUB 內(nèi)鏡治療的權(quán)威報道，針對這種情況，我院引進了一種微孔多聚糖止血材料，聯(lián)合應用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療，該止血材料通過自身配備的電動正壓氣泵，將微孔多聚糖止血粉持續(xù)、均勻地噴灑于出血創(chuàng)面，療效確切，操作簡單，未出現(xiàn)遲發(fā)性出血等并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集中山大學附屬第一醫(yī)院2021 年4 月至2022 年4 月 收 治 的PUB 患 者50 例。納 入 標 準：①消化性潰瘍診斷符合文獻［10］《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（2016 年，西安）》；②出血分型符合Forrest 分級為Ⅰa 級（噴射狀出血）、Ⅰb 級（活動性滲血）、Ⅱa 級（血管裸露）、Ⅱb 級（附著血凝塊）者。排除標準：①合并有嚴重的呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)功能不全或危急重癥；②合并有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常；③合并有精神障礙者。

50 例PUB 患者中，采用常規(guī)止血方法（機械止血、電凝止血）治療的患者25 例（對照組），在常規(guī)止血方法基礎(chǔ)上聯(lián)合微孔多聚糖止血材料止血治療的患者25 例（觀察組）。所有受試者均知情同意。

二、研究方法

1.術(shù)前準備

所有患者術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血試驗、心電圖等檢查；術(shù)前常規(guī)予PPI 靜脈治療；按照胃鏡術(shù)前準備要求禁食、禁水，檢查前口服咽部局麻藥和去泡劑；準備附送水內(nèi)鏡和相關(guān)止血器械設(shè)備。

2.術(shù)中止血

予患者心電、血氧飽和度監(jiān)護，必要時予吸氧。由內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士進行相關(guān)止血操作：進境發(fā)現(xiàn)病灶，充分沖洗并吸盡腔內(nèi)液體，暴露病灶，評估病灶出血情況。其中對照組選擇金屬夾夾閉、電凝等方式進行常規(guī)內(nèi)鏡下止血治療，觀察5 min，評估5 min 止血效果。觀察組則在與對照組相同止血方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合微孔多聚糖止血材料止血治療。微孔多聚糖止血材料由北京愛特康醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，結(jié)構(gòu)組成包括止血粉（ZXF-0.5）、塑料噴瓶（給藥小壺）、噴射裝置、正壓導管和正壓氣泵。取出微孔多聚糖止血材料后，連接相關(guān)管路，開啟正壓氣泵，內(nèi)鏡直視下對準出血病灶，旋轉(zhuǎn)給藥小壺出口向下并輕彈藥壺給藥，即可使止血粉通過氣源加壓后均勻、持續(xù)地噴灑至創(chuàng)面，觀察5 min 止血效果，達到預期效果后立即從內(nèi)窺鏡中移出導管（圖1）。

圖1 一例內(nèi)鏡下聯(lián)合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 的效果圖

3.術(shù)后處理

術(shù)后按照文獻［10］《消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（2016 年，西安）》進行診療干預，包括繼續(xù)PPI 靜脈治療、禁食、復查血常規(guī)、觀察遲發(fā)性出血情況等，必要時需再次行內(nèi)鏡下止血治療。

三、觀察指標

收集并比較2 組患者止血操作后的5 min 止血成功率、遲發(fā)性出血發(fā)生率和止血治療成功率。術(shù)中對患者進行止血后觀察5 min 未出血，且在退出內(nèi)鏡前未出現(xiàn)出血現(xiàn)象為5 min 止血成功。內(nèi)鏡下止血治療結(jié)束離開內(nèi)鏡中心后，發(fā)現(xiàn)出血需再次對原止血潰瘍病灶進行內(nèi)鏡下止血的情況判定為遲發(fā)性出血。5 min 止血成功且住院期間未發(fā)生遲發(fā)性出血即為止血治療成功。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、觀察組與對照組患者的一般資料、潰瘍部位及出血分級比較

2 組患者的性別、年齡、BMI、潰瘍部位及出血分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞ 0.05），具有可比性，見表1、2。

表1 觀察組和對照組患者的一般資料比較（±s）

二、觀察組和對照組患者的止血效果比較

2 組患者的5 min 止血成功率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；觀察組無1 例發(fā)生遲發(fā)性出血，對照組有1 例術(shù)中5 min 止血未成功，6 例發(fā)生遲發(fā)性出血（均為Forrest Ⅰb 級出血患者），均需要再次內(nèi)鏡下進行止血治療，再次內(nèi)鏡治療平均時間為3 d，遲發(fā)性出血發(fā)生率為24%，觀察組遲發(fā)性出血發(fā)生率低于對照組（P ＜ 0.05）。觀察組止血治療成功率為100%，對照組為72%，觀察組止血治療成功率明顯高于對照組（P ＜ 0.05），見表3。

