新產(chǎn)程模式下對枕后位難產(chǎn)孕婦不同分娩結(jié)局的評估

張偉鋒 舒 艷 唐克峰 李瓊珊 牟蘭芳

浙江省湖州市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江湖州 313000

當胎頭以枕后位銜接時，雙頂徑抵達中骨盆時大多數(shù)能向前轉(zhuǎn)成枕前位后經(jīng)陰道分娩。但是若經(jīng)充分試產(chǎn)后，胎兒枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方時，胎頭不能轉(zhuǎn)向前方，致使分娩困難者，成為持續(xù)性枕后位。5%～7%的新生兒在分娩過程中出現(xiàn)位置錯誤，增加了產(chǎn)科干預和較高的胎兒和孕產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率。本研究通過與舊產(chǎn)程標準比較，探討新產(chǎn)程模式下剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗術(shù)對持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦分娩結(jié)局的評估，比較兩種分娩結(jié)局后產(chǎn)后出血、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染、新生兒窒息、軟產(chǎn)道裂傷、切口預后不良的差異，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017 至2020 年于浙江省湖州市婦女兒童醫(yī)院收住入院的103 例持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦。納入標準：單胎活產(chǎn)、足月妊娠、頭位分娩，無胎兒畸形；無妊娠并發(fā)癥及合并癥；無子宮、宮頸、陰道等手術(shù)史；無嚴重內(nèi)外科疾病。排除標準：多胎妊娠，非頭位分娩，早產(chǎn)分娩，有嚴重妊娠并發(fā)癥者，有陰道分娩禁忌證者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理審批號：2022–J–045）。入選病例均以中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組發(fā)布的新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）為依據(jù)處理產(chǎn)程。其中以產(chǎn)鉗分娩的60 例孕婦為研究組，以剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的53 例孕婦為對照組。

1.2 診斷標準

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后 24h 內(nèi)陰道流血量≥500ml，剖宮產(chǎn)者≥1000ml。胎兒窘迫指胎兒在宮內(nèi)因急慢性缺氧、酸中毒危及其健康和生命的狀態(tài)。根據(jù)出生后1min Apgar 評分診斷新生兒窒息，8～10分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.3 新產(chǎn)程助產(chǎn)模式

（1）孕婦入分娩室后助產(chǎn)士實行“一對一”全程陪護，幫助孕婦排除恐懼，對陰道分娩充滿信心。（2）宣傳分娩相關的知識，特別是對于枕位異常的孕婦可坐分娩球或保持自由體位，糾正胎位后再進一步指導分娩，注意產(chǎn)程變化，如有異常情況及時處理。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

兩組產(chǎn)婦分娩孕周、年齡、新生兒出生體質(zhì)量及孕次比較，差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較（）

2.2 兩組分娩并發(fā)癥比較

兩組產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時發(fā)熱等比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表2。

表2 兩組分娩并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組軟產(chǎn)道裂傷及切口預后不良的比較

兩組軟產(chǎn)道裂傷（包括宮頸裂傷、會陰Ⅲ度裂傷、陰道裂傷）比較，差異有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表3。

表3 兩組軟產(chǎn)道裂傷及切口預后不良比較[n（%）]

3 討論

研究表明，近年來持續(xù)性枕后位患病率有所增加。臨床醫(yī)生通常采用體位改變、道具使用和復位等干預措施以解決持續(xù)性枕后位帶來的風險。但枕后位孕婦一般在分娩過程中可轉(zhuǎn)為枕前位或枕橫位經(jīng)陰道分娩，且隨著宮口開大，胎先露的下降，如果胎頭不能轉(zhuǎn)向前方成為持續(xù)性枕后位，易出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長、胎兒窘迫、羊膜內(nèi)感染及會陰撕裂傷（包括肛門括約肌損傷）。

分娩的第一階段，助產(chǎn)士利用體位改變來幫助胎兒旋轉(zhuǎn)，關鍵改變胎兒的后側(cè)位置包括手和膝蓋，弓步、側(cè)臥和夸張的模擬動作，位置的改變促進了持續(xù)性OP 定位的自發(fā)解決。除了體位改變，產(chǎn)時護理提供者可以使用如床箍、邊桌、枕頭和花生形狀的球等道具來促進孕婦盆底肌肉組織放松，使盆腔直徑最大化，并促進自發(fā)性胎兒旋轉(zhuǎn)至OA 位。另一個是奧波德方法，是墨西哥瑪雅人最初使用的一種寬大的披肩助產(chǎn)。奧波德法主要是用來促進骨盆搖擺和通過放松骨盆鼓勵胎兒旋轉(zhuǎn)，助產(chǎn)士經(jīng)常利用利奧波德法來評估胎兒的位置。此外，胎兒體位的評估包括通過宮頸檢查觸診胎兒囟門，然而評估產(chǎn)時護理者提供可靠性的研究顯示其準確性較差，即使在技術(shù)熟練的產(chǎn)科臨床醫(yī)生中，也可以根據(jù)前囟或后囟的觸診來診斷OP 位置，觸診顱縫和囟門的困難在生理成型后尤其具有挑戰(zhàn)性。因此，一些臨床醫(yī)生用胎耳位評價胎頭位，但此方法可靠性較差。

