不同分娩方式對產(chǎn)后早期腹直肌分離的影響

李玲 李萍 崔金暉 范建輝

腹直肌分離（DRA）是指腹部兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣的距離超出正常的寬度，目前暫沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)既往的研究，大部分學(xué)者將腹直肌間距＞2 cm 視作DRA。嚴(yán)重的DRA 可引起患者的骨盆不穩(wěn)定、下背部疼痛、內(nèi)臟器官脫垂等甚至需要手術(shù)治療，故DRA 的相關(guān)研究越來越受重視。DRA 從妊娠中期開始發(fā)生，在妊娠晚期達(dá)高峰并持續(xù)至產(chǎn)后。研究者發(fā)現(xiàn)，DRA 的發(fā)生與糖尿病、高齡、高BMI、多次分娩、剖宮產(chǎn)等因素密切相關(guān)。有關(guān)不同分娩方式對產(chǎn)后早期DRA 的影響，尤其是第2 次剖宮產(chǎn)所帶來的影響尚未有定論。本研究對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦在不同分娩方式下的DRA 發(fā)生率和腹直肌間距進(jìn)行比較，探討不同的分娩方式對產(chǎn)后DRA 的影響，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2019 年6 月至2020 年8 月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院產(chǎn)檢并分娩的單胎產(chǎn)婦臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45 歲，單胎妊娠，足月分娩，于產(chǎn)后6～8 周進(jìn)行超聲腹直肌間距測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖，孕前糖尿病，巨大兒，孕期羊水過多或過少，有除剖宮產(chǎn)以外的其他腹部手術(shù)史，長期慢性咳嗽史。共納入產(chǎn)婦1354 例。初產(chǎn)婦775 例，其中順產(chǎn)組（A1 組）546 例、剖宮產(chǎn)組（B1 組）229 例；第2 次分娩產(chǎn)婦579 例，其中第2 次順產(chǎn)組（A2 組）357 例、第2 次剖宮產(chǎn)組（B2 組）222 例。本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)時均為鈍性分離腹直肌，關(guān)腹時常規(guī)縫合腹直肌層。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（批件號：中大附三醫(yī)倫［2021］02-224-01），所有患者均已經(jīng)簽署知情同意書。

二、方 法

產(chǎn)婦于產(chǎn)后6～8 周在靜息狀態(tài)下（平臥位，膝蓋90 °彎曲，雙手放置在身體的兩側(cè)）使用高頻超聲探頭橫切面測量腹部正中3 個位點（臍上3 cm、臍部、臍下3 cm）的腹直肌間距，并如實記錄。

收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、身高、孕前體質(zhì)量、產(chǎn)前體質(zhì)量、孕期增加的體質(zhì)量、產(chǎn)次、分娩方式和分娩孕周，計算BMI，比較不同分娩方式下不同位點腹直肌間距的差異和DRA 的發(fā)生率。本研究將臍上3 cm、臍部、臍下3 cm 任一部位腹直肌間距＞2 cm 定義為DRA。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)。計量資料為非正態(tài)分布，以M（P，P）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；定性資料描述采用例（%）表示，組間比較采用檢驗。P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的一般資料比較

初產(chǎn)婦中，A1 組和B1 組的年齡、身高、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、孕期增加的體質(zhì)量及分娩孕周比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞ 0.05）。第2 次分娩產(chǎn)婦中，B2 組的妊娠年齡大于A2 組，其分娩孕周小于A2 組（P 均＜ 0.05）；而2 組產(chǎn)婦的身高、孕前BMI、產(chǎn)前BMI、孕期增加的體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞ 0.05），見表1。

表1 順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的一般資料比較［M（P25，P75）］

二、分娩方式對DRA 的影響

初產(chǎn)婦中B1 組DRA 發(fā)生率高于A1 組，第2次分娩產(chǎn)婦中B2 組DRA 發(fā)生率高于A2 組（P 均 ＜0.05）。所有產(chǎn)婦中，臍部腹直肌間距的平均距離最寬，其次為臍上3 cm 和臍下3 cm。初產(chǎn)婦及第2 次分娩產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)組3 個位點的腹直肌間距均大于順產(chǎn)組（P 均＜ 0.001），見表2。B2組3 個位點的腹直肌間距均大于B1 組（Z 值分別 為-6.047、-4.787、-5.140，P ＜ 0.001），但 是DRA 的發(fā)生率并未增加（= 2.180，P = 0.140）。

表2 順產(chǎn)組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的DRA 比較［M（P25，P75）］

討 論

腹直肌是腹部的核心集群，在維持呼吸、姿勢、軀干運動、骨盆穩(wěn)定性、支持內(nèi)臟器官等方面發(fā)揮重要作用，腹直肌的分離和薄弱可能引起下背部疼痛、大小便失禁、盆底功能障礙，甚至膀胱、子宮脫垂，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的體型和生活質(zhì)量。嚴(yán)重的DRA 患者甚至需要通過手術(shù)重建腹白線來緩解癥狀。DRA 在成年女性中發(fā)生率約為28.4%。妊娠期婦女因為激素的分泌，腹白線的張力隨著激素的增加而出現(xiàn)彈性結(jié)締組織改變，同時隨胎兒的增大、孕婦體質(zhì)量的增加以及腹腔臟器的移位等而發(fā)生變化，這些壓力通過改變腹直肌和筋膜的空間排列，降低肌肉的張力來維持腹部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。既往文獻(xiàn)報道，妊娠期DRA的發(fā)生率在妊娠21 周、妊娠晚期、產(chǎn)后6～8 周、產(chǎn)后6 個月、產(chǎn)后12 個月分別為33.1%、100.0%、52.4%、39.3%、32.6%。上述研究提示妊娠及分娩是育齡期女性發(fā)生DRA 的重要影響因素。

