王宗梅
(重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院,重慶 405200)
當(dāng)前醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的現(xiàn)狀是公立醫(yī)院收不抵支的現(xiàn)象普遍,面臨著巨大的運(yùn)營(yíng)管理壓力,醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)加速轉(zhuǎn)型,提升財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)創(chuàng)新能力及如何通過醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理,做到巧預(yù)算,精管理,有預(yù)算才開支,遇到重大事項(xiàng)可申請(qǐng)調(diào)整預(yù)算。隨著政府會(huì)計(jì)制度改革后,公立醫(yī)院執(zhí)行新政府會(huì)計(jì)制度,體現(xiàn)了雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告核算模式,改進(jìn)了預(yù)算會(huì)計(jì)功能,從制度層面增強(qiáng)可操作性。
全面預(yù)算管理的目標(biāo)是“規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行,提高資金使用和資源利用效率,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃?!备鶕?jù)國(guó)家推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求:加強(qiáng)醫(yī)院全面預(yù)算管理,以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)為依據(jù),實(shí)行全員參與、全方位管理、全過程控制、系統(tǒng)性管理。強(qiáng)化預(yù)算約束,促進(jìn)資源有效分配和使用。全面預(yù)算從時(shí)間維度來說有長(zhǎng)期和短期之分,長(zhǎng)期就是戰(zhàn)略財(cái)經(jīng)預(yù)算,短期就是年度預(yù)算。
全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的有力推手,是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要工具,預(yù)算管理的精細(xì)化程度決定了醫(yī)院預(yù)算管理整體水平,以目標(biāo)為導(dǎo)向是全面預(yù)算管理的起點(diǎn),影響著醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院開展預(yù)算管理,不是為了控制而預(yù)算,而是根據(jù)醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略與規(guī)劃,以全面預(yù)算管理為工具推動(dòng)戰(zhàn)略的落地。
將預(yù)算的績(jī)效評(píng)價(jià)作為全面預(yù)算管理的原則之一,通過全面預(yù)算調(diào)整醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)、提高收入含金量、打通內(nèi)部流程、改造利用空間、加強(qiáng)考核等提高門診、住院部工作效率,通過合理利用人力資源、大力推行定額成本管理等合理控制成本。相關(guān)部門間加強(qiáng)協(xié)調(diào)避免同類型經(jīng)費(fèi)多重上報(bào)、定期對(duì)歸口部門預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)反饋、從頂層設(shè)計(jì)提高運(yùn)行效率的方案、擴(kuò)大預(yù)算會(huì)議范圍邀請(qǐng)臨床科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)參會(huì)、將預(yù)算和財(cái)務(wù)管理文化落實(shí)到科室層面等。縮短平均住院日,行政后勤各職能部門和臨床科室同心協(xié)力、同抓共管,進(jìn)一步挖潛門診服務(wù)能力,持續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品、耗材的管控,提高全體員工的積極性。控制成本,重點(diǎn)控制管理費(fèi)用。研究如何充分利用人力資源,進(jìn)一步發(fā)揮績(jī)效的導(dǎo)向作用,強(qiáng)化預(yù)算對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)工作,推進(jìn)預(yù)算效益效果提升。
