DECAF評(píng)分聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度預(yù)測(cè)慢性阻塞性肺疾病急性加重期短期預(yù)后*

朱 勤，劉 紅

（宜興市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，宜興 214200）

作為呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病之一，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）主要特征為不可逆性氣流受限，及其導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)癥狀，該病已成為居民常見(jiàn)的三大致命性疾病之一[1-2]。雖然近年來(lái)全球醫(yī)療體系取得突飛猛進(jìn)的進(jìn)展，但COPD 發(fā)病率和死亡率仍未獲得顯著性降低。據(jù)報(bào)道，目前全球約3億COPD患者，每分鐘有6 人死于COPD，已成為嚴(yán)重性全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，不僅消耗了巨大的醫(yī)療資源，且嚴(yán)重影響了居民的身體健康[3-4]。若不給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，COPD 可導(dǎo)致急性發(fā)作，即慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD），其病情進(jìn)展迅速，可并發(fā)呼吸系統(tǒng)和全身并發(fā)癥，甚至誘發(fā)心臟驟停，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高，特別是在新型冠狀病毒肺炎疫情下，AECOPD 的預(yù)后應(yīng)得到關(guān)注[5-6]。通過(guò)分子標(biāo)志物早期預(yù)測(cè)AECOPD短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別急危重癥患者并提前給予精準(zhǔn)干預(yù)，對(duì)于降低病死率具有顯著的積極作用。目前，降鈣素原（procalcitonin,PCT）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6,IL-6）等炎癥因子雖然可用于AECOPD的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但該指標(biāo)需特殊設(shè)備且檢測(cè)價(jià)格高，對(duì)于醫(yī)療水平相對(duì)落后的基層醫(yī)院并不適用，且無(wú)法作為一線篩查手段[7-8]。DECAF評(píng)分是2012年提出的急危重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，目前國(guó)外研究證實(shí)，可用于AECOPD的危險(xiǎn)分層以及死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[9-10]，其在我國(guó)應(yīng)用的較少，僅有的幾項(xiàng)研究認(rèn)為其敏感性尚不足[11]。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width,RDW）是衡量紅細(xì)胞體積離散程度的常用指標(biāo)，既往多用于貧血的評(píng)價(jià)中，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，其與AECOPD 患者預(yù)后有關(guān)系，但不同的研究之間的結(jié)果存在爭(zhēng)議[12-13]。本研究探討DECAF 評(píng)分聯(lián)合RDW 預(yù)測(cè)AECOPD 患者短期死亡的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014 年6 月至2021 年6 月在宜興市人民醫(yī)院住院治療的462 例AECOPD 患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)（2013 年修訂版）[14]，并積極配合治療；（2）住院時(shí)間≥48 h；（3）年齡＞45歲；（4）預(yù)后信息無(wú)缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺結(jié)核、肺癌等肺部其他疾病者；（2）存在腫瘤、急性心肌梗死、肺栓塞等危及生命的疾病者；（3）合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及其他慢性感染性疾病者；（4）近期使用免疫抑制劑、抗菌藥物、輸血、獻(xiàn)血的患者；（5）妊娠或哺乳期女性。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 根據(jù)病例信息，提取患者入院時(shí)的臨床資料，主要包括4個(gè)方面：（1）基本信息，包括性別、年齡、吸煙、病程、合并基礎(chǔ)疾病以及住院期間并發(fā)癥；（2）入院時(shí)的體征，包括收縮壓、舒張壓、意識(shí)改變、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（入院3 h完成標(biāo)本采集），血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白、RDW、IL-6、PCT、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）；（4）住院期間治療措施，包括糖皮質(zhì)激素、機(jī)械通氣。

1.2.2 DECAF評(píng)分計(jì)算 包括5個(gè)方面，分別為嗜酸性粒細(xì)胞、肺實(shí)變、呼吸困難、房顫、酸中毒，其中呼吸困難按嚴(yán)重程度評(píng)為0～2 分，其余4 項(xiàng)均為0～1分?？偡?～6分為高風(fēng)險(xiǎn)，2分為中風(fēng)險(xiǎn)，0～1分為低風(fēng)險(xiǎn)[15]。

1.3 研究分組 根據(jù)28 d生存情況，將患者分為死亡組60例和生存組402例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析AECOPD 28 d 死亡的危險(xiǎn)因素，并采用受試者工作曲線（ROC）對(duì)DECAF 評(píng)分聯(lián)合RDW診斷AECOPD 28 d死亡的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入AECOPD 患者462例，其中男351 例（75.97%），女111 例（24.03%）；年齡＞70 歲273 例（59.09%）；平均病程（4.60±1.23）年。

2.2 影響AECOPD 患者28 d內(nèi)死亡的單因素分析與生存組比較，死亡組年齡＞70 歲、合并呼吸衰竭、意識(shí)改變、機(jī)械通氣治療的比例以及入院時(shí)血小板、RDW、IL-6、CRP、DECAF 評(píng)分升高（P＜0.05），兩組性別、病程、吸煙等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者研究指標(biāo)的比較

2.3 影響AECOPD 患者28 d 內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析 以AECOPD 患者28 d 是否死亡為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，變量的篩選方法為前進(jìn)法，變量引入模型的標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，變量剔除模型的標(biāo)準(zhǔn)α=0.1。分析結(jié)果顯示，入院時(shí)意識(shí)改變，RDW、DECAF評(píng)分升高和住院期間合并呼吸衰竭是AECOPD患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 DECAF評(píng)分、RDW診斷AECOPD死亡的效果分析 ROC 曲線分析結(jié)果表明，DECAF 評(píng)分診斷AECOPD 患者28 d 死亡的曲線下面積（AUC）為0.798（95%CI：0.746～0.844），RDW 診斷AECOPD患者28 d死亡的AUC為0.737（95%CI：0.680～0.788），二者聯(lián)合檢測(cè)診斷AECOPD 患者28 d 死亡的AUC為0.899（95%CI：0.857～0.932），見(jiàn)圖1和表3。

