幸福孕育課程改善孕婦母胎依戀的效果評價

高 萌，胡朗月，上官芳芳，孫夢云，張達(dá)明，黃 星，鄭睿敏

(1.中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081；2.首都師范大學(xué)心理學(xué)院，北京 100037；3.山西省兒童醫(yī)院/山西省婦幼保健院，山西 太原 030013)

母胎依戀(maternal-fetal attachment，MFA)是指孕婦在孕期發(fā)展起來的試圖愛、照顧和保護(hù)其孩子而對腹中胎兒產(chǎn)生的單向情感聯(lián)結(jié)[1]。受孕期生理、心理和社會快速變化的影響，孕婦易出現(xiàn)心理健康問題。母胎依戀影響產(chǎn)后心理健康和子代發(fā)育，低母胎依戀是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁和產(chǎn)后焦慮的因素之一[2]。正念訓(xùn)練是通過有意識地覺察當(dāng)下，并對每時每刻所覺察的體驗(yàn)不加評判，從而產(chǎn)生一種覺察力的訓(xùn)練方法[3]。正念訓(xùn)練在正念分娩、分娩恐懼等多個領(lǐng)域的應(yīng)用都有較好的干預(yù)效果[4-6]，但多集中于減輕孕婦壓力、焦慮、抑郁以及應(yīng)對分娩恐懼、疼痛等方面，尚未有改善母胎依戀相關(guān)的研究。正念分娩與養(yǎng)育(mindfulness-based childbirth parenting，MBCP)是基于正念減壓課程，將正念減壓與孕產(chǎn)婦行為認(rèn)知教育相結(jié)合的心身保健課程[7]。本研究團(tuán)隊(duì)結(jié)合我國國情，將該課程進(jìn)行引入和本土化，對課程內(nèi)容和時長進(jìn)行了調(diào)整改進(jìn)，以更加適合我國文化背景和孕產(chǎn)婦的需求，本土化后的課程名為幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)課程。本研究旨在評估HPBP課程對孕婦母胎依戀的干預(yù)效果，初步探索正念水平和母胎依戀的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究于2018年在山西省婦幼保健院及北京市海淀區(qū)婦幼保健院的孕婦學(xué)校內(nèi)招募研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①初產(chǎn)婦，妊娠16～36周；②無嚴(yán)重妊娠合并癥、并發(fā)癥；③無嚴(yán)重身心問題，且并未同時進(jìn)行心理治療；④在研究醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩及產(chǎn)后復(fù)查；⑤無冥想經(jīng)驗(yàn)，未參加過正念相關(guān)課程；⑥知情同意，并自愿配合完成所有調(diào)查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中接受心理治療；②早產(chǎn)；③不能配合完成干預(yù)者；④未按要求完成問卷者。按上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，招募自愿參與正念課程的孕婦進(jìn)入干預(yù)組，同時匹配年齡、學(xué)歷、孕周、產(chǎn)次招募孕婦進(jìn)入等待對照組。對照組研究對象將在研究結(jié)束后獲得所在地婦幼保健院提供的一次免費(fèi)產(chǎn)后心理測評、體成分檢測及產(chǎn)后盆底評估作為補(bǔ)償。本研究已通過中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心倫理審查委員會批準(zhǔn)(FY2018-30)，在研究對象簽署知情同意書后開展研究，針對其個人信息遵循保密原則。

1.2正念干預(yù)

干預(yù)組研究對象接受為期4周的HPBP課程干預(yù)，包括課程面授和日常練習(xí)兩部分。每周面授集中學(xué)習(xí)1次，時長2.5h，另外要求每天日常練習(xí)20min，每周課程主要內(nèi)容見表1。課程帶領(lǐng)者為已指導(dǎo)過十余期正念訓(xùn)練的正念帶領(lǐng)者，同時邀請一位長時間練習(xí)正念、在心理門診工作的產(chǎn)科主任共同帶領(lǐng)和提供支持。對照組研究對象未進(jìn)行任何干預(yù)。

表1 幸福孕育課程內(nèi)容

1.3效果評價工具

本研究分別于研究對象入組時、幸福孕育課程結(jié)束后進(jìn)行測評，主要評估研究對象的正念水平和母胎依戀水平。正念五因素量表(Five Facets of Mindfulness Questionnaire，F(xiàn)FMQ)用于測評研究對象的正念水平，本研究采用的是Deng等人于2011年修訂的中文版量表[8]。該量表共39個條目，包含觀察、描述、覺知地行動、不判斷、不反應(yīng)5個維度；采用5級評分，1分(不符合)～5分(完全符合)，總分越高表示正念水平越高。該量表Cronbach′sα系數(shù)為0.70，5個分量表的α系數(shù)為0.69～0.77。

母胎依戀關(guān)系量表(Maternal Antenatal Attachment Scale，MAAS)用于評估研究對象的母胎依戀水平，本研究采用的是聶戈等人于2017年修訂的中文版量表[9]。該量表共19個條目，包括依戀質(zhì)量和依戀強(qiáng)度2個維度，5點(diǎn)計(jì)分，總分為19～95分，分?jǐn)?shù)越高表明母胎依戀水平越高。該量表在中國孕婦群體中具有良好的心理測量學(xué)特性[9]，Cronbach′sα系數(shù)為0.77，2個維度的α系數(shù)分別為0.69和0.62。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究對象的人口學(xué)特征及基線測評情況

本研究共納入49名研究對象，其中干預(yù)組21人，對照組28人。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組孕婦年齡、孕周、胎次、婚姻狀況、文化程度等基線資料以及FFMQ、MAAS前測得分間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡可比性，見表2。

