超聲和MRI測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者瘢痕厚度的比較

盧炳豐,石海娟,蒙 丹,藍(lán) 嵐,余小平,駱 峰,韋業(yè)平，龍莉玲

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南寧 530021）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠囊或胚囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)增多,CSP的發(fā)生率逐年增高，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡快終止妊娠是治療原則[2]。治療方法的選擇多種多樣[3-6]，目前沒(méi)有共識(shí)。CSP瘢痕厚度是決定治療方案選擇的重要因素，也是影響手術(shù)成功的主要危險(xiǎn)因素[7]。超聲（ultrasonography,US）是CSP的第一線診斷工具，勝任對(duì)絕大多數(shù)患者的診斷[8-9]。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）雖然有高度敏感的軟組織分辨率，但大多數(shù)作者不推薦MRI作為一線評(píng)估手段，而僅認(rèn)為它是在US 診斷不確定時(shí)具有重要價(jià)值的輔助檢查手段[1,8-9]。然而，US 對(duì)子宮瘢痕厚度評(píng)估的準(zhǔn)確性受到部分作者質(zhì)疑[10]。US 是把妊娠囊前緣和膀胱后壁之間的距離設(shè)定為瘢痕厚度[11]，而瘢痕、蛻膜層和子宮肌層組織的回聲對(duì)比并不明顯，導(dǎo)致瘢痕厚度的測(cè)量其實(shí)是間接的[10]。與US相比，MRI具有更高的軟組織分辨率和多方位多模態(tài)成像，可以分別識(shí)別瘢痕、蛻膜層和子宮肌層[10]。與間接測(cè)量的US相比，MRI對(duì)瘢痕測(cè)量的精確度相同甚至更低[12-13]，這樣的結(jié)果值得懷疑。本研究采用US 和MRI 測(cè)量CSP 瘢痕的厚度，評(píng)估它們對(duì)CSP瘢痕厚度測(cè)量的可靠性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究納入2019 年1 月至2022 年1 月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，有剖宮產(chǎn)史，US 懷疑CSP、術(shù)前行子宮MRI 掃描、病理證實(shí)CSP 的連續(xù)性患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲女性，有剖宮產(chǎn)史；US懷疑CSP；術(shù)前完成MRI檢查；同意參加本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：US 或MRI 圖像不清，影響測(cè)量瘢痕厚度；放棄在本院治療，最終無(wú)法明確診斷。本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)大二附院倫審2020 第KY-0135號(hào)）。

1.2 設(shè)備和方法

1.2.1 US掃描方案 US檢查采用邁瑞Resona 8彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率1～6 MHz；或GE Voluson E10 彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率1～5 MHz。參照文獻(xiàn)推薦[1]，CSP的US檢查聯(lián)合采用經(jīng)腹部超聲（transabdominal ultrasound,TAS）和經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasound,TVS）兩種技術(shù)進(jìn)行。鑒于TVS 具備更高的測(cè)量瘢痕精確度[14]，本研究只納入TVS結(jié)果進(jìn)行與MRI對(duì)比研究，而TAS作為診斷技術(shù)納入。TAS 檢查前適度漲尿，檢查結(jié)束后排空膀胱再行TVS。US 在矢狀面垂直于瘢痕長(zhǎng)軸進(jìn)行瘢痕厚度測(cè)量，從左到右連續(xù)掃描后，確定最薄處測(cè)量，將一個(gè)光標(biāo)位于膀胱—肌肉界面，另一個(gè)光標(biāo)位于肌肉—蛻膜界面，即測(cè)量妊娠囊前緣到膀胱后壁的距離[11]，測(cè)量3次，取平均測(cè)量值作為瘢痕厚度（圖1）。檢查者均為有5年以上資質(zhì)的婦科US專業(yè)醫(yī)師，所有操作者均由同1 名專家培訓(xùn)。最終由2 名婦科US 專家單獨(dú)在檢查報(bào)告系統(tǒng)內(nèi)對(duì)矢狀面圖像重新診斷和測(cè)量。

