經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)尿源性膿毒血癥患者的影響因素及護理對策

譚 麗,譚玲玲,王志敏,高 紅

(南華大學護理學院，湖南 衡陽 421001;南華大學附屬第二醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的危及全身炎性反應(yīng)綜合征，病情嚴重者會出現(xiàn)休克、多器官衰竭[1]。尿源性膿毒血癥死亡率高，可達23%～44%[2]。在進行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者中，部分患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，住院時間延長，住院費用增高，住院負擔加重，患者死亡風險升高[3]。研究表明，經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥是由多個因素相互作用的結(jié)果，對高?；颊咛崆敖o予預(yù)防措施，可降低其尿源性膿毒血癥的發(fā)生率[4-5]。本研究旨在探討經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的相關(guān)危險因素，為醫(yī)護人員對經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者進行早期篩查并采取干預(yù)措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年12月本院收治的130例經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者作為研究對象，依據(jù)納入標準和排除標準確定最終入選的患者。本研究通過本院倫理委員會的批準，參加研究的患者均簽署知情同意書。

納入標準：①首次經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者;②年齡≥18歲；③家屬知情同意。排除標準：①住院之前確診有免疫系統(tǒng)疾??；②患者無法配合檢查；③患者為孤立腎、功能性孤立腎、馬蹄腎、多囊腎等，泌尿系異常；④患者長期使用免疫抑制劑；⑤患者或家屬拒絕參加此次調(diào)查。

1.2研究內(nèi)容

1.2.1經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素調(diào)查：本研究在患者住院之后即收集一般基線資料，參考相關(guān)研究，制作尿源性膿毒血癥的危險因素調(diào)查表。該表格包括患者年齡、性別、手術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)、糖尿病、通過血肌酐指標評估腎功能，泌尿系統(tǒng)CT檢查結(jié)果及靜脈尿路造影檢查結(jié)果，結(jié)石直徑，鹿角形結(jié)石，經(jīng)皮腎通道大小，碎石設(shè)備，手術(shù)時間，術(shù)后生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，術(shù)后血常規(guī)、血生化檢查結(jié)果等內(nèi)容。

1.2.2經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者尿源性膿毒血癥的評估：尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的危及全身炎性反應(yīng)綜合征，因此經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者尿源性膿毒血癥診斷標準如下：(1)泌尿系統(tǒng)感染，患者滿足一個及以上以下標準：①細菌培養(yǎng)陽性;②降鈣素原>2 ng/ml。(2)膿毒血癥，患者滿足兩個及以上以下標準：①體溫>38℃或體溫≤36℃；②心率>90次/min或心率<60次/min；③呼吸頻率>20次/min；④動脈血二氧化碳分壓PaCO2>32 mm Hg；⑤白細胞>12 000個/L，或白細胞<4 000個/L或幼稚白細胞>10%[6-7]。

1.3統(tǒng)計學方法：采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗與χ2檢驗。以Logistic回歸分析進行多因素分析。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對象的一般情況：被調(diào)查的130例經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者，40例發(fā)生尿源性膿毒血癥，其余90例未發(fā)生尿源性膿毒血癥，由此將調(diào)查對象分為尿源性膿毒血癥組與非尿源性膿毒血癥組。重癥監(jiān)護室患者獲得性衰弱發(fā)生率為30.77%。此次被調(diào)查的患者中，男37例(28.46%)，女93例(71.54%)。91例患者年齡<60歲，占70.00%；39例患者年齡≥60歲，占30.00%。55例患者患有糖尿病，占42.31%。詳見表1。

2.2經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者發(fā)生尿源性膿毒血癥現(xiàn)狀：經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組在不同年齡組分布上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.426，P=0.004)。不同性別經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組分布上差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.397，P=<0.001)。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者膿毒血癥組非膿毒血癥組在是否患糖尿病(χ2=12.189，P<0.001)、術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)是否陽性(χ2=13.220，P<0.001)、尿常規(guī)是否陽性(χ2=5.534，P<0.001)、結(jié)石直徑不同(χ2=4.312，P=0.038)、是否為鹿角形結(jié)石(χ2=12.189，P=0.019)、經(jīng)皮腎通道大小不同(χ2=15.067，P<0.001)、通道數(shù)目不同(χ2=4.908，P=0.027)、手術(shù)時間不同(χ2=10.501，P=0.001)等分布上差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 膿毒血癥組患者與非膿毒血癥組患者一般情況比較

