血清TK1，TSH，TG，TGAb檢測聯(lián)合TI RADS分類在甲狀腺乳頭狀癌早期篩查中的應(yīng)用價值

宋曉龍，宋 宇，魏 龍，周建平

（陜西省人民醫(yī)院放射免疫中心，西安 710068）

甲狀腺癌(thyroid cancinoma)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率最高的腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancinoma, PTC）最為常見[1]。我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4 位。隨著甲狀腺超聲檢查的廣泛應(yīng)用，60 歲以上人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為50%～70%[2]。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI RADS）分類可提示惡性概率，但無法確診。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查在鑒別結(jié)節(jié)良惡性中受到廣泛認(rèn)可，但該方法為有創(chuàng)檢查且對相關(guān)醫(yī)師的技術(shù)水平要求較高，臨床難以廣泛開展，有10%～40%的結(jié)節(jié)性質(zhì)仍無法判斷[3]。因而，準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性以避免不必要的手術(shù)治療是目前臨床的迫切需求。血清學(xué)檢測具有方便、快捷、無創(chuàng)、患者易于接受等特點(diǎn)，是腫瘤早期篩查和診斷的主要方法。據(jù)文獻(xiàn)報道，血清胸苷激酶1（thymidine kinase 1,TK1）可用于肝癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤的早期診斷，但在甲狀腺癌早期篩查和診斷中的應(yīng)用鮮少報道。本研究通過分析PTC 組、甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodules, BTN）組和健康對照（healthy control,HC）組間血清TK1，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin,TG）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies，TGAb）的濃度差異，聯(lián)合甲狀腺結(jié)節(jié)超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS）分類，探討多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月～10月于陜西省人民醫(yī)院初診并行手術(shù)治療的176 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，結(jié)節(jié)性質(zhì)以術(shù)后病理為準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前完成超聲檢查、一般常規(guī)檢驗(yàn)及甲狀腺功能檢驗(yàn)；排除并發(fā)其他腫瘤以及嚴(yán)重器質(zhì)病變者。PTC 患者116 例，其中男性21 例，女性95 例，平均年齡47.44±11.35 歲；BTN 患者60 例（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫52 例，甲狀腺腺瘤8 例），其中男性12 例，女性48 例，平均年齡49.77±14.56 歲。選擇同期健康體檢人員60 例，其中男性11 例，女性49 例，平均年齡47.33±14.56 歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：一般常規(guī)檢查及甲狀腺超聲檢查無明顯異常。三組研究對象間年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 TK1 采用華瑞同康SSTKBIO 酶免疫點(diǎn)印跡化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測；TG 應(yīng)用邁瑞CL8000 型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測；TSH，TGAb 應(yīng)用安圖A2000 型全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒進(jìn)行檢測；甲狀腺超聲檢查應(yīng)用飛利浦EPIC 7C 彩色多普勒超聲診斷儀。

1.3 方法

1.3.1 血清學(xué)標(biāo)志物檢測：采集患者術(shù)前及健康體檢人員空腹靜脈血3 ml，離心完成后分離血清，及時上機(jī)檢測或置于-20℃保存，1 周內(nèi)應(yīng)用相應(yīng)儀器完成檢測。

1.3.2 甲狀腺超聲檢查：超聲檢查分別由 2 名醫(yī)師完成，且結(jié)論一致者入組。依據(jù)2018年TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)節(jié)進(jìn)行分類，主要包括甲狀腺結(jié)節(jié)的質(zhì)地、回聲、邊緣、單發(fā)灶、微鈣化、縱橫比、大小及TI-RADS 分類[4]。將結(jié)節(jié)分為質(zhì)地實(shí)性和非實(shí)性組，低回聲和非低回聲組，邊界不清（邊界模糊、毛刺樣等）和邊界清楚組，微鈣化和非微鈣化組；最大徑為甲狀腺結(jié)節(jié)的最長徑；縱橫比＞1 和 ≤ 1 組；TI-RADS 分類 ≥ 4 類和＜4 類組。當(dāng)患者有多個甲狀腺結(jié)節(jié)時，BTN 取TI-RADS 分類最高的結(jié)節(jié)納入研究，PTC 取腫瘤最大徑者納入研究。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料為正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以中位數(shù)（P25，P75)[ M (P25，P75)]表示，組間比較用 Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；多組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。采用ROC評價各指標(biāo)單獨(dú)檢測時的診斷性能，并按照約登指數(shù)（youden index ）的最大值選取臨界值（cut-off值）。多因素聯(lián)合分析采用 Logistic 回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間血清學(xué)標(biāo)志物濃度水平比較 見表1。PTC 組血清 TK1，TSH，TG 的水平較BTN 組及HC組明顯增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。BTN 組血清TK1，TG 濃度高于HC 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.00，4.43，均P＜0.05）。PTC 組與BTN 組、BTN 組與HC 組間TGAb 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=1.25, 2.64,P=0.264，0.105）。