圖1 TVS測(cè)量CSP瘢痕厚度標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

1.2.2 MRI 掃描方案 US 檢查后盡快進(jìn)行MRI 掃描。MRI 檢查采用GE 3 T Discovery 750 或SIGNA Pioneer機(jī)型，采用16通道線圈仰臥位掃描。選用快速恢復(fù)快速回波脈沖系列（fast recovery fast spinecho,FRFSE）系列，并附加PROPELLER 技術(shù)以減少運(yùn)動(dòng)偽影。其中T2WI：FOV 260 mm，層厚和間隔3 mm，TR 3 209 ms，TE 82.8 ms,BW 41.57 kHz,ETL 16,掃描時(shí)間2 min 27 s；T2WI 加脂肪抑制（T2WI+FS）：FOV 260 mm，層厚和間隔3 mm，TR 4 764 ms，TE 82.80 ms，BW 62.50 kHz，ETL 24,掃描時(shí)間2 min 23 s。對(duì)文獻(xiàn)[15-16]推薦平行于子宮頸管的矢狀面掃描方向進(jìn)行微調(diào)，根據(jù)CSP 病變具體位置，掃描方向調(diào)整到垂直于瘢痕最薄弱處漿膜面的斜矢狀面（圖2）?；颊邫z查前適度膀胱漲尿。

圖2 瘢痕妊娠MRI掃描定位標(biāo)準(zhǔn)及斜矢狀面T2WI圖像

MRI 圖像傳到標(biāo)準(zhǔn)的PACS 工作站（Centricity RIS 104i,GE Healthcare,USA）進(jìn)行瘢痕測(cè)量。CSP瘢痕MRI界定為子宮前下部肌層薄弱處的T2WI低或等信號(hào)[16]。首次測(cè)量通過(guò)瀏覽T2WI圖像進(jìn)行，在斜矢狀面逐層閱讀，確定最菲薄處后用PACS 系統(tǒng)標(biāo)尺重復(fù)測(cè)量3 次瘢痕厚度，取平均值為瘢痕厚度T2WI 測(cè)量值，并對(duì)MRI 其他系列圖像以及US 測(cè)量結(jié)果不知情（圖3 A、圖3 B）。一周后僅在T2WI+FS系列采取同樣的步驟測(cè)量最菲薄區(qū)域瘢痕厚度（圖3 C、圖3 D），并對(duì)其他系列圖像及T2WI 和US 結(jié)果不知情。觀察者均為有5年以上資質(zhì)的2名腹部放射診斷醫(yī)師，其中高年資專家負(fù)責(zé)培訓(xùn)另外1 名醫(yī)師。

圖3 MRI 測(cè)量CSP瘢痕的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置

在對(duì)相互的測(cè)量結(jié)果不知情的情況下，CSP 瘢痕厚度的US 和MRI 測(cè)量分別由2 名研究人員獨(dú)立進(jìn)行1 次，以獲得觀察者間的可靠性。在對(duì)之前的測(cè)量結(jié)果不知情的情況下，瘢痕厚度的US 和MRI測(cè)量分別由1 名研究人員再次獨(dú)立進(jìn)行1 次，以獲得觀察者內(nèi)的可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)

分析CSP 瘢痕最薄處前緣—膀胱后壁間隙的MRI 信號(hào)改變和對(duì)比US、T2WI 及T2WI+FS 測(cè)量瘢痕最薄處厚度的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用組內(nèi)相關(guān)分析方法（ICC）評(píng)價(jià)瘢痕厚度測(cè)量的信度。如果ICC＜0.45為一致性差；如果ICC為0.45～0.75，則認(rèn)為一致性一般；如果ICC為0.75～0.90，則認(rèn)為一致性良好；如果ICC≥0.90 則認(rèn)為一致性優(yōu)秀。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

收集75例可疑CSP病例，其中子宮頸妊娠3例，宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)2例，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1例，無(wú)MRI檢查6例、拒絕治療3例被排除，最終60例患者術(shù)后病理證實(shí)并入組?；颊吣挲g24～42 歲，平均（33.2±4.2）歲，既往剖宮產(chǎn)1 次30 例（50.0%），2 次28 例（46.7%），3 次2 例（3.3%）；停經(jīng)4～12 周，平均（7.4±2.0）周，與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔0.6～8 年，平均（3.21±2.20）年，US 與MRI 檢查間隔時(shí)間0.3～2.1 d，平均（2.4±1.2）d。所有患者β-hCG 均顯著增高。