預(yù)算實(shí)施收支歸口管理,明晰管理部門責(zé)權(quán)利。醫(yī)院在開展全面預(yù)算管理時(shí),明確收支項(xiàng)目的歸口管理部門是項(xiàng)基礎(chǔ)工作。這也是梳理內(nèi)部管理流程、重建醫(yī)院內(nèi)部管理秩序的重要手段。在預(yù)算編制與管理時(shí):一是“錢隨事走”,并且要?dú)w口分級(jí),體現(xiàn)責(zé)權(quán)利對(duì)等;二是建立嚴(yán)格的預(yù)算控制機(jī)制,做到“有預(yù)算不超支,無預(yù)算不開支”;三是建立全過程的預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系,切實(shí)做到“花錢必問效,無效必問責(zé)”。
目前公立醫(yī)院會(huì)計(jì)隊(duì)伍中大部分人員在從事著具體的會(huì)計(jì)核算事務(wù),重復(fù)機(jī)械性的工作,很少參與財(cái)務(wù)管理,對(duì)提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平、預(yù)算決策、成本控制等管理方面的專業(yè)能力與精力均顯不足。
與醫(yī)療業(yè)務(wù)信息化相比,公立醫(yī)院在預(yù)算管理信息化水平仍然不高,管理部門間的數(shù)據(jù)不是同源,且不能互聯(lián)互通。預(yù)算管理信息化未形成體系,年初臨床醫(yī)技科室上報(bào)預(yù)算時(shí)都是從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中提取收入,從財(cái)務(wù)軟件中提取支出,手工核算出第二年的財(cái)務(wù)預(yù)算,沒有全面實(shí)行預(yù)算信息化建設(shè)。雖然醫(yī)院信息化投入巨大,但是大多數(shù)醫(yī)院在信息化建設(shè)時(shí),經(jīng)常是以局部的功能需求為出發(fā)點(diǎn),缺失頂層的規(guī)劃與設(shè)計(jì)。所以導(dǎo)致醫(yī)院信息化建設(shè)浪費(fèi)與缺失并存的現(xiàn)狀。
在實(shí)施預(yù)算編制工作的過程中,醫(yī)院預(yù)算管理委員會(huì)編制預(yù)算時(shí)下達(dá)分解全年運(yùn)營(yíng)目標(biāo)至各臨床、醫(yī)技科室,臨床醫(yī)技科室通常簡(jiǎn)單采用增量預(yù)算編制方法,沒有根據(jù)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo),沒有統(tǒng)籌考慮開展新項(xiàng)目新技術(shù)需要付出的人力物力,而是簡(jiǎn)單的在上一年收入和支出上增長(zhǎng)百分比。特別是在醫(yī)院執(zhí)行DRG付費(fèi),DRG付費(fèi)方式的實(shí)施,與原有付費(fèi)方式有很大的區(qū)別,必定會(huì)對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理造成一定的影響。公立醫(yī)院按現(xiàn)在的收入確認(rèn)準(zhǔn)則,是以醫(yī)院所提供的診療項(xiàng)目及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來確認(rèn)醫(yī)療收入,而醫(yī)保部門卻是按病種組合分值或病例組合點(diǎn)值與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算,這樣醫(yī)院就會(huì)存在著賬面收入不能實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)算和實(shí)際收入存在差距。
全面預(yù)算管理委員會(huì)的成員多數(shù)由醫(yī)院管理層、臨床醫(yī)技科室主任組成,他們?cè)卺t(yī)療業(yè)務(wù)方面是專家,但在財(cái)務(wù)預(yù)算管理方面的能力還需提升。醫(yī)院在年初全年預(yù)算目標(biāo)下達(dá)到各科室以后,平常及中期沒有對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況跟蹤監(jiān)督,年底對(duì)臨床醫(yī)技科室的目標(biāo)考核,涉及預(yù)算完成情況的考核也是極少一部分,預(yù)算目標(biāo)沒有完成,或者是預(yù)算費(fèi)用超支,往往臨床科室又搬出一堆不可抗力的原因,特別是近三年國(guó)家面臨公共衛(wèi)生事件的發(fā)生,醫(yī)院在一定程度上收入受到影響,所以對(duì)臨床科室預(yù)算考核不了了之。
臨床醫(yī)技科室在一年的運(yùn)營(yíng)過程中,面對(duì)突發(fā)情況發(fā)生,新項(xiàng)目新技術(shù)的開展,需要購買大型設(shè)備等增加臨時(shí)性支出,通常這時(shí)需調(diào)整預(yù)算科室都有充分的理由,但并沒有經(jīng)過第三方充分論證。
預(yù)算編制主要考慮預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn),體現(xiàn)醫(yī)院的公益性不足。財(cái)務(wù)部門在編制預(yù)算時(shí)主要考慮如何完成全年預(yù)算目標(biāo),分解下達(dá)至各臨床醫(yī)技科室目標(biāo)任務(wù),承擔(dān)公益性任務(wù)往往沒有經(jīng)濟(jì)效益,所以考慮醫(yī)院承擔(dān)公益性指標(biāo)較少。
