老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者病原菌和耐藥性及炎癥因子水平變化和意義

劉毅，覃玲，陳麟

四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院，四川成都 610000

外傷引起的感染性眼內(nèi)炎為眼科常見疾病，由細(xì)菌或真菌感染所致，主要表現(xiàn)為眼部劇烈疼痛、眼瞼和結(jié)膜充血、玻璃體混濁等，起病急劇且病情發(fā)展迅速，可引起眼球萎縮和失明［1-2］。老年患者由于各器官組織衰退，機(jī)體抵抗力較弱等原因，更容易發(fā)生感染，且預(yù)后較差。盡管眼科顯微技術(shù)的發(fā)展和抗菌藥物的應(yīng)用使得感染性眼內(nèi)炎獲得不錯的治療效果，但仍未達(dá)到理想水平。明確外傷性感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布情況，了解其耐藥性，是提升治療效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［3］。雖然臨床對外傷性感染性眼內(nèi)炎有一定的研究，但主要集中在治療方面，對合理選擇抗菌藥物提供可靠的參考價(jià)值有限。有研究表示，炎癥因子水平與病原菌感染類型存在相關(guān)性［4］，但老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者的炎癥因子水平是否與病原菌感染類型存在關(guān)聯(lián)性，有待進(jìn)一步研究?；诖?，本次研究選取四川大學(xué)華西醫(yī)院72 例老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者，并與同期收治的單純老年白內(nèi)障患者作對比，探討其病原菌和耐藥性的特征，并分析年齡、內(nèi)眼液炎癥因子水平變化與病原菌感染類型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年1月—2020年7月期間將四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的72 例老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性損傷，患者出現(xiàn)眼睛疼痛、畏光和視力驟降等癥狀，眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，經(jīng)眼眶CT 及病原學(xué)檢查等確診為外傷性感染性眼內(nèi)炎；（2）齡≥60 歲；（3）明確單眼患?。唬?）對本次研究知情，且承諾愿意配合相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）組前存在其他治療史患者；（2）在沙眼、角膜炎、結(jié)膜炎和視網(wǎng)膜脫落等眼部疾病；（3）全身感染；（4）并貧血、紅細(xì)胞增多癥、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾?。唬?）肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病；（6）合并精神疾病。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。根據(jù)年齡將病例組患者分為60～75 歲患者（43 例）和＞75 歲患者（29 例）。另根據(jù)性別、年齡匹配的原則選擇同期收治的36 例單純老年白內(nèi)障患者作為對照組。此次研究通過了四川大學(xué)華西醫(yī)院上級及倫理委員會核定。

1.2 標(biāo)本采集與菌株鑒定

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，病例組于在術(shù)中玻璃體腔局部抗生素灌注前使用5 mL 空連接玻切頭通道，吸取5 mL 灌注液及玻璃體液混合物；對照組于白內(nèi)障術(shù)中使用1 mL 空針抽取0.1 mL 前房液，獲取樣本后于0.5 h 內(nèi)送檢。將2 組所抽取的部分液體接種于M-H 培養(yǎng)基中進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)條件：37 ℃環(huán)境中培養(yǎng)24 h，取單個菌落分別接種于血平板（CO2濃度為5%，溫度37 ℃）、巧克力平板（CO2濃度為5%，溫度37 ℃）和麥康凱平板（溫度35 ℃），培養(yǎng)16～24 h；真菌培養(yǎng)條件：土豆-蔗糖瓊脂培養(yǎng)基，25℃環(huán)境中培養(yǎng)24～72 h。之后根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［5］分離培養(yǎng)病原菌，進(jìn)行判讀鑒定。采用細(xì)菌鑒定系統(tǒng)API（Analytic Products INC）20E 檢定系統(tǒng)和Vitek-compact 全自動微生物鑒定儀對分離菌株予以菌種鑒定。

1.3 抗菌藥物敏感性試驗(yàn)

采用Kirby-Bauer 紙片擴(kuò)散法（K-B 法）［6］進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，在同一平板中選擇3～5 個性狀相似的菌落，采用接種環(huán)進(jìn)行接種，于35 ℃環(huán)境中培養(yǎng)2～6 h，生理鹽水稀釋后接種于MHA 平板上。孵育完成后，結(jié)合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會（national committee for clinical laboratory standards，NCCLS） 明 確 的 要求［7］判斷最終藥敏情況，采用游標(biāo)卡尺對抑菌圈直徑予以測量，若發(fā)現(xiàn)抑菌圈內(nèi)有散在菌落生長，提示可能為混合生長，需重新分離純化鑒定，再次行藥敏試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制

采用表皮葡萄球菌ATCC12228、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853 和鮑氏不動桿菌ATCC27853 作為質(zhì)控菌株。所有操作均嚴(yán)格按照說明書及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，由從事該領(lǐng)域＞3年且持有專業(yè)資格證書的醫(yī)師規(guī)范操作。

