益氣活血湯對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的作用*

車(chē)方遠(yuǎn) 徐淑樂(lè) 王 巍

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院 北京 101300

我院柳新教授提出“氣虛血瘀”是冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）圍手術(shù)期的根本病機(jī)，“益氣活血”為治療冠心病PCI圍手術(shù)期的基本方法，研制出了具有益氣活血功效的臨床驗(yàn)方——益氣活血湯，對(duì)冠心病心絞痛、介入術(shù)后頑固性心絞痛等效果頗佳。筆者通過(guò)開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以心肌血清標(biāo)志物、心絞痛臨床療效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，觀察益氣活血湯對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：納入2020年1月至2021年12月在我院住院的UA患者，證屬氣虛血瘀證，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（CAG）檢查證實(shí)至少存在1支冠狀動(dòng)脈主支病變狹窄≥75%，且擬行冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)，共60例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組中，男17例，女13例；年齡45～80歲，平均（70.2±9.8）歲；病程8～30年，平均（22.65±8.18）年；基礎(chǔ)疾病：糖尿病12例，高血壓19例，高脂血癥24例。對(duì)照組中男16例，女14例；年齡45～80歲，平均（72.3±10.2）歲；病程 6～35年，平均（24.13±9.19）年；基礎(chǔ)疾病：糖尿病14例，高血壓17例，高脂血癥22例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南（2016）》[1]。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2]，第一診斷為胸痹心痛，辨證為氣虛血瘀：主癥為胸痛、胸悶；次癥包括心悸氣短，神倦乏力，面色紫黯，舌淡紫，脈弱而澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡35～80歲；CAG證實(shí)冠狀動(dòng)脈主支狹窄≥75%，擬行PCI；中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證型屬氣虛血瘀證；簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：有慢性心功能不全、左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%者；嚴(yán)重肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤及骨骼肌損傷者；妊娠或哺乳期婦女，精神病患者，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；近2個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 治療方法：兩組患者治療療程均為10天（PCI術(shù)前3天至術(shù)后7天）。分述如下。

1.5.1 對(duì)照組：按西醫(yī)常規(guī)治療，包括阿司匹林腸溶片（拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字A20070002）100mg，每日1次（術(shù)前累計(jì)服用總量≥300mg）；硫酸氫氯吡格雷（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080090）75mg，每日1次（術(shù)前累計(jì)服用總量≥300mg）；阿托伐他汀鈣片（輝瑞公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120049）20mg，睡前1次；單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056862）20mg，每日2次；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、低分子肝素等藥物的應(yīng)用由主管醫(yī)師根據(jù)患者心率、血壓及出血風(fēng)險(xiǎn)的具體情況決定，如果患者有其他合并癥（如高血壓和糖尿?。鶕?jù)病情具體用藥，其他藥物的使用由觀察人員記錄在案。

1.5.2 觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上口服益氣活血湯免煎顆粒劑（黃芪30g，當(dāng)歸、桂枝各10g，薤白、瓜蔞、川芎、枳實(shí)各15g，水蛭6g）。每日1劑，沖服，分早晚2次服用，每次200ml。

1.6 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法：分述如下。

1.6.1 心肌血清標(biāo)志物變化情況：分別于PCI術(shù)前及術(shù)后24h抽取靜脈血，即刻送我院檢驗(yàn)科測(cè)定血清肌酸激酶（CK）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.6.2 心絞痛臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[2],將心絞痛臨床療效分為：顯效：癥狀消失或基本消失或心絞痛分級(jí)降低1級(jí)以上；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間明顯減輕或心絞痛分級(jí)降低1級(jí)；無(wú)效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時(shí)間有所增加。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI手術(shù)前后血清標(biāo)志物比較：PCI術(shù)前，兩組患者CK、CK-MB比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與術(shù)前比較，對(duì)照組術(shù)后CK、CK-MB水平在數(shù)值上均升高，其中CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組術(shù)后比較，觀察組CK、CK-MB水平在數(shù)值上更低，其中CK-MB差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者在擇期PCI手術(shù)前后血清CK、CK-MB水平比較（±s，U/L）

表1 兩組患者在擇期PCI手術(shù)前后血清CK、CK-MB水平比較（±s，U/L）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

CK-MB 11.89±3.78 11.31±3.27#12.33±3.28 15.64±3.17*組別觀察組對(duì)照組時(shí)間PCI術(shù)前PCI術(shù)后PCI術(shù)前PCI術(shù)后例數(shù)30 30 30 30 CK 112.22±31.46 112.31±35.07 111.14±38.70 116.51±40.07

2.2 兩組患者心絞痛臨床療效比較：PCI術(shù)后兩組心絞痛療效比較，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者在擇期PCI術(shù)后心絞痛療效比較

3 討論

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，UA可歸為中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”范疇[3]。鄧鐵濤教授對(duì)300例冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行了中醫(yī)證候及治法的深入研究，結(jié)果顯示氣虛血瘀是冠心病的主要病機(jī)，PCI治療只是“去邪”，改善血瘀，而對(duì)冠心病自身及PCI術(shù)后損傷的“本虛”無(wú)改善作用。因此，UA患者PCI術(shù)后的中醫(yī)藥治療必不可少[4]。

益氣活血湯由黃芪、當(dāng)歸、桂枝、薤白、瓜蔞、川芎、枳實(shí)、水蛭組成，方中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓鹬?、瓜蔞、薤白宣通心胸之陽(yáng)氣以達(dá)寬胸散結(jié)，當(dāng)歸、川芎、水蛭活血化瘀，配以枳實(shí)行氣消積，氣行則血行。此方有以下配伍特點(diǎn)：益氣與活血并用，補(bǔ)氣能鼓動(dòng)血液運(yùn)行，使活血化瘀治療更加順暢；活血與行氣相合，不僅能行血分瘀滯且還可解氣分郁結(jié)。

CK、CK-MB是最重要的心肌損傷血清標(biāo)記物。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后CK、CK-MB水平較術(shù)前均升高，提示存在一定的圍手術(shù)期心肌損傷；觀察組術(shù)后CK、CK-MB水平略有降低，與對(duì)照組術(shù)后比較，觀察組CK、CK-MB水平更低（P＜0.05），提示益氣養(yǎng)血湯對(duì)擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷具有一定的保護(hù)作用；且心絞痛臨床總有效率更高（P＜0.05）。因此，對(duì)于氣虛血瘀型UA患者，PCI術(shù)后在規(guī)范化西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益氣養(yǎng)血湯，可改善圍手術(shù)期心肌損傷，緩解相關(guān)癥狀。

本次研究針對(duì)擇期PCI圍手術(shù)期的UA患者開(kāi)展隨機(jī)平行對(duì)照臨床研究，證實(shí)益氣養(yǎng)血湯具有一定的心肌保護(hù)作用。但尚需較大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究，來(lái)進(jìn)一步證實(shí)PCI圍手術(shù)期應(yīng)用益氣養(yǎng)血湯對(duì)PCI患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響。