圖1 DECAF評(píng)分、RDW診斷AECOPD死亡的ROC曲線圖

表3 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

COPD 進(jìn)展為AECOPD 后，易導(dǎo)致肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及全身多系統(tǒng)癥狀，短期死亡風(fēng)險(xiǎn)高[16]。既往研究顯示，AECOPD 院內(nèi)死亡率為13.00%～31.13%[17-22]。本研究462 例AECOPD患者28 d 死亡率為12.99%。本研究死亡組行機(jī)械通氣的比例顯著升高，雖然其采取了更有效的治療，但由于病情危重，并未改善患者預(yù)后，提示AECOPD患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)仍不容忽視。

及時(shí)對(duì)高危人群進(jìn)行精準(zhǔn)識(shí)別，進(jìn)而個(gè)體化干預(yù)有望降低AECOPD患者死亡率。DECAF評(píng)分最早是由英國(guó)學(xué)者通過(guò)Logistic 回歸篩選獲得，其基于5 種觀察指標(biāo)對(duì)患者的預(yù)后情況進(jìn)行綜合判斷，分別包含影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及臨床信息，可全面評(píng)估短期死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。一項(xiàng)研究比較了不同DECAF 評(píng)分AECOPD 患者的住院時(shí)間，發(fā)現(xiàn)0～1 分、2 分和≥3 分的平均住院天數(shù)分別為6.42 d、7.47 d、9.64 d（P＜0.05）[10]。Shen等[23]開(kāi)展的Meta分析共納入21 項(xiàng)研究6 439 例AECOPD 患者，發(fā)現(xiàn)DECAF≥3分可預(yù)測(cè)其院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)Meta 分析比較了DECAF 評(píng)分和慢性阻塞性肺病和哮喘生理評(píng)分診斷AECOPD 患者30 d 死亡的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)前者的準(zhǔn)確性高于后者[24]。Raja 等[19]亦得到了類似的結(jié)果，DECAF評(píng)分診斷AECOPD患者住院死亡的敏感性為84.6%，特異性為82.3%，優(yōu)于APACHE Ⅱ的53.9%、76.5%。但Ahmed等[20]認(rèn)為，雖然DECAF評(píng)分診斷AECOPD患者住院死亡的特異性高于CURB-65 評(píng)分（86.25%vs68.75%），但敏感性類似（67.65%vs64.71%），且AUC 僅為0.777（95%CI:0.673～0.881），臨床診斷價(jià)值中等。本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，DECAF 評(píng)分是AECOPD 患者28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，符合既往報(bào)道。但ROC 曲線分析表明，其診斷AECOPD 患者28 d 死亡的AUC 為0.798，與文獻(xiàn)報(bào)道[20]相符?？赡芘c該評(píng)分未能反映炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。

RDW 早期主要用于貧血以及血液系統(tǒng)疾病的輔助診療中。研究證實(shí)，包括COPD、肺栓塞在內(nèi)的多種呼吸系統(tǒng)疾病中，RDW 均呈特異性改變[25-26]。Zhu等[27]研究發(fā)現(xiàn)，RDW值與住院時(shí)間延長(zhǎng)具有正相關(guān)性。一項(xiàng)納入了169 例AECOPD 患者的回顧性研究認(rèn)為，RDW水平與炎癥因子呈正相關(guān)關(guān)系，有助于快速識(shí)別病情進(jìn)展的人群[28]，而RDW動(dòng)態(tài)增高是AECOPD 患者30 d 全因再入院的獨(dú)立預(yù)后因素[29]。多項(xiàng)研究亦證實(shí)，RDW 升高是AECOPD 患者住院死亡、30 d 死亡以及1 年死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12,30]。本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸校正混雜因素后顯示，RDW 升高是AECOPD 患者28 d 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道結(jié)果相符。推測(cè)可能的機(jī)制[31]：（1）炎癥因子如IL-6 可抑制紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致未成熟的紅細(xì)胞釋放入血；（2）氧化損傷可縮短紅細(xì)胞壽命，也可促進(jìn)未成熟的紅細(xì)胞釋放，導(dǎo)致RDW增大；（3）AECOPD患者長(zhǎng)期慢性缺氧環(huán)境可上調(diào)促紅細(xì)胞生存素水平，影響了紅細(xì)胞的生長(zhǎng)周期。

本研究進(jìn)一步分析了RDW診斷AECOPD患者死亡的效能，發(fā)現(xiàn)AUC 為0.737，而DECAF 評(píng)分聯(lián)合RDW 診斷的AUC 最高，提示兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究局限性：（1）為回顧性研究，信息偏倚難以避免；（2）DECAF評(píng)分聯(lián)合RDW在AECOPD遠(yuǎn)期預(yù)后中的作用需進(jìn)一步分析。

綜上所述，DECAF 評(píng)分、RDW 升高是AECOPD患者28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合應(yīng)用可提高預(yù)測(cè)AECOPD 患者死亡的效能，且DECAF 評(píng)分計(jì)算方便，RDW測(cè)定快捷，輔助醫(yī)護(hù)人員快速對(duì)患者的病情作出判斷，后續(xù)可進(jìn)一步研究，并促進(jìn)DECAF評(píng)分、RDW的臨床轉(zhuǎn)化。