1.5 炎癥因子檢測

取采集的玻璃體液或前房液標(biāo)本3 mL，3 000 r/min離心10 min 后分離上清液，于－20 ℃環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行白介素（interleukin，IL）-1β、IL-6 與腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α 水平檢測，檢測試劑盒均由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。完成正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計(jì)量數(shù)據(jù)，2 組間年齡、炎癥指標(biāo)等對比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用例數(shù)和百分率描述計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

病例組患者中男性、女性為51 例和21 例（性別比2.43∶1），年齡60～89 歲，平均（67.6 ±3.3）歲。眼外傷類型：穿孔傷31 例，挫傷28 例，眼內(nèi)異物10 例，化學(xué)傷3 例。對照組男性、女性為28 例、8 例（性別比3.50∶1），年齡60～87（68.3 ±3.3）歲。2 組上述數(shù)據(jù)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 老年感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布

72 例老年感染性眼內(nèi)炎患者共檢出53 株病原菌，包括43 株革蘭陽性菌，7 株革蘭陰性菌與3 株真菌。革蘭陽性菌主要為表皮葡萄球菌（占32.08%）與腐生葡萄球菌（占15.09%），革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌（占9.43%）與肺炎克雷伯菌（占5.66%）。見圖1。

圖1 老年患者病原菌分布情況

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥性最高，為100.00%；其次為慶大霉素，耐藥性為88.24%；對氨芐西林和亞胺培南的耐藥性最低，均為17.65%。腐生葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥性最高，均為87.50%；對萬古霉素和亞胺培南的耐藥性最低，均為12.50%。見表1。

表1 主要革蘭陽性菌耐藥性分析

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

銅綠假單胞菌對阿米卡星和氨芐西林耐藥性最高，均為100.00%；對頭孢曲松耐藥性最低，為20.00%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林耐藥性達(dá)到100.00%，而對亞胺培南耐藥性則低至0.00%。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌耐藥性分析

2.5 病例組不同年齡患者病原菌感染類型比較

病例組患者共檢出53 株病原菌，其中60～75 歲患者檢出34 株病原菌，＞75 歲患者檢出19 株病原菌。＞75 歲患者的真菌檢出率高于60～75 歲患者（P＜0.05），不同年齡患者革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 病例組不同年齡患者病原菌感染類型比較［例（%）］

2.6 2 組炎癥因子水平比較

病例組IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4和圖2。

表4 2 組炎癥因子水平比較（±s）

表4 2 組炎癥因子水平比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 IL-1β （ng/mL） IL-6 （μg/L） TNF-α （ng/mL）病例組（n＝72） 51.74 ±6.65 11.94 ±2.38 75.53 ±8.47對照組（n＝36） 32.60 ±4.29 7.05 ±1.73 50.81 ±6.62 t 15.694 10.955 15.316 P＜0.001＜0.001＜0.001

圖2 2 組炎癥因子水平比較

2.7 不同病原菌感染患者炎癥因子水平比較

革蘭陽性菌感染的患者眼內(nèi)液IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平與革蘭陰性菌感染的患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同病原菌感染患者炎癥因子水平比較（±s）

表5 不同病原菌感染患者炎癥因子水平比較（±s）

組別 IL-1β（ng/mL）IL-6（μg/L）TNF-α（ng/mL）革蘭陽性菌感染（n＝34） 48.76±5.32 10.25±3.26 74.16±7.62革蘭陰性菌感染（n＝7） 51.25±4.27 11.07±2.18 75.03±8.18 t 1.175 0.640 0.276 P 0.246 0.525 0.783

3 討論

外傷性感染性眼內(nèi)炎為嚴(yán)重的眼科急癥之一，炎癥反應(yīng)會在短時(shí)間內(nèi)波及大部分眼內(nèi)組織，給患者帶來局部疼痛、嚴(yán)重視力損害及全身感染風(fēng)險(xiǎn)。及早發(fā)現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎，了解病原體并予以針對診療，對減輕患者疼痛、保留其眼球和改善視力具有不可忽視作用。值得注意的是，不同地區(qū)、不同類型的抗菌藥物及使用率會導(dǎo)致感染性眼內(nèi)炎的病原菌譜分布存在差異，這為臨床抗感染治療帶來了巨大挑戰(zhàn)［8］。本研究中共檢出53 株病原菌，以革蘭陽性菌為主，提示四川大學(xué)華西醫(yī)院老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者以革蘭陽性菌感染居多。章崢嶸等［9］研究結(jié)果顯示，感染性眼內(nèi)炎患者主要病原菌為革蘭陽性菌，未見革蘭陰性菌；陳尚懿等［10］研究顯示感染性眼內(nèi)炎患者病原菌包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，未見真菌。這種差異表明對本地區(qū)感染性眼內(nèi)炎患者病原菌進(jìn)行檢測是非常重要的。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的大量使用，耐藥菌不斷壯大，使得感染性疾病的抗菌藥物治療效果顯著減弱，耐藥菌引起的內(nèi)源性感染和院內(nèi)感染呈增長趨勢［11-13］。明確四川大學(xué)華西醫(yī)院老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者病原菌耐藥性情況，有利于臨床針對性選擇抗菌藥物。研究結(jié)果顯示，主要的革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌對青霉素和慶大霉素的耐藥性最高，對氨芐西林和亞胺培南的耐藥性最低，因此對于表皮葡萄球菌感染者，聯(lián)合使用氨芐西林和亞胺培南或可提高治療效果，減少耐藥產(chǎn)生。腐生葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥性最高，對萬古霉素和亞胺培南的耐藥性最低，故而建議對腐生葡萄球菌感染者，采用萬古霉素和亞胺培南進(jìn)行抗菌治療。而在主要的革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌對頭孢曲松耐藥性最低。銅綠假單胞菌外膜具有獨(dú)特的藥物主動外排系統(tǒng)，并且能夠產(chǎn)生大量β 內(nèi)酰胺酶，對多種抗菌藥物耐藥［14-15］。結(jié)合本次研究結(jié)果，可采用頭孢曲松治療該病原菌感染。肺炎克雷伯菌對亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢曲松和頭孢吡肟等耐藥性也較低，因此建議從上述耐藥性低的抗菌藥物中進(jìn)行選擇治療。

