引流裝置在心血管植入電子設(shè)備病人中的有效性分析

韓會(huì)賓，李小明，馬 英

心血管植入電子設(shè)備(CIED)包括起搏器、置入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT-P/D)，臨床上常用于治療心律失常[1]。CIED植入術(shù)后囊袋血腫及切口滲出是其術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重囊袋血腫的病人甚至需手術(shù)清除，術(shù)前停用抗血栓藥物是預(yù)防此類并發(fā)癥的重要措施。然而隨著疾病的多元化和CIED適應(yīng)證的逐步拓展，使得應(yīng)用抗血栓藥物治療同時(shí)需要行CIED植入的病人越來(lái)越多。然而在CIED植入的圍術(shù)期不間斷使用華法林與囊袋血腫的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]。使用雙抗血小板藥物、肝素橋接策略和中至重度血小板減少等顯著增加CIED植入術(shù)圍術(shù)期囊袋血腫并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。囊袋血腫是所有類型感染的重要危險(xiǎn)因素，其中最常見(jiàn)的感染類型是傷口感染[4]。術(shù)后感染可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用和不利的結(jié)果[5-8]。在使用傳統(tǒng)的彈性膠帶加壓包扎及鹽袋壓迫時(shí)，囊袋仍會(huì)出現(xiàn)血腫、滲出和皮膚撕裂，特別是老年人及相對(duì)瘦小的病人。此外，為壓力敷料設(shè)計(jì)的膠帶也會(huì)導(dǎo)致皮膚過(guò)敏。水皰和滲出通常在老年人和皮膚較薄的病人移除繃帶時(shí)出現(xiàn)[9-12]。因此，本研究自制了一種簡(jiǎn)易負(fù)壓引流裝置，并評(píng)估這種引流裝置在CIED植入于應(yīng)用抗血栓藥物病人中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 本研究為單中心研究，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在我院電生理病區(qū)進(jìn)行。所有的植入手術(shù)及護(hù)理都由電生理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。CIED的類型包括CRT-P/D、ICD和心臟起搏器。所有入選病人符合CIED植入Ⅰ～Ⅱa類適應(yīng)證，同時(shí)因其他疾病需同時(shí)應(yīng)用抗栓藥物的病人被隨機(jī)分配到兩組。本研究經(jīng)山西省心血管病醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 將90例CIED植入并且應(yīng)用抗血栓藥物病人隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組45例病人囊袋留置自制引流裝置和常規(guī)鹽袋加壓16 h，對(duì)照組45例病人彈性膠帶加壓包扎和常規(guī)鹽袋加壓16 h。傳統(tǒng)處理方法：在囊袋上放多層紗布，后使用一條彈性膠帶固定，上面放足夠壓力的鹽袋。隨后醫(yī)護(hù)人員反復(fù)調(diào)整沙袋，以保持其位置，確保能提供足夠壓力。仰臥16 h后，解除彈力膠帶，檢查傷口并換藥。過(guò)敏性小皰或皮膚撕裂通常發(fā)生在這個(gè)過(guò)程中。自制引流裝置：輸液器前端剪斷，剪出4～8個(gè)小孔，后接20～50 mL注射器，抽出負(fù)壓后將止血鉗放置在注射器內(nèi)，以提供足夠的負(fù)壓。如注射器引流2/3左右即更換，術(shù)后其余護(hù)理及加壓時(shí)間均與對(duì)照組相同。不應(yīng)用彈性膠帶減少皮膚過(guò)敏和撕裂引起的皮膚損傷。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、CIED類型、所用抗栓藥物、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)；術(shù)后1～7 d住院醫(yī)生觀察CIED囊袋血腫情況、切口滲出情況，1年內(nèi)復(fù)查囊袋感染情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 90例連續(xù)入組的病人中，42例(46.6%)為男性，平均年齡為71.1歲。約40%和70%的病人分別患有潛在的糖尿病和高血壓。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、CIED類型、所用抗栓藥物、PLT、入院INR值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組傷口護(hù)理效果比較 試驗(yàn)組囊袋滲出發(fā)生率(2.2%)低于對(duì)照組(13.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組囊袋血腫發(fā)生率(0.0%)低于對(duì)照組(8.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組1年內(nèi)囊袋感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組傷口護(hù)理效果比較 單位：例(%)