表2 觀察組和對照組患者的潰瘍部位及出血分級比較［例（%）］

表3 觀察組與對照組患者止血效果比較［例（%）］

討 論

懷疑PUB 時，應盡可能在24 h 內(nèi)做急診胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后行內(nèi)鏡下止血，起效迅速、療效確切。國內(nèi)外指南均推薦對Forrest 分級為Ⅰa至Ⅱb 級的出血病變進行內(nèi)鏡下止血治療。常用治療PUB 的內(nèi)鏡下措施包括機械止血、電凝止血和局部藥物止血3 種。機械止血主要采用各種止血夾夾閉出血灶止血，較適用于活動性出血。電凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法。局部藥物止血包括注射止血和藥物噴灑，注射止血可選用1∶10 000 腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等，具有簡便易行的優(yōu)點；而藥物噴灑則可選擇止血粉、冰鹽水、1∶10 000去甲腎上腺素鹽水等藥物。但各種鏡下止血方法均有一定的局限性，比如鈦夾脫落可能會引發(fā)再出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合止血方法逐漸受到重視。

近年來，有研究者報道了微孔多聚糖止血粉應用于軟組織創(chuàng)傷性或心胸外科手術(shù)出血時，具有快速、有效且持久的止血效果。前 述 有 研究者將該技術(shù)引進內(nèi)鏡治療領(lǐng)域，應用于ESD 和EMR 的止血治療中，具有效果顯著、安全、縮短手術(shù)時間及降低術(shù)后再出血發(fā)生率等優(yōu)勢。具體操作方法為在使用常規(guī)方法止血治療的基礎(chǔ)上，將復合微孔多聚糖止血粉與滅菌注射用水混合溶解后，通過注射針經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道噴灑覆蓋于創(chuàng)面，觀察5 min，評估5 min 止血效果。本研究將該技術(shù)應用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療時，使用的是新型微孔多聚糖止血材料，該材料結(jié)構(gòu)組成包括微孔多聚糖止血粉、給藥小壺、噴射裝置、正壓導管和正壓氣泵。其中微孔多聚糖止血粉是一種滅菌消毒的精細、干燥、白色粉末，是馬鈴薯淀粉經(jīng)過環(huán)氧氯丙烷交聯(lián)工藝技術(shù)而形成的微孔多聚糖單一成分，吸水率100%，具有控制毛細血管、靜脈和小動脈出血的作用，其作用機制是在使血液快速脫水的基礎(chǔ)上，形成網(wǎng)狀分子篩將血液中的細胞成分聚集，從而起到快速止血的作用。隨后快速激活正常血小板和纖維蛋白功能的同時激活內(nèi)源性凝血因子，達到止血的效果。將該止血材料應用于PUB 的內(nèi)鏡下止血治療時，通過電動正壓氣泵，將塑料噴瓶止血小壺中的微孔多聚糖止血粉持續(xù)地輸送至內(nèi)鏡下，均勻地噴灑于出血創(chuàng)面，與出血創(chuàng)面充分覆蓋接觸止血。在使用該止血材料的過程中，需要注意兩點，第一點是在噴灑前，要確保裝有微孔多聚糖止血粉的給藥小壺始終處于開口向上（0 點鐘）方向，第二點是要避免噴射管前端直接接觸到出血創(chuàng)面或液體而導致堵塞，因此操作護士精準且嫻熟的配合是止血成功的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下常規(guī)方法聯(lián)合使用微孔多聚糖止血材料治療PUB 患者Forrest Ⅰ級16例、Forrest Ⅱ級9 例，止血成功率100%，無1 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，提示微孔多聚糖止血材料的輔助止血治療效果確切、止血迅速、安全且簡便易行，證實了在PUB 內(nèi)鏡止血治療中，該新型止血材料可以作為一種輔助性止血材料使用，尤其是遇到出血位置刁鉆導致內(nèi)鏡及附件難以到達，或潰瘍周圍組織纖維化、瘢痕形成致鈦夾夾閉困難，或血管殘端深陷于潰瘍凹陷處致藥物注射、鈦夾及熱探頭難以有效處理到出血血管等困難止血案例時，微孔多聚糖止血材料能夠發(fā)揮其獨特的輔助治療優(yōu)勢，從而為PUB 的內(nèi)鏡止血和預防再出血提供了一種新的治療方法，值得在臨床上推廣。