“宮內(nèi)超聲”被認為是診斷的金標準，對于胎兒頭部位置的評估具有較高的準確性，特別是胎兒頭位為OP 位，所以準確預測分娩體位對臨床分娩至關重要。雖然超聲波的使用并不是常規(guī)的判斷胎位的標準，但使用床邊超聲確定胎兒背部的位置可能是一個用的工具，由訓練有素的產(chǎn)科超聲醫(yī)生來確定胎兒的體位。2017 的一個RCT 研究證實，床邊超聲檢查證實頭部方向和脊柱位置能顯著增加成功的胎頭旋轉(zhuǎn)和自然陰道分娩。另外的文獻強調(diào)了床邊超聲檢測無滑移、屈曲不良、枕骨橫向表現(xiàn)及枕骨側(cè)位的準確性，枕脊角預測自發(fā)性的可能性。因此，在臨床上超聲的使用可由經(jīng)過訓練的臨床醫(yī)生進行是有益的，但在嘗試之前不應強制旋轉(zhuǎn)。

任何干預過程中，包括手指或手動旋轉(zhuǎn)、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗術(shù)，評估患者的安全性和臨床表現(xiàn)均很重要，為患者提供手術(shù)知情同意是必要的。知情同意的關鍵要素包括潛在的母親不適，胎兒不耐受的干預，胎兒損傷、臍帶脫垂、宮頸撕裂和不成功的手術(shù)等，臨床醫(yī)生應了解這些風險情況。然而美國和加拿大的專家均認為剖宮產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn)是持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦的重要手段，但考慮到孕產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生，需盡早終止妊娠。

新產(chǎn)程標準對持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦產(chǎn)鉗助產(chǎn)影響較大。大部分枕后位孕婦能經(jīng)陰道正常分娩，但持續(xù)性枕后位陰道試產(chǎn)過程中若出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥則需要盡快結(jié)束分娩，以保證母兒安全。產(chǎn)鉗是陰道助產(chǎn)的重要手段之一，持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦產(chǎn)鉗分娩發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染的概率較對照組明顯降低，與本研究結(jié)果形成鮮明對比。因在新產(chǎn)程標準中放寬了各產(chǎn)程時限，減少了不必要的干預，給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時間，尤其是第二產(chǎn)程時間較前明顯延長，使得外陰、陰道及宮頸受壓時間長，易裂傷及缺血壞死，從而導致切口預后不良。再者，助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生在持續(xù)性枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)過程中需嚴格掌握產(chǎn)鉗助產(chǎn)及會陰側(cè)切指征，因此應加強會陰保護的培訓及軟產(chǎn)道裂傷縫合技巧，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。

新產(chǎn)程對持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)分娩的影響較大。目前持續(xù)性枕后位仍是剖宮產(chǎn)的主要指征之一，可能原因是對新產(chǎn)程認識的不足及過早、過多的產(chǎn)程干預。本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生產(chǎn)后出血、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染的概率較對照組明顯增高，但軟產(chǎn)道的裂傷發(fā)生率較對照組有所下降，分析其原因可能是經(jīng)陰道分娩時間較長，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后增加感染和產(chǎn)后出血的機會，且大部分持續(xù)性枕后位孕婦胎頭先露仍較高，所以剖宮產(chǎn)分娩沒有明顯增加軟產(chǎn)道裂傷的機會。

綜上所述，新產(chǎn)程模式下持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦選擇產(chǎn)鉗分娩可明顯降低產(chǎn)后出血、產(chǎn)時、產(chǎn)后感染的發(fā)生率，但軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率較高，所以持續(xù)性枕后位難產(chǎn)孕婦選擇產(chǎn)鉗分娩是相對比較安全的分娩方式，但同時需要注意軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生。但在實施產(chǎn)程中產(chǎn)科醫(yī)生應結(jié)合產(chǎn)婦的實際情況，給予適當?shù)尼t(yī)療干預，促進安全分娩。此外，由于樣本量有限，只允許評估短期或立即的結(jié)果和并發(fā)癥，未收集長期隨訪數(shù)據(jù)，所有結(jié)論有待于進一步研究和探討。