財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員專業(yè)技術(shù)能力的提升,應(yīng)該從以下幾方面著手:第一,良好的道德遵從能力。醫(yī)院會(huì)計(jì)人員首先要具備良好的職業(yè)道德,堅(jiān)持“誠信為本,操守為重”的準(zhǔn)則,合理防范醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn),堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的前提,為醫(yī)院創(chuàng)造更大價(jià)值。第二,過硬的財(cái)務(wù)專業(yè)能力。專業(yè)能力是會(huì)計(jì)人員的基礎(chǔ)能力,是開展醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基礎(chǔ)保障。專業(yè)能力除了會(huì)計(jì)核算等財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)能力外,更需具備戰(zhàn)略管理、全面預(yù)算管理、成本管理、績(jī)效管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、營(yíng)運(yùn)管理與投融資管理等各方面的能力,從而保證醫(yī)院在不同的發(fā)展階段均能健康持續(xù)發(fā)展。第三,強(qiáng)大的思維創(chuàng)新能力。一直以來,大多數(shù)人認(rèn)為會(huì)計(jì)人員是不需要具備創(chuàng)新能力的,因?yàn)樗麄兌际羌榷?zhǔn)則的執(zhí)行者,創(chuàng)新沒有空間且存在著準(zhǔn)則執(zhí)行的風(fēng)險(xiǎn)。而在實(shí)際工作中,會(huì)計(jì)人員需要具備強(qiáng)大的思維創(chuàng)新能力以及管理會(huì)計(jì)工具應(yīng)用的創(chuàng)新能力,才能更好的實(shí)現(xiàn)優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、科學(xué)配置資源、提高效率效益。整合財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理職能,成立財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理處,牽頭醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作,在財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌醫(yī)院人、財(cái)、物等資源,梳理醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等核心業(yè)務(wù)流程,向重點(diǎn)學(xué)科選派科室運(yùn)營(yíng)助理團(tuán)隊(duì),運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的工具與方法,協(xié)助科室重視運(yùn)營(yíng)管理、善于運(yùn)營(yíng)管理,真正體現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。第四,高效的橫向領(lǐng)導(dǎo)力??萍嫉倪M(jìn)步與時(shí)代的發(fā)展,讓過去職責(zé)明晰的部門分工變得模糊,有些工作可能在醫(yī)院很難明確一個(gè)部門來承擔(dān),需要多個(gè)部門共同完成,例如想要提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率這項(xiàng)工作,涉及醫(yī)院很多職能部門,這時(shí)應(yīng)該有一個(gè)部門牽頭來推動(dòng)該項(xiàng)工作。財(cái)務(wù)部門應(yīng)該具備高效的橫向領(lǐng)導(dǎo)力,推倒難以逾越的“部門墻”,開展跨部門溝通與協(xié)作,提升管理效能。第五,足夠的數(shù)據(jù)治理能力。會(huì)計(jì)人員在數(shù)據(jù)時(shí)代應(yīng)該有足夠的數(shù)據(jù)治理能力。醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的過程,就是數(shù)據(jù)管理的過程。具體體現(xiàn)在從傳統(tǒng)的流程思維,轉(zhuǎn)型以數(shù)據(jù)為中心的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)思維和認(rèn)知閉環(huán)思維。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)該從傳統(tǒng)的向IT部門提需求,轉(zhuǎn)向?yàn)闃I(yè)務(wù)部門提供決策力和分析力的服務(wù)。