2.2 CSP 瘢痕最薄處子宮—膀胱間隙MRI 表現(xiàn)及分組

MRI 圖像上CSP 瘢痕和膀胱后壁并非緊密相貼，均存在不同信號(hào)改變的子宮—膀胱間隙。根據(jù)CSP 瘢痕最薄處子宮—膀胱間隙在T2WI 和T2WI+FS上的信號(hào)改變，CSP可以分為如下4種類型：低信號(hào)、脂肪信號(hào)（圖3）、水樣信號(hào)、脂肪及水樣信號(hào)（表1）。

表1 CSP瘢痕最薄處前方MRI信號(hào)改變類型 n=60

2.3 US、T2WI 及T2WI+FS 檢測(cè)子宮瘢痕厚度可靠性分析

對(duì)于測(cè)量CSP瘢痕厚度，在觀察者內(nèi)和觀察者間，T2WI 有良好至優(yōu)秀的一致性（觀察者內(nèi)ICC 為0.925，觀察者間ICC 為0.896），T2WI+FS 有良好的一致性（觀察者內(nèi)ICC 為0.799，觀察者間ICC 為0.779），US有一般的一致性（觀察者內(nèi)ICC為0.711，觀察者間ICC 為0.684）；每種檢查方法重復(fù)測(cè)量均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于測(cè)量CSP瘢痕厚度，T2WI 與T2WI+FS 之間有良好的一致性（ICC=0.816），US 與T2WI、US 與T2WI+FS 之間具有一般的一致性（ICC=0.630 及0.658）,不同測(cè)量方法測(cè)量的均值都不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。

表2 不同方法檢測(cè)子宮瘢痕厚度可靠性分析 n=60

3 討論

由于CSP 瘢痕為橫行走向，通常采用矢狀面成像顯示病變和瘢痕[16]。由于CSP的位置并不全部位于瘢痕正中間，相當(dāng)一部分病例可能位于偏側(cè)面，所以在掃描的定位設(shè)置上我們對(duì)文獻(xiàn)建議平行于子宮頸管的矢狀面掃描方向[16]進(jìn)行微調(diào)，采用垂直于瘢痕最薄弱、最外凸緣漿膜面的斜矢狀面進(jìn)行掃描，而不是固定不變的掃描方向，以保證客觀顯示和測(cè)量瘢痕厚度。

由于CSP瘢痕非常菲薄，通常采用MRI快速掃描技術(shù)以防止產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，影響測(cè)量結(jié)果[16]。本文采用FRFSE 系列T2WI 及T2WI+FS這兩個(gè)系列附加PROPELLER技術(shù)進(jìn)行掃描，獲得的圖像質(zhì)量清晰穩(wěn)定，瘢痕得到良好顯示。由于瘢痕的形態(tài)和結(jié)構(gòu)的不均質(zhì)性[16]，3 mm以上層厚圖像，瘢痕最菲薄處厚度與相鄰層面瘢痕的厚度經(jīng)常發(fā)生跳躍性改變，這種情況可能會(huì)帶來(lái)容積效應(yīng)而影響測(cè)量。選定瘢痕區(qū)域的小視野3D 掃描可以得到1 mm 層厚的圖像，可能對(duì)明確最菲薄區(qū)并精確測(cè)量有幫助，但這需要患者充分的有節(jié)律的呼吸配合和更長(zhǎng)的掃描時(shí)間。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于測(cè)量CSP 瘢痕最薄處的厚度，MRI T2WI 具有優(yōu)秀的一致性，T2WI+FS 有良好的一致性，US 有一般的一致性，每種檢查方法單獨(dú)測(cè)量均值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。T2WI 與T2WI+FS之間測(cè)量CSP子宮瘢痕厚度有良好的一致性，US與T2WI、US 與T2WI+FS 之間測(cè)量CSP 子宮瘢痕厚度有一般的一致性，上述3 種測(cè)量方法得到的測(cè)量均值都不相同。文獻(xiàn)報(bào)道CSP平均US測(cè)量較低的信度，以及MRI較高的信度[16]支持本文的結(jié)果，MRI高度的軟組織分辨率是測(cè)量可靠性優(yōu)良的原因。