3 討 論

CIED經(jīng)常植入于應(yīng)用抗血栓藥物的病人，而囊袋血腫在這些病人中發(fā)生的概率更大。在囊袋部位使用引流裝置可以預(yù)防囊袋血腫，但對(duì)感染的恐懼限制了其使用。老年病人營(yíng)養(yǎng)不良，身體消瘦，皮下組織薄，起搏器囊袋內(nèi)易存在死腔，使囊袋血腫發(fā)生概率增大[13]。術(shù)前停用抗血栓藥物是預(yù)防此類并發(fā)癥的重要措施。近年來(lái)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與其他可能因素相比，圍術(shù)期抗凝、抗血小板藥物的使用是導(dǎo)致囊袋血腫的最重要因素，華法林是目前最常使用的預(yù)防心房顫動(dòng)病人血栓事件的口服抗凝藥，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的心房顫動(dòng)病人，指南中推薦長(zhǎng)期服用華法林抗凝治療，且要求控制INR在2.0～3.0[14]。而長(zhǎng)期口服華法林的心房顫動(dòng)病人，如何確保起搏器植入圍術(shù)期的安全性，一直是臨床上較為棘手的問(wèn)題。如果抗凝方案不合理可能導(dǎo)致栓塞的發(fā)生，引起致殘甚至致死；也可導(dǎo)致出血的發(fā)生，例如嚴(yán)重的囊袋血腫，甚至感染，輕則要進(jìn)行血腫清創(chuàng)，重則需要移除起搏系統(tǒng)以防止更加嚴(yán)重的心內(nèi)膜感染[15]。盡管以前指南建議對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥的病人，起搏器植入圍術(shù)期停用華法林，并使用低分子量肝素作為橋接治療[14]，但越來(lái)越多的臨床研究表明，圍術(shù)期橋接治療不能減少血管栓塞事件，反而增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。越來(lái)越多的證據(jù)表明及目前指南建議，對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥的心房顫動(dòng)病人，圍術(shù)期繼續(xù)使用華法林是相對(duì)安全的[17-18]。

冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入后為預(yù)防急性心肌梗死及支架內(nèi)血栓形成，指南推薦阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療需要至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月[19]，對(duì)血栓高危病人甚至連續(xù)應(yīng)用18個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。在這期間有一部分病人因合并心律失?；蛐牧λソ咝璋惭bCIED。囊袋血腫是這類病人手術(shù)時(shí)常見(jiàn)的出血并發(fā)癥[20]，嚴(yán)重出血可以導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至囊袋感染導(dǎo)致起搏器裝置的移除和重新安裝[21]。冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后支架內(nèi)晚期血栓形成和晚晚期血栓形成的主要原因是支架部位支架絲裸露內(nèi)皮覆蓋不全，血管內(nèi)皮化不良[22-23]，并且隨著支架小梁裸露數(shù)目的增加而增加[24]。此時(shí)又過(guò)早地停用抗血小板藥物(通常是氯吡格雷)僅使用單一抗血小板治療，可能導(dǎo)致急性血栓形成。

隨著疾病的多元化，越來(lái)越多的病人需要在不停用抗凝及單抗血小板藥物或雙抗血小板藥物的同時(shí)行CIED植入術(shù)，而目前此類研究相對(duì)較少，既往多采用加壓包扎的方式處理，盡可能延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，但仍有血腫的發(fā)生，隨之采用二次切開(kāi)囊袋，清除血腫，但此必然增加囊袋感染等概率，甚至需重新拔除起搏器后在另一側(cè)重新安裝。

本研究通過(guò)觀察應(yīng)用抗血栓藥物的病人CIED術(shù)后留置自制引流裝置和傳統(tǒng)的彈性膠帶加壓包扎對(duì)術(shù)后切口滲血、囊袋血腫及囊袋感染率的影響，來(lái)評(píng)估留置自制引流裝置的安全性和有效性。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組囊袋血腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組囊袋切口滲出發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組囊袋感染率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，對(duì)于臨床不能停用抗栓藥物的病人，在行CIED植入術(shù)后留置自制引流裝置可明顯減少CIED植入于應(yīng)用抗血栓藥物病人的血腫、切口滲出發(fā)生率，且不增加感染的概率，在CIED植入病人中安全有效。

綜上所述，對(duì)于需要植入CIED并不能停止抗栓治療的病人留置引流管，術(shù)前正常強(qiáng)度抗栓治療不會(huì)增加起搏器植入圍術(shù)期出血事件的發(fā)生率，并且不會(huì)增加囊袋感染的發(fā)生率。但本研究為單中心研究，樣本量少，隨訪時(shí)間較短，未對(duì)血小板聚集率、血小板的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析等，研究結(jié)果需大規(guī)模、多中心的隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。