MR-DWI評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值及影像學(xué)特征分析

任文妍，杜 森，莊 琰，李秋實(shí)，趙 森

(河南大學(xué) 第一附屬醫(yī)院影像科，鄭州 475001)

0 引言

乳腺癌是目前女性中發(fā)病率極高的一種惡性腫瘤，其造成的死亡率也較高，對(duì)于患者的生理健康、心理健康造成極為惡劣的影響。乳腺癌患者中主要常見轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于臨床診斷、治療乳腺癌患者具有極為重要的意義[1]。臨床早期對(duì)乳腺癌患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多是借助觸診方式，結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，開始逐漸借助超聲、CT等檢測(cè)等影響方式，進(jìn)行乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷，但目前臨床對(duì)于乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍舊缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。近些年MR技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展，MR彌散加權(quán)成像診斷方式逐漸在良惡性病灶的診斷工作中進(jìn)行推廣，但其在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究數(shù)量較少[3]。本研究主要對(duì)磁共振彌散加權(quán)成像(MR-DWI)評(píng)估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值及影像學(xué)特征進(jìn)行分析探討。

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年5月至2020年5月期間，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌的50例患者，76個(gè)淋巴結(jié)病灶為本次研究樣本，進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理檢驗(yàn)確診為乳腺癌患者；能在MR的常規(guī)序列及DWI 序列的掃描圖像中，發(fā)現(xiàn)至少存在一枚短軸直徑≥0.4 cm的淋巴結(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：男性乳腺癌患者；病灶過小無法檢測(cè)及測(cè)量不準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)或呼吸偽影較大的患者。納入本次研究中的患者均為女性，患者年齡29～62歲，平均年齡(52.14±2.06)歲。

1.2 研究方法

采用進(jìn)口 MagnetomAvantol.5T超導(dǎo)磁共振儀及專用乳腺表面線圈。檢測(cè)時(shí)患者體位為臥位，雙側(cè)乳腺對(duì)稱自然懸于乳腺線圈內(nèi)。所有病例均行MRI常規(guī)掃描及DWI檢查。病人取俯臥位足先進(jìn)，雙側(cè)乳腺自然懸垂于乳腺相控陣線圈空洞內(nèi)。以雙側(cè)乳腺組織及腋窩區(qū)作為掃描范圍。定位掃描后，受檢者均行橫斷面和矢狀面FSE序列T1WI及脂肪抑制T2WI掃描及DWI序列掃描。掃描序列參數(shù)如表1所示。

表1 DWI序列與常規(guī)掃描序列參數(shù)表

1.3 圖像分析

對(duì)常規(guī)MR確定的淋巴結(jié)及原發(fā)癌病灶的ADC圖像上避開液化區(qū)域在淋巴結(jié)，感興趣區(qū)選擇：對(duì)照MR 常規(guī)序列確定乳腺病灶及腋窩淋巴結(jié) DWI 圖上的層面及位置,在淋巴結(jié)及乳腺癌灶內(nèi)隨機(jī)劃取手工繪制感興趣區(qū)(ROI)，為使其有較好的代表性，繪制時(shí)盡量避開腫塊囊變、壞死或出血區(qū)，并選取病變最大層面中心區(qū)域進(jìn)行測(cè)量，面積約(20～30)mm2，分別于乳腺病灶、腋窩腫大淋巴結(jié)及其對(duì)側(cè)正常乳腺相應(yīng)部位選取感興趣區(qū)，測(cè)量 3 次取平均值。所有影像結(jié)果經(jīng)過分析后，將轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)依照形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選入組，標(biāo)準(zhǔn)為：短軸直徑小于1 cm，邊緣強(qiáng)化、不規(guī)則，淋巴脂肪門缺失DWI信號(hào)為高信號(hào)等。應(yīng)用軟件進(jìn)行淋巴結(jié)ADC值檢測(cè)[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究中的數(shù)據(jù)，均通過統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 21.0.1軟件的處理，(%)為計(jì)數(shù)資料表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；(χ±s)為計(jì)量資料表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。ROC曲線算出ADC值閾值,區(qū)分腋窩淋巴結(jié)的良、惡性,取最大節(jié)點(diǎn)值(敏感度+特異度)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者乳腺癌病理結(jié)果