US檢查由于分辨不清瘢痕外側(cè)緣，把標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量設(shè)置為妊娠囊與膀胱后壁之間的子宮肌層的厚度，其實(shí)是間接測(cè)量，范圍為妊娠囊的前壁和膀胱后壁之間的距離[11]，該距離認(rèn)定為瘢痕厚度。理論上，如果瘢痕和膀胱后壁之間緊密相貼，這個(gè)測(cè)量結(jié)果可以被認(rèn)為接近于瘢痕真實(shí)厚度。但實(shí)際上，瘢痕和膀胱后壁之間的關(guān)系并非如此，局部可以存在正常的解剖和生理學(xué)變異，如生理性的少量盆腔積液[17]，或者由于先前的剖宮產(chǎn)手術(shù)導(dǎo)致解剖發(fā)生改變，包括局部不同類型的粘連[18-19]。MRI 由于有更高的軟組織分辨率，可以清晰顯示CSP詳細(xì)的組織特征[10]，本文發(fā)現(xiàn)瘢痕和膀胱后壁之間其實(shí)并非緊密相貼，而是都存在菲薄的間隙，這個(gè)菲薄的距離在T2WI上經(jīng)常與同樣菲薄的瘢痕厚度接近，在MRI信號(hào)上呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)形式，至少存在如下4 種情況：低信號(hào)（18.6%）；脂肪信號(hào)（35.6%）；水樣信號(hào)（42.4%）；脂肪和水樣信號(hào)（3.4%）。由于瘢痕和膀胱后壁之間存在上述信號(hào)間隙，正好位于US 測(cè)量瘢痕厚度的解剖起止點(diǎn)之間，很可能在US 測(cè)量時(shí)被系統(tǒng)性、不同程度地計(jì)入瘢痕厚度測(cè)量值[11,20]，在個(gè)人技術(shù)依賴的情況下，降低測(cè)量的一致性，在瘢痕膀胱間隙不論存在何種MRI 信號(hào)改變的病例中都保持一般的一致性。

在瘢痕和膀胱后壁之間存在上述不同信號(hào)改變時(shí)，同樣不同程度影響MRI 對(duì)瘢痕顯示的效果。表現(xiàn)為低信號(hào)者M(jìn)RI兩種檢查技術(shù)（T2WI和T2WI+FS）難于分辨瘢痕前緣，存在脂肪信號(hào)者在T2WI+FS 系列上降低瘢痕與前方間隙的信號(hào)對(duì)比而顯示不清前緣，而存在水樣信號(hào)者M(jìn)RI兩種檢查技術(shù)都沒(méi)有受到明顯的影響。與US 相比，顯然MRI 技術(shù)只在部分信號(hào)改變（低信號(hào)或脂肪信號(hào)）的病例中測(cè)量受到影響。

根據(jù)MRI信號(hào)改變，CSP瘢痕和膀胱后壁之間的上述改變，可能來(lái)源于局部正常的脂肪分布，或者剖宮產(chǎn)術(shù)后組織修復(fù)過(guò)程中的脂肪浸潤(rùn)（脂肪信號(hào)），或者局部少量滲出、積液、水腫（水樣信號(hào)），或者是子宮和膀胱相鄰面的菲薄漿膜正常信號(hào)（水樣信號(hào)），以及纖維化修復(fù)的結(jié)果（低信號(hào)）。對(duì)照手術(shù)切除CSP病例的術(shù)中改變，可能可以闡明膀胱后壁和瘢痕之間上述微妙的MRI信號(hào)改變的解剖、生理或病理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究存在一些局限性，如病例數(shù)有限，US、MRI 測(cè)量部位無(wú)法嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，US 及MRI 檢查過(guò)程中患者漲尿程度無(wú)法一致，均可能對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響。

綜上，MRI 檢測(cè)CSP 瘢痕厚度的可靠性優(yōu)于US，其中T2WI的可靠性最優(yōu)秀，T2WI+FS良好。US可能把CSP 瘢痕前方的子宮—膀胱間隙計(jì)入瘢痕測(cè)量，導(dǎo)致測(cè)量的可靠性為一般。CSP 由US 診斷后，建議進(jìn)一步MRI T2WI掃描評(píng)估瘢痕的薄弱性，以便精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床決策，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。