隨著老年感染性眼內(nèi)炎患者數(shù)量的不斷增加，年齡對疾病進(jìn)展、病原菌類型的影響逐漸受到關(guān)注［16］。有學(xué)者［17］對年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)≥70 歲患者真菌檢出率明顯高于年輕組患者。而針對老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者來說，是否也符合以上結(jié)論，有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，＞75 歲患者的真菌檢出率高于60～75歲患者，不同年齡患者革蘭陽性菌、革蘭陰性菌的檢出率比較無差異，提示年齡可能會影響老年感染性眼內(nèi)炎患者病原菌的分布，年齡越大，真菌檢出率越高。究其原因，除了與年齡的增長會使人體免疫力下降、器官功能障礙，導(dǎo)致病原菌更易侵入等有關(guān)外，可能還與多種抗菌藥物的使用會影響機(jī)體正常菌群的分布有關(guān)，抑或與機(jī)體菌群微生物間相互影響、相互制約關(guān)系的變化有關(guān)［18］。

炎癥反應(yīng)為感染或非感染因素刺激宿主免疫系統(tǒng)釋放炎癥介質(zhì)而發(fā)生的一種臨床病理過程，對于外傷性感染性眼內(nèi)炎患者而言，炎癥反應(yīng)能夠在較短時(shí)間內(nèi)對眼部組織造成明顯損傷，其可破壞血眼屏障，而炎性細(xì)胞會向眼部組織間隙遷移和浸潤，導(dǎo)致蛋白滲漏，視網(wǎng)膜受損，引起不同程度功能喪失，最終導(dǎo)致眼球萎縮甚至失明［19］。本研究中，病例組IL-1β、IL-6和TNF-α 的水平均高于對照組，表明老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者眼部存在明顯炎癥反應(yīng)，需對此種患者實(shí)施抗炎治療。而對照組患者IL-1β、IL-6 和TNF-α水平也偏高，考慮與麻醉、術(shù)中操作引起的應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)。進(jìn)一步分析不同病原菌感染類型患者的內(nèi)眼液炎癥因子水平可知，革蘭陽性菌感染與革蘭陰性菌感染患者的眼內(nèi)液IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平無差異，提示不同病原菌感染類型患者的眼內(nèi)液炎癥因子水平變化相當(dāng)。張洲等［20］研究發(fā)現(xiàn)，IL-1β、IL-6 在細(xì)菌性血流感染中具有良好的診斷價(jià)值，但革蘭陽性菌感染組與革蘭陰性菌感染組患者間的炎癥因子水平無明顯差異，認(rèn)為IL-1β、IL-6 在區(qū)分不同病原菌感染類型方面效果欠佳。但也有研究認(rèn)為，IL-1β、IL-6在外周血的水平可作為早期鑒別革蘭陽性與革蘭陰性感染的指標(biāo)，與本研究結(jié)果存在差異，考慮與本研究納入樣本量較少、感染疾病類型不同有關(guān)［21］。

綜上所述，老年外傷性感染性眼內(nèi)炎患者的病原菌分布和耐藥性具有一定特征性，以革蘭陽性菌感染居多，年齡可能會影響老年感染性眼內(nèi)炎患者病原菌的分布；患者眼內(nèi)液L-1β、IL-6 和TNF-α 等炎癥因子水平升高較明顯，但不同病原菌感染類型患者的眼內(nèi)液炎癥因子水平無明顯差異。臨床藥師應(yīng)根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果制定合理且個性化的治療方案，選擇耐藥性低的藥物予以針對性治療，減少耐藥菌株產(chǎn)生，提高治療效果，改善患者預(yù)后。本研究也存在一定不足，本研究為回顧性研究，樣本量有限（僅有72 例）且來源集中，缺乏代表性，且因納入病例中真菌感染檢出率較低未進(jìn)行抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步展開研究，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理指導(dǎo)臨床用藥。