患者乳腺癌的病理類型分別為：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌19例、浸潤(rùn)性小葉癌20例、髓樣癌6例、導(dǎo)管原位癌3例、基底細(xì)胞樣乳腺癌2例。76個(gè)淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為47.37%(n=24)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為52.63%(n=26)。DWI圖像信號(hào)表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)的信號(hào)強(qiáng)度顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)，如表2所示。

表2 乳腺癌病理結(jié)果表

2.2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)短軸徑線與ADC值比較

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的平均短軸直徑為(11.25±3.08)mm，非轉(zhuǎn)移性的短軸直徑為(8.96±1.95)mm，對(duì)比差異不顯著(P>0.05)。轉(zhuǎn)移行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)ADc值為(0.884±0.16)×10-3mm2/s，非轉(zhuǎn)移性為(1.086±0.18)×10-3mm2/s，二者對(duì)比差異顯著(t=8.547，P<0.05)(圖1)。

圖1 乳腺癌腋窩淋巴結(jié) ROC曲線圖

2.3 ADC代表性樣本圖

圖2左側(cè)圖片為 DWI 圖(b=1000 s/mm2，圖片顯示左乳內(nèi)病變組織信號(hào)強(qiáng)度較高，明顯較周圍健康正常乳腺腺體組織高，表現(xiàn)為較高的信號(hào)強(qiáng)度，而且病變組織與健康正常腺體組織分界清晰。右圖為 ADC 圖，左乳內(nèi)病變組織擴(kuò)散較健康正常腺體降低，表現(xiàn)為綠色，而且病變組織與健康正常腺體組織分界清晰。

圖2 DWI 圖及ADC圖

2.4 ADC閾值對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值分析

根據(jù)圖1和圖2所示，淋巴結(jié)ADC值的AUC為0.824(95% CI：0.697～0.968)，淋巴結(jié)ADC/癌灶A(yù)DC的AUC為0.902(95% CI：0.798～0.989)，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。根據(jù)該結(jié)果取ADC值為0.876×10-3mm2/s，淋巴結(jié)ADC/癌灶A(yù)DC比值為1.085，為乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷閾值，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)相關(guān)指標(biāo)情況，如表3所示。

表3 ADC閾值對(duì)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

3 討論

乳腺癌在我國女性患者中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，與此同時(shí)，臨床上對(duì)于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的研究也明顯增加，掌握乳腺癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于后續(xù)診斷、治療乳腺癌患者的重要性極為明顯[5]。準(zhǔn)確掌握乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)于臨床選擇乳腺癌患者治療方案具有極高重要性，臨床上雖然以病理活檢作為診斷乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)準(zhǔn)，但其檢測(cè)方式屬于侵入性操作，對(duì)于患者造成的副作用過大[6]。在乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況診斷中，對(duì)患者進(jìn)行病理活檢，不僅對(duì)患者機(jī)體所造成的損傷較大，檢測(cè)等待時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)檢測(cè)費(fèi)用較高，患者接受度較低，實(shí)用性不強(qiáng)，無法作為常規(guī)臨床診斷方式。傳統(tǒng)的醫(yī)師觸診結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷，不確定性太大，多是以醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)為主，準(zhǔn)確性不高，實(shí)用性存疑[7]。