2.3經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素Logistic回歸分析：以經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者是否發(fā)生尿源性膿毒血癥為因變量，以年齡、性別、是否患糖尿病、術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)陽性與否、尿常規(guī)陽性與否、血肌酐指標、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、經(jīng)皮腎通道大小、通道數(shù)目、手術(shù)時間、為自變量進行多因素Logistics回歸分析。賦值情況見表2。

表2 經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的Logistic回歸分析賦值

Logistics回歸分析顯示，年齡≥60歲的經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.034，P=0.025)；女性患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.809，P=0.014)；患者有糖尿病者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.872，P=0.021)；術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)陽性的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.526，P=0.047)；結(jié)石直徑≥2.5 cm的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.069，P=0.043)；經(jīng)皮腎通道大小為16F的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.376，P=0.033)；手術(shù)時間≥90 min的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=2.971，P=0.008)。見表3。

表3 重癥監(jiān)護室患者出現(xiàn)獲得性衰弱的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

尿源性膿毒血癥是一種由尿源性感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征[8]。有研究結(jié)果顯示，醫(yī)護人員對于經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的認知仍有待進一步加強[9]。

有研究表明經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者尿源性膿毒血癥發(fā)病率可達22%～43%[10-11]。還有研究表明，在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者尿源性膿毒血癥患者中，女性患者相比于男性患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高，這與本研究結(jié)果一致[12]。有研究指出性別是經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素[13]。可能與女性的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，女性的尿道較短直，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，術(shù)中可能造成感染物質(zhì)進入血液，發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征[14]。本文分析結(jié)果顯示年齡越大的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險越大，可能與年齡增長、身體機能減退，抵抗力減弱有關(guān)。糖尿病患者免疫功能較正常人低下，有研究表明糖尿病也是發(fā)生尿源性腺毒血癥的危險因素之一，與本文研究結(jié)果一致[15]。

有研究表明，尿源性膿毒血癥的發(fā)生與泌尿系統(tǒng)感染及內(nèi)毒素吸進入血液密切相關(guān)[16]。本研究結(jié)果也表明術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)陽性的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.526，P=0.047)。對于即將進行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)的患者，術(shù)前中段尿細菌培養(yǎng)如果是陽性應(yīng)該在術(shù)前對患者實施抗感染措施，術(shù)后也要積極監(jiān)測患者的病情，以便能夠及時控制尿源性膿毒血癥的發(fā)生。本研究中結(jié)石直徑≥2.5 cm的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.069，P=0.043)。結(jié)石直徑大可能包含的細菌和內(nèi)毒素也較高，造成患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高[17]。

有研究表明，經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者手術(shù)時間過長是發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險因素[18]。本文也分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間≥90min的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=2.971，P=0.008)，這與龔賓賓[19]的研究結(jié)果一致，可能患者手術(shù)時間長，患者結(jié)石體積較大，形態(tài)較復雜，患者創(chuàng)傷時間增加，內(nèi)毒素進入血液增加。經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)通道大小為16F的患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的風險更高(OR=1.376，P=0.033)?？赡苁怯捎诮?jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)通道為16F時，鏡體更小，視野也更小，分辨率會較低，醫(yī)護人員取石速度因此減慢，手術(shù)時間也受到一定影響[20]。

醫(yī)護人員對經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者及時做出評估，可有效預(yù)防患者發(fā)生尿源性膿毒血癥，醫(yī)護人員需要針對患者開展積極、有效的干預(yù)措施，減少患者發(fā)生尿源性膿毒血癥的可能性，及時控制病情發(fā)展。