2.2 PTC 組與BTN 組間甲狀腺超聲特征的比較見表2。分析PTC 組與BTN 組間甲狀腺超聲特征的結(jié)果顯示，PTC 組患者結(jié)節(jié)的質(zhì)地實(shí)性、低回聲

、邊界不清、微鈣化、縱橫比＞1 及TI RADS 分類（≥4類）比例明顯高于BTN 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 三組間血清學(xué)標(biāo)志物濃度水平比較[±s，M (P25，P75)]

表1 三組間血清學(xué)標(biāo)志物濃度水平比較[±s，M (P25，P75)]

注：TGAb 的檢測下限是10，大部分患者的檢測值都是檢測下限，因而四分位數(shù)都是10。

項(xiàng)目PTCBTNHCFP TK1(pmol/L)1.61±0.660.72±0.280.32±0.2553.65＜0.001 TSH(uIU/ml)3.18±1.842.22±1.902.43±0.973.290.040 TG (ng/ml)158.61±126.7793.31±69.5710.72±7.1923.38＜0.001 TGAb(IU/ml)10.00（10.00，78.15）10.00（10.00，11.51）10.00（10.00，10.00）3.550.032

表2 PTC 組與BTN 組甲狀腺超聲特征比較[n (%)，±s]

表2 PTC 組與BTN 組甲狀腺超聲特征比較[n (%)，±s]

項(xiàng)目PTC(n=116)BTN(n=60)χ2/tP質(zhì)地實(shí)性72（62.1）27（45.0）4.680.030低回聲108（93.1）28（46.7）48.55＜0.001邊界不清78（67.2）14（23.3）30.56＜0.001微鈣化86（74.1）12（20.0）46.96＜0.001縱橫比＞194（81.0）28（46.7）21.96＜0.001最大徑（cm）2.68±1.682.25±1.710.9350.595單發(fā)灶52（44.8）20（33.3）2.160.140 TI-RADS 分 ≥4 類106（91.4）26（43.3）48.68＜0.001

2.3 多因素Logistic 回歸分析 見表3。以血清學(xué)標(biāo)志物及甲狀腺超聲特征為自變量，以是否確診為PTC 為因變量，應(yīng)用Logistic 回歸分析后發(fā)現(xiàn)血清TSH，TG，sTK1 及B 超低回聲、邊界不清、單發(fā)灶、微鈣化、縱橫比＞1，TI-RADS 分類為預(yù)測早期PTC 的獨(dú)立風(fēng)險因素。

表3 診斷早期PTC 的多因素Logistic 回歸分析

2.4 多指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測在早期PTC 中的診斷效能 見表4 及圖1。單獨(dú)檢測各指標(biāo)篩查PTC 時，AUCTK1（0.827） ＞AUCTI-RADS（0.794） ＞AUCTG（0.664）＞AUCTSH（0.661），均有一定的臨床診斷價值（均P＜0.05）。聯(lián)合檢測多項(xiàng)指標(biāo)篩查PTC 時，AUC 升高至0.914，靈敏度和特異度分別為89.7%，80.00%。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床診斷前常無明顯癥狀和體征，在健康體檢人群中的檢出率為20%～67%，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～15%[5]。臨床常用于甲狀腺疾病診斷的血清學(xué)指標(biāo)有TSH，TG，TGAb 等。TSH 可促進(jìn)甲狀腺上皮細(xì)胞代謝與蛋白質(zhì)合成。甲狀腺癌細(xì)胞表面含有TSH 受體，可促進(jìn)濾泡細(xì)胞與上皮細(xì)胞的生長[6]，亦可通過 P21 活化激酶4信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（PAK4）誘導(dǎo)乳頭狀癌細(xì)胞的分化與增殖[7]。有研究[8]表明，PTC 患者血清 TSH 水平顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，且TSH 的高水平與PTC 的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。TSH ＞1.85 mIU/L是預(yù)測甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險因素[9]。TG 在甲狀腺疾病的良惡性鑒別中無特異度，但在甲狀腺癌術(shù)后的風(fēng)險評估、隨訪及預(yù)后判斷中有一定價值，且與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[10]。TGAb 是常用于橋本氏甲狀腺炎、Graves 等的抗甲狀腺自身抗體。