隨著臨床影像學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷提升，在乳腺癌淋巴結(jié)診斷過程中，逐漸開始了對(duì)MR、CT等技術(shù)的應(yīng)用，此類影像檢測(cè)手段，多是借助淋巴結(jié)大小、病灶形態(tài)表現(xiàn)以及強(qiáng)化方式等進(jìn)行診斷。但臨床上關(guān)于上述影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性仍舊存在一定的爭(zhēng)議，其臨床診斷敏感性較低，常規(guī)的檢測(cè)手段判斷乳腺癌患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是借助淋巴結(jié)短徑大小進(jìn)行判斷，短徑超過1 cm是臨床公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[8]；而PET檢測(cè)方式對(duì)于乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性以及靈敏度要明顯優(yōu)于MR、CT等技術(shù)，但是PET檢測(cè)不僅具有放射性，同時(shí)其檢測(cè)費(fèi)用過高，因此無法將其作為臨床常規(guī)檢測(cè)方式[9]。臨床為了加強(qiáng)對(duì)乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，部分學(xué)者在研究中通過對(duì)磁共振的不斷深入探究，希望可以借助其具有的功能成像等方式對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行成像評(píng)估，加強(qiáng)乳腺癌患者臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性，并降低臨床診斷中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)[10]。MR-DWI是一種在活體之上進(jìn)行水分?jǐn)U散測(cè)量、并進(jìn)行成像的一種檢測(cè)方式，其可以對(duì)患者病灶中水分子擴(kuò)散情況首先進(jìn)行敏感表達(dá)，并借助對(duì)表觀擴(kuò)散系數(shù)，對(duì)患者水分子擴(kuò)散情況首先進(jìn)行定量測(cè)量。人體內(nèi)水分子的擴(kuò)散，主要受到水分子所處不同微環(huán)境的影響[11]。在病理狀態(tài)的影響下，人體水分子所處微環(huán)境會(huì)逐漸出現(xiàn)變化，細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致完整性受損，細(xì)胞內(nèi)外的大分子分布也出現(xiàn)明顯變化，而人體中水分子擴(kuò)散速度明顯出現(xiàn)變化，就會(huì)被MR-DWI檢測(cè)出。同時(shí)MR-DWI在臨床上的應(yīng)用范圍，還包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)的診斷以及鑒別工作。借助MR-DWI的檢測(cè)，可以盡早對(duì)腦梗死或是腦組織不同病理狀態(tài)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)。隨著臨床上MR-DWI檢測(cè)手段的進(jìn)步，目前已經(jīng)逐漸在全身各個(gè)部位的病變檢測(cè)中進(jìn)行應(yīng)用，尤其是對(duì)腫瘤良惡性程度進(jìn)行鑒別的作用極為明顯[12-13]。本研究76個(gè)淋巴結(jié)中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為47.37%，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)為52.63%。DWI圖像信號(hào)表明，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)的信號(hào)強(qiáng)度顯著高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)節(jié)；乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的平均短軸直徑為(11.25±3.08) mm，非轉(zhuǎn)移性的短軸直徑為(8.96±1.95)mm，對(duì)比差異不顯著(P>0.05)。短軸直徑之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無法作為鑒別淋巴結(jié)良惡性的判定指標(biāo)。轉(zhuǎn)移性乳腺癌腋窩淋巴結(jié)ADC值(≤0.876×10-3mm2/s)的靈敏度為83.58%、特異度為83.66%、陽性預(yù)測(cè)值為87.64%、陰性預(yù)測(cè)值為78.88%、準(zhǔn)確度為83.51%、Youden指數(shù)為65.41；淋巴結(jié)ADC/癌灶A(yù)DC(≤1.085)的靈敏度為85.64%、特異度為89.76%、陽性預(yù)測(cè)值為91.26%、陰性預(yù)測(cè)值為82.44%、準(zhǔn)確度為87.08%、Youden指數(shù)為73.22。ADC 值是通過 DWI 獲得的定量參數(shù),可提供定量評(píng)估水分子擴(kuò)散受限的程度,可使其更容易區(qū)分病變，使用了 800 s/mm2的高b值 DWI 進(jìn)行掃描,能最大限度減少毛細(xì)血管灌注效應(yīng),又能保證圖像信噪比,使 ADC 值計(jì)算更準(zhǔn)確。MR-DWI檢測(cè)，可以借助人體組織中，與含水量相關(guān)的各項(xiàng)功能進(jìn)行早期改變檢測(cè),目前在對(duì)顱腦、子宮以及肝臟等位置的檢測(cè)應(yīng)用技術(shù)已經(jīng)成熟,尤其是鑒別乳腺癌患者的良性病變、惡性病變意義極為明顯。不同b值中組織的MR-DWI圖像有明顯不同表現(xiàn),b值較低時(shí)，對(duì)病變的顯示敏感性也會(huì)更高,而高b值對(duì)病變顯示具有的特異性則更高,隨著b值升高,則組織血流灌注所受到的影響就越小,也就更可以對(duì)真正的彌散效應(yīng)進(jìn)行反應(yīng)[14]。也正是因此,高b值圖像之中其信號(hào)表示越高,也表示細(xì)胞密度越高、或是細(xì)胞組織之間的間隙越小,在鑒別良惡性病變的過程中,惡性病變的信號(hào)要明顯高于良性病變的信號(hào)[15]。

綜合分析本研究數(shù)據(jù)，并結(jié)合臨床相關(guān)的影像學(xué)研究資料，在乳腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷工作中，MR-DWI評(píng)估法準(zhǔn)確性極高，且具有極高的靈敏度和特異性，同時(shí)操作簡(jiǎn)便，是臨床上一種安全且無創(chuàng)的快速評(píng)估成像方式。