預(yù)算信息化建設(shè)是全面預(yù)算管理的保障,預(yù)算信息化既能將預(yù)算控制關(guān)口前移,更能將預(yù)算與成本、績(jī)效、會(huì)計(jì)核算、現(xiàn)金流與固定資產(chǎn)等信息互聯(lián)互通,還能將內(nèi)部控制的理念與方法通過信息化手段得以落地。實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息化管理,預(yù)算信息系統(tǒng)有業(yè)務(wù)預(yù)算、收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算、資金預(yù)算等模塊。
優(yōu)化預(yù)算編制方法,不能單一用采用增量預(yù)算,根據(jù)不同的業(yè)務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)籌考慮選擇不同的預(yù)算編制方法,遵循預(yù)算編制原則。如:人事部門提供的工資、福利費(fèi)等可以采用增量預(yù)算,設(shè)備科提供的衛(wèi)生耗材可采用彈性預(yù)算方法,對(duì)不經(jīng)常發(fā)生的事項(xiàng)或臨時(shí)事項(xiàng)可采用零基預(yù)算。
全面預(yù)算管理的“全面”是體現(xiàn)在“全口徑、全過程、全員性、全方位”,覆蓋醫(yī)院人、財(cái)、物全部資源,醫(yī)院要健全全面預(yù)算管理的組織架構(gòu),建立全面預(yù)算管理委員會(huì),由全面預(yù)算管理主任、副主任、成員組成。由于預(yù)算管理委員的成員多數(shù)是由非財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)類專業(yè)人員組成,所以要加強(qiáng)對(duì)預(yù)算管理委員會(huì)成員進(jìn)行定期培訓(xùn),講解政策。政府會(huì)計(jì)制度改革后,醫(yī)院執(zhí)行政府會(huì)計(jì)制度。全面預(yù)算管理包含兩種口徑的內(nèi)容:部門預(yù)決算與內(nèi)部財(cái)務(wù)預(yù)算。部門預(yù)決算是按照上級(jí)部門預(yù)決算管理規(guī)定統(tǒng)一編制的,財(cái)務(wù)預(yù)算是按照改革后的政府會(huì)計(jì)制度編制的。政府會(huì)計(jì)制度改革后體現(xiàn)了雙功能、雙基礎(chǔ)、雙報(bào)告核算模式。改進(jìn)了預(yù)算會(huì)計(jì)功能,貫穿落實(shí)《預(yù)算法》,展現(xiàn)了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)“平行記賬”的核算要求。全面預(yù)算的主要職責(zé)是:統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各臨床醫(yī)技科室的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)和活動(dòng);預(yù)計(jì)年度運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的財(cái)務(wù)效果和對(duì)現(xiàn)金流量的影響;優(yōu)化資源配置;確定各科室的運(yùn)營(yíng)責(zé)任;為控制各臨床醫(yī)技科室及行政后勤各部門的費(fèi)用支出和評(píng)價(jià)各部門的績(jī)效提供依據(jù)。
醫(yī)院對(duì)部門預(yù)算及內(nèi)部財(cái)務(wù)預(yù)算“應(yīng)當(dāng)提交全面預(yù)算管理委員會(huì)審議,醫(yī)院決策機(jī)構(gòu)通過后按照要求報(bào)上級(jí)主管部門”“上級(jí)主管部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況,對(duì)醫(yī)院預(yù)算的合法性、真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核匯總并綜合平衡”,主管部門對(duì)醫(yī)院“專項(xiàng)項(xiàng)目預(yù)算的合法性、合規(guī)性、合理性進(jìn)行評(píng)審,評(píng)審意見作為項(xiàng)目入庫的重要依據(jù)。對(duì)重大采購與投資預(yù)算應(yīng)當(dāng)聘請(qǐng)?jiān)和鈱<覅⑴c評(píng)審,或者由公正客觀的獨(dú)立第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)組織論證”。另外,財(cái)務(wù)預(yù)決算報(bào)告還需經(jīng)醫(yī)院職工代表大會(huì)討論通過。編制預(yù)算要以業(yè)務(wù)實(shí)際為依據(jù),要強(qiáng)化預(yù)算開支部門的計(jì)劃控制及預(yù)算歸口管理部門的審核控制職能;預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié),應(yīng)以工作計(jì)劃的完成進(jìn)度為參考,不可過分關(guān)注執(zhí)行率;各醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算院內(nèi)決策的時(shí)候,一定要與上報(bào)主管部門審核的時(shí)間要求銜接好。
醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)批復(fù)的預(yù)算,一般情況下,經(jīng)批復(fù)的預(yù)算,不得隨意調(diào)整。經(jīng)過醫(yī)院上下漫長(zhǎng)的編制與決策流程,經(jīng)批復(fù)的預(yù)算具有很強(qiáng)的權(quán)威性與控制力,醫(yī)院各部門特別是具有審批權(quán)的領(lǐng)導(dǎo)要帶頭維護(hù)預(yù)算的嚴(yán)肅性,確保各項(xiàng)預(yù)算能得到執(zhí)行,從而完成年度工作目標(biāo)與戰(zhàn)略。但如果醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計(jì)劃有重大調(diào)整、外部政策發(fā)生變化的時(shí)候,可以觸發(fā)預(yù)算調(diào)整的條件,此時(shí)醫(yī)院應(yīng)該主動(dòng)積極調(diào)整相應(yīng)預(yù)算。預(yù)算調(diào)整是預(yù)算管理流程中的重要環(huán)節(jié),預(yù)算調(diào)整時(shí)機(jī)的把握、調(diào)整原則的確立、調(diào)整內(nèi)容的掌控等往往因地制宜、因管理需要而不同。因?qū)嶋H工作需要開展年中預(yù)算調(diào)整工作,以變應(yīng)變,促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理再上臺(tái)階。年中預(yù)算調(diào)整既是上半年預(yù)算執(zhí)行情況的公布和分析,更是財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門相互溝通的契機(jī)和橋梁。財(cái)務(wù)部門要更加全方位地深入臨床一線和其他職能部門,及時(shí)有效溝通,重點(diǎn)關(guān)注工作量、工作效率及關(guān)鍵指標(biāo),將預(yù)算管理與成本控制、績(jī)效管理相互融合。預(yù)算調(diào)整應(yīng)把握三個(gè)原則:一是不得隨意調(diào)整、二是內(nèi)部積極挖潛、三是積極主動(dòng)調(diào)整;預(yù)算調(diào)整的條件一是外部環(huán)境發(fā)生重大變化、二是醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)生變化、三是醫(yī)院內(nèi)部資源發(fā)生變化。
財(cái)務(wù)預(yù)算醫(yī)療收入指標(biāo)不得分解下達(dá)至各臨床、醫(yī)技科室,醫(yī)院不得向臨床醫(yī)技科室下達(dá)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)任務(wù),需體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的屬性。嚴(yán)禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)增長(zhǎng)收入類指標(biāo),醫(yī)務(wù)人員個(gè)人績(jī)效也不得與藥品、衛(wèi)生耗材、檢查、化驗(yàn)等業(yè)務(wù)提成掛鉤?,F(xiàn)醫(yī)院下達(dá)預(yù)算指標(biāo)臨床醫(yī)技科室采用的是工作量,財(cái)務(wù)部門根據(jù)各臨床醫(yī)技科室上報(bào)的工作量分析統(tǒng)計(jì)出全年的效益。
在國(guó)家推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,重視醫(yī)院全面預(yù)算管理,公立醫(yī)院的發(fā)展迎來了新的發(fā)展階段,對(duì)醫(yī)院全面預(yù)算管理也提出了更高的要求,而醫(yī)院財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)作為運(yùn)營(yíng)管理的組織部門,承擔(dān)著組織會(huì)計(jì)核算、預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制、績(jī)效評(píng)價(jià)等工作職能,是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保障部門。醫(yī)院會(huì)計(jì)人員面臨新的形勢(shì)亟需提升能力,從而來適應(yīng)并助力公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展時(shí)代。我們需要用全新的思維來運(yùn)營(yíng)與管理醫(yī)院。作為醫(yī)院會(huì)計(jì)人員,要主動(dòng)適應(yīng)新的形勢(shì),從過去“所有財(cái)務(wù)與金錢問題的把關(guān)人”的角色,逐漸成長(zhǎng)為業(yè)務(wù)部門伙伴、組織推動(dòng)者、資源整合者,為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造專業(yè)價(jià)值。