本研究是一項大樣本的回顧性病例研究，主要分析順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)對產(chǎn)后6～8 周DRA 的影響。腹直肌間距的測量有多種方法，如手指測量法、卷尺測量法、超聲測量法、CT 測量法等，比較常用的是前3 種，超聲測量法被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的方法。本研究使用高頻超聲探頭測量，具有經(jīng)濟(jì)、直觀、準(zhǔn)確等優(yōu)點。DRA 的測量狀態(tài)一般分為靜息狀態(tài)和抬頭卷腹?fàn)顟B(tài)，考慮患者抬頭卷腹動作時配合程度不一致，本文舍棄了抬頭卷腹?fàn)顟B(tài)的數(shù)據(jù)，僅采用靜息狀態(tài)下的腹直肌間距?？v觀既往研究，DRA 的測量位點各不相同，有臍上5 cm、臍上4.5 cm、臍上3 cm、臍上2 cm、臍部、臍下2 cm、臍下3 cm、臍下4.5 cm 和臍下5 cm，甚至劍突下等不同位點。本研究采用臍上3 cm、臍部及臍下3 cm 共3 個位點進(jìn)行測量。關(guān)于DRA 的診斷，目前國際上暫沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于孕婦和產(chǎn)婦產(chǎn)后，大部分文獻(xiàn)還是采用測量部位任意一項＞ 2 cm 作為診斷DRA 的參考標(biāo)準(zhǔn)。本文采用臍上3 cm、臍部和臍下3 cm 任一部位腹直肌間距＞ 2 cm 作為DRA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對于非妊娠女性，DRA 主要發(fā)生在臍上3 cm，其次為臍下2 cm。本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6～8 周DRA的發(fā)生以臍部為主，其次為臍上3 cm 和臍下3 cm，且和分娩方式無關(guān)，與既往的文獻(xiàn)報道一致。妊娠對腹直肌分離的影響以臍部分離為主，可能和妊娠晚期子宮增大對腹直肌的張力、順產(chǎn)中第二產(chǎn)程用力受力點于臍部有關(guān)。既往研究顯示，剖宮產(chǎn)是DRA 的高危因素，但并沒有對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)之間不同位點進(jìn)行詳細(xì)的比較。本研究顯示，無論是在初產(chǎn)婦中還是在第2 次分娩產(chǎn)婦中，剖宮產(chǎn)組DRA 的發(fā)生率均大于順產(chǎn)組，且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，DRA 的發(fā)生率也有增加趨勢。盡管在一般資料比較中，B2 組產(chǎn)婦的年齡大于B1 組，但Rath 等（1996 年）進(jìn)行的解剖學(xué)研究顯示對于非妊娠女性而言，DRA 年齡參考值的截斷值為45歲。因此，年齡的因素對產(chǎn)婦DRA 的影響需要更大樣本的進(jìn)一步研究。本研究術(shù)中均常規(guī)縫合腹直肌，但第2 次剖宮產(chǎn)DRA 發(fā)生率高達(dá)95.5%，高于既往文獻(xiàn)的報道，這可能與多次腹部手術(shù)腹直肌損傷粘連有關(guān)，還可能與種族差異、測量方法、測量部位及DRA 參考標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。剖宮產(chǎn)組除DRA 的發(fā)生率增加外，其腹部3 個位點的腹直肌間距數(shù)值也有所增加，尤其是B2 組臍部腹直肌間距為36.0（27.4， 45.0）mm，與A2 組的臍部腹直肌間距30.0（23.0， 39.0）mm 相比，均值相差6 mm。單獨對剖宮產(chǎn)次數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者B2組較B1 組無論是在臍上3 cm、臍部，還是臍下3 cm，腹直肌間距也明顯增加，且臍部表現(xiàn)最為突出，最寬的間距高達(dá)89 mm，這說明第2 次剖宮產(chǎn)對腹白線的結(jié)構(gòu)破壞更為明顯，可能和第一次手術(shù)后腹直肌鞘被破壞，與周圍腹膜、筋膜組織粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，產(chǎn)后DRA 恢復(fù)的效果欠佳，同時二次剖宮產(chǎn)難度增加，再次手術(shù)分離腹直肌時對纖維結(jié)締組織的損傷更為嚴(yán)重等有關(guān)。本院剖宮產(chǎn)術(shù)均采取恥骨聯(lián)合上2 橫指的橫切口，對于第2 次剖宮產(chǎn)手術(shù)考慮膀胱粘連上移可能，分離腹直肌鞘時位置較高且靠近臍部，可能也是導(dǎo)致臍部嚴(yán)重分離的原因之一。本研究雖對初產(chǎn)婦、第2 次分娩產(chǎn)婦在不同分娩方式及不同位點的腹直肌間距進(jìn)行詳細(xì)比較，但僅為一項橫斷面的研究，缺乏縱向比較。對于剖宮產(chǎn)分娩遠(yuǎn)期隨訪DRA 的情況以及再次分娩前后之間的比較有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)分娩明顯增加產(chǎn)后早期腹直肌間距，增加DRA 的發(fā)生率，建議通過減少無指征剖宮產(chǎn)的應(yīng)用來降低DRA 的發(fā)生率。對于多次剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)盡早完善腹直肌間距的超聲測量，及時診斷和干預(yù)DRA，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。