脂蛋白a與冠心病心肌梗死的研究進(jìn)展

王 麒,趙春香，李秀月，袁鳳麗

(1.天津市津南醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津 300350；2.天津市津南醫(yī)院門診護(hù)理部，天津 300350；3.天津市津南醫(yī)院心血管內(nèi)科，天津 300350)

冠心病對(duì)人類健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅，且近年來(lái)有年輕化的發(fā)展趨勢(shì)。當(dāng)前有研究者認(rèn)為，脂蛋白a[Lp(a)]是心血管疾病的危險(xiǎn)因素[1-2]。我國(guó)一項(xiàng)研究證實(shí)，血清Lp(a)水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的程度有關(guān)，是引起冠心病發(fā)病、進(jìn)展的重要因素[3]。Lp(a)對(duì)平滑肌細(xì)胞增殖具有促進(jìn)作用，其對(duì)纖溶酶原的激活具有抑制作用，具有促炎作用，與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切[4-5]。Lp(a)屬于致病的脂蛋白，其水平與冠心病心肌梗死、動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切[6]?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)Lp(a)與冠心病心肌梗死的研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 Lp(a)的概述

1.1Lp(a)及其代謝：Lp(a)屬于脂蛋白的一種，其富含膽固醇，其核心包括膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)以及載脂蛋白B-100(ApoB-100)。其外周還有Apo(a)[7]：一種高度糖化的親水性蛋白質(zhì)，Apo(a)通過(guò)二硫鍵與ApoB結(jié)合。當(dāng)前尚不清楚Apo(a)的合成與代謝，其主要合成場(chǎng)所為肝臟，盡管當(dāng)前已經(jīng)明確Lp(a)與低密度脂蛋白(LDL)的結(jié)構(gòu)相似，但前者是肝臟獨(dú)立合成[8-9]。Lp(a)主要經(jīng)肝臟清除，除此之外也有一部分經(jīng)腎臟清除。

1.2Lp(a)的測(cè)量方法：Lp(a)具有多態(tài)性，其密度、大小、組成不一，這對(duì)其測(cè)定帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前主要的測(cè)定方法包括酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、濁度測(cè)定法、免疫比濁測(cè)定法等，盡管方法不同，但判斷標(biāo)準(zhǔn)大體一致，通常認(rèn)為L(zhǎng)p(a)>300 mg/L為異常增高[10]。

2 Lp(a)與冠心病心肌梗死的研究進(jìn)展

2.1Lp(a)與動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展：當(dāng)前還沒有完全明確Lp(a)的生理功能，也還沒有完全明確Lp(a)在冠心病中的作用機(jī)制[11]。內(nèi)皮細(xì)胞吞飲作用下，Lp(a)得以進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜而對(duì)平滑肌細(xì)胞的增殖發(fā)揮刺激作用而形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。一項(xiàng)體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Apo(O)屬于促炎分子的一種，其具有黏附單核細(xì)胞的作用，Lp(a)經(jīng)該促炎分子直接與白細(xì)胞β2-整合蛋白相互作用，對(duì)發(fā)揮促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集的作用；其調(diào)節(jié)白細(xì)胞黏附，將炎性細(xì)胞吸引到動(dòng)脈血管壁而引起動(dòng)脈粥樣硬化[12]。

有研究[13]發(fā)現(xiàn)，血漿高Lp(a)水平的冠心病患者中發(fā)現(xiàn)含有Lp(a)循環(huán)免疫復(fù)合物，這些患者的Lp(a)循環(huán)免疫復(fù)合物以及自體抗體的存在提示免疫因子引起Lp(a)的高動(dòng)脈血栓性，說(shuō)明Lp(a)可能是通過(guò)其免疫機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化[14]。Lp(a)與纖溶酶源高度同源，Lp(a)對(duì)纖溶酶發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性作用而減少纖溶酶生成，促進(jìn)組織因子介導(dǎo)的血栓形成以及引起內(nèi)皮相關(guān)組織因子途徑抑制物失活。因此Lp(a)是冠心病的危險(xiǎn)因素，還可能引起血栓性疾病[15-16]。

2.2Lp(a)與心肌梗死的研究進(jìn)展：當(dāng)前基因組廣泛關(guān)聯(lián)研究、孟德爾隨機(jī)實(shí)驗(yàn)以及流行病學(xué)等研究均為高Lp(a)濃度與冠心病心肌梗死之間的關(guān)系提供了依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)已經(jīng)可以確定Lp(a)是冠心病心肌梗死的危險(xiǎn)因素[17]。

Lp(a)可引起冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，同時(shí)其可引起血栓形成而引起冠狀動(dòng)脈完全、持續(xù)閉塞，因此其與心肌梗死之間有密切的關(guān)系。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[18]，Lp(a)水平增高與心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加具有連續(xù)的關(guān)系，其沒有閾值，且與低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)以及其他傳統(tǒng)因素均獨(dú)立。Lp(a)基因?qū)用娴纳吲c心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)系，Lp(a)水平增高下，與其相關(guān)的KⅣ重復(fù)次數(shù)降低，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。有研究[19]發(fā)現(xiàn)，血清中高濃度Lp(a)水平的人群，其早發(fā)心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。Lp(a)濃度在140mmol/L及以上的人群中，患者罹患急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加了60%，控制Lp(a)水平則對(duì)預(yù)防心肌梗死有積極意義[20-21]。

與C-反應(yīng)蛋白(CRP)不同，心肌梗死7d內(nèi)，患者的Lp(a)變異性并不明顯，7d后才開始增加，其發(fā)生可能與心肌損傷范圍有關(guān)系。前瞻性研究證實(shí)，Lp(a)可用于預(yù)測(cè)心肌梗死患者的預(yù)后[22]。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者的患病率隨著Lp(a)的四分位數(shù)增加而呈現(xiàn)出增高趨勢(shì)。

3 展望

當(dāng)前尚缺乏可顯著降低Lp(a)濃度的方法，戒煙、體育鍛煉、飲食習(xí)慣改變等生活方式的改變對(duì)降低Lp(a)的作用并不明顯。他汀類藥物治療后，患者的血清Lp(a)濃度降低也不明顯。研究[24-25]證實(shí)，混合高脂血癥的患者中，聯(lián)合使用辛伐他汀、左旋肉堿對(duì)高Lp(a)濃度的患者降低Lp(a)的效果優(yōu)于單獨(dú)使用辛伐他汀。大劑量鹽酸被證實(shí)可降低水平，但是對(duì)部分患者無(wú)效[26]。PCSK9抑制劑降低Lp(a)濃度而顯著減少了非致死性心肌梗死事件以及主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，且其獲益與LDL-C水平降低獨(dú)立[27-28]。Lp(a)的基線水平越高，Lp(a)絕對(duì)降低水平越高，患者獲得的收益越多[29-30]。