表2 兩組研究對象一般資料的比較

2.2兩組孕婦正念水平和母胎依戀水平的比較

重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：①FFMQ總分及觀察維度、MAAS總分及母胎依戀質(zhì)量維度、母胎依戀強(qiáng)度維度得分的組別與測量時間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互值分別是4.799、4.833、9.881、8.355和7.297，P<0.05)，表明其得分有隨時間變化的趨勢，且正念干預(yù)會影響這種趨勢。②干預(yù)組孕婦FFMQ總分、MAAS總分、母胎依戀質(zhì)量維度得分、母胎依戀強(qiáng)度維度得分在干預(yù)后分別較前提高了4.91、6.57、3.57和3.00分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時間值分別是5.656、26.369、24.032和17.875，P<0.05)；而對照組孕婦各項(xiàng)得分在干預(yù)前后的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③干預(yù)后，干預(yù)組孕婦在觀察維度、母胎依戀強(qiáng)度維度的得分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組別值分別是4.691和5.136，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦正念水平和母胎依戀的得分比較

2.3孕婦正念水平與母胎依戀的相關(guān)性

對孕婦的正念水平與母胎依戀量表的前測得分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示FFMQ總分與MAAS總分及母胎依戀強(qiáng)度、母胎依戀質(zhì)量兩個維度均呈顯著正相關(guān)(r值分別是0.568、0.582和0.471，P<0.05)；其中觀察、描述、覺知地行動三個維度也均與MAAS及其兩個子維度呈顯著正相關(guān)(r1值分別是0.461、0.428和0.445，r2值分別是0.515、0.535和0.417，r3值分別是0.504、0.525和0.407，P<0.05)，詳見表4。

表4 孕婦正念水平與母胎依戀的相關(guān)性(r)

3討論

3.1幸福孕育課程可改善孕婦的正念水平

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組孕婦在為期4周的HPBP課程學(xué)習(xí)后的正念水平總分平均提高了4.91分。最近一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研究結(jié)果表明，8周MBCP課程結(jié)束后，干預(yù)組的正念水平平均提高9.92分[10]。與傳統(tǒng)的8周或9周的MBCP課程相比，4周的幸福孕育課程授課時長較短，對正念水平的提升程度有限，但仍有顯著改善效果。Warriner等人的試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，研究對象在4周MBCP課程結(jié)束后的正念水平提高了8.64分[11]，比本研究的改善效果更為明顯，這可能與其樣本量大且研究對象干預(yù)前正念水平偏低，可提升空間較大有關(guān)。

3.2幸福孕育課程可以改善孕婦的母胎依戀水平

國內(nèi)外有關(guān)正念訓(xùn)練的研究主要集中于對孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等心理問題的影響上[12-13]，評估正念干預(yù)提升母胎依戀效果的研究較少。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過4周課程干預(yù)，干預(yù)組研究對象的母胎依戀水平顯著改善，對腹中胎兒的依戀質(zhì)量和強(qiáng)度均改善。Gheibi等人通過隨機(jī)對照研究，驗(yàn)證了8周MBCP課程對產(chǎn)前母胎依戀的顯著改善，結(jié)果顯示干預(yù)后研究對象母胎依戀總分平均提高12.64分[14]，這與課程時長、所使用的問卷類型不同有關(guān)。關(guān)于正念改善母胎依戀作用機(jī)制的研究相對較少，有研究認(rèn)為正念的作用機(jī)制包括心理上的注意、靈活反應(yīng)、接納、反思以及神經(jīng)方面腦電波、腦區(qū)功能的變化[15]。Hicks等人的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，高性格正念特質(zhì)可以緩解母親抑郁癥狀，進(jìn)而調(diào)節(jié)母親與胎兒的依戀關(guān)系[16]。本研究中，干預(yù)組孕婦干預(yù)后的觀察能力明顯優(yōu)于對照組，表明正念水平較高的孕婦更容易覺察胎兒變化，及時關(guān)注胎兒活動，與胎兒互動頻繁，從而使母胎依戀水平提高。

3.3正念水平與母胎依戀之間的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，正念水平與母胎依戀水平及其兩個維度都呈顯著正相關(guān)，其中觀察維度、描述維度、覺知地行動維度與母胎依戀呈顯著正相關(guān)。Golmakani等人的一項(xiàng)描述性研究發(fā)現(xiàn)，僅觀察維度與母胎依戀存在顯著正相關(guān)，正念總分與母胎依戀無顯著相關(guān)[17]，這可能與研究類型、所使用的問卷類型不同有關(guān)。當(dāng)孕婦正念水平較高時，會更好地接納并靈活應(yīng)對孕期焦慮、應(yīng)激或壓力，相應(yīng)地控制或減少負(fù)性情緒，積極適應(yīng)胎兒帶來的變化，母胎依戀水平隨之提高。當(dāng)孕婦對胎兒的依戀感覺越安全時，其在孕期就會更少地面對那些不安全的想法所導(dǎo)致的冗思和壓力，因而也就有更多的精力來保持正念。

本研究證實(shí)了本土化后的4周幸福孕育課可以提高孕婦人群的正念水平和母胎依戀水平，且母胎依戀與正念水平存在顯著正相關(guān)關(guān)系。但本研究存在一定的局限性：①本研究采用的是準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，雖盡量匹配年齡和孕周，但并不是完全隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，無法完全驗(yàn)證假設(shè)；②樣本量較小，且收集的資料多為主觀報告內(nèi)容，缺乏客觀指標(biāo)。未來可采用隨機(jī)對照研究進(jìn)一步探討正念提高母胎依戀水平的詳細(xì)機(jī)制，更深入地探索正念訓(xùn)練在打破依戀代際傳遞間的作用及其效果。