表4 單獨(dú)檢測各指標(biāo)在早期PTC 診斷中的價值

圖1 單獨(dú)及聯(lián)合檢測各指標(biāo)在早期PTC 中的診斷效能

本研究結(jié)果顯示，PTC 組TSH，TG 水平高于BTN 組及HC 組。TSH 水平可初步鑒別診斷甲狀腺良惡性腫瘤，在甲狀腺疾病早期篩查中具有重要的臨床應(yīng)用價值。TGAb 在PTC 與BTN 組間的水平差異與某報道不相符[11]，可能由于本研究受試人員為TNM Ⅰ期患者，癌細(xì)胞生長浸潤范圍較小，未造成大面積組織細(xì)胞破壞，從而TGAb 無明顯變化。TSH，TG 單獨(dú)檢測用于PTC 早期篩查時，AUC（0.661，0.664）顯示有一定診斷效能，但靈敏度及特異度較低，無法滿足臨床需求。AUCTGAb為0.573，靈敏度僅49.7%，結(jié)果顯示 TGAb 不能單獨(dú)作為結(jié)節(jié)良惡性的預(yù)測指標(biāo)，與RAKIB 等[12]研究結(jié)果相似。

TK1 是新近發(fā)現(xiàn)的腫瘤標(biāo)記物，與細(xì)胞增殖密切相關(guān)，在肝癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤患者血清中明顯升高[13]，與腫瘤臨床分期有一定相關(guān)性[14]，但在甲狀腺癌中的相關(guān)研究較少。林琳等[15]研究發(fā)現(xiàn)TK1 水平與腫瘤的增殖度、惡變程度明顯相關(guān)。本研究結(jié)果顯示TK1 在PTC 組中呈高表達(dá)。單獨(dú)檢測用于診斷早期PTC 時，AUCTK1為0.827，靈敏度和特異度分別為72.4%，76.3%。從而TK1 可作為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的有效指標(biāo)。有研究[16]證實(shí)，TK1 產(chǎn)生的促炎細(xì)胞因子能夠加速T 細(xì)胞向Th1 細(xì)胞分化，最終導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。

甲狀腺超聲用于診斷橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的檢出率為93.55%，準(zhǔn)確度為85.29%[17]。雖然TI-RADS 分類越高，結(jié)節(jié)惡性概率越高，單獨(dú)使用時仍有較高誤診率和漏診率，并且容易受到醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、儀器掌握程度等主觀因素的影響。本研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺超聲結(jié)果中的結(jié)節(jié)低回聲、邊界不清、單發(fā)灶、微鈣化、縱橫比＞1、TI-RADS 分類可作為預(yù)測PTC 的獨(dú)立風(fēng)險因素。單獨(dú)應(yīng)用TI-RADS 分類診斷PTC 的AUC 為0.794，有較高診斷效能，靈敏度為86.00%，但特異度僅為60.00%。

應(yīng)用ROC 曲線、Logistic 回歸分析，本研究發(fā)現(xiàn)PTC 與血清TSH，TG，TK1 水平及TI-RADS分類有關(guān)。單獨(dú)應(yīng)用各指標(biāo)診斷PTC 均有一定的臨床價值，但靈敏度和特異度無法同時滿足臨床需求。聯(lián)合應(yīng)用各指標(biāo)可顯著提高PTC 的診斷效能，AUC 為0.914，靈敏度和特異度分別為89.70%，80.00%。

綜上所述，血清TSH，TG，TK1 檢測及TIRADS 分類可用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，并且四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用時可有效提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷效能，輔助臨床進(jìn)行早期診斷。本研究納入受試對象有限，將繼續(xù)收集相關(guān)臨床資料，探討sTK1在PTC 的不同TNM 分期中以及預(yù)后監(jiān)測中的應(yīng)用價值。