運(yùn)動(dòng)干預(yù)在老年多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用

陳子航，賈杰，2，3，4

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040；2.國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（華山），上海 200040；3.國(guó)家神經(jīng)疾病醫(yī)學(xué)中心，上海 200040；4.國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，福建福州 350000

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是第二常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，占所有血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%［1］，多發(fā)生于55 歲以上的中老年人［2］，屬于老年疾病。典型的臨床表現(xiàn)包括多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血和腎臟損害等。

現(xiàn)代的治療已獲得較大進(jìn)展，顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間并提高了生存率［3］，但其生活質(zhì)量問題隨之而來。MM 患者常因疾病進(jìn)展及治療的不良反應(yīng)影響日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL），身體機(jī)能和心理健康等方面明顯下降，出現(xiàn)疼痛、抑郁、失眠和癌因性疲乏等癥狀［4］，使患者對(duì)康復(fù)的需求與日俱增。

MM 的康復(fù)包括特定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、心理治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、作業(yè)治療和矯形器等方式［5］。其中運(yùn)動(dòng)干預(yù)是MM 是最常見的康復(fù)治療方式，多個(gè)國(guó)家已發(fā)表了對(duì)MM 患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的臨床實(shí)踐指南或方案推薦［6］，但在我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究，是未來潛在的發(fā)展方向。本文將從以下幾個(gè)方面對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在老年多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用展開討論。

1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的目的

運(yùn)動(dòng)干預(yù)以維持或改善MM 患者生活質(zhì)量、功能狀態(tài)、社會(huì)參與為目標(biāo)，通過肌肉力量訓(xùn)練以改善功能活動(dòng)性、增加骨穩(wěn)定性、減少肌肉萎縮，合理心血管鍛煉以增加心肺勢(shì)能、活動(dòng)耐受力和感覺運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)促進(jìn)大腦分泌5-羥色胺、β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)［7-8］緩解患者的抑郁等心理障礙，減少癌因性疲乏，并提升睡眠質(zhì)量。

2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的方法

患者的康復(fù)方案取決于每位患者的年齡、疾病的類型和階段、合并癥、初始身體健康狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景。

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，MM 患者除有氧運(yùn)動(dòng)能力、心肺功能等常規(guī)的運(yùn)動(dòng)評(píng)估與測(cè)試外，因其特殊的病理狀態(tài)，還有必要行影像學(xué)檢查，明確骨缺損的位置、類型、大小和病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，以避開受影響位置并最小化對(duì)其的剪切力來進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，避免高沖擊力活動(dòng)、末端范圍運(yùn)動(dòng)、過度運(yùn)動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

此外，MM 患者多為老年人，應(yīng)考慮多病并存狀態(tài)，需多學(xué)科協(xié)同評(píng)估，包括血液科、腫瘤科、放射科、老年科和營(yíng)養(yǎng)科等，及時(shí)識(shí)別和管理其合并疾病，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，并加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估與監(jiān)測(cè)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)等情況調(diào)整治療方案。

運(yùn)動(dòng)干預(yù)一般采用多模式的體育鍛煉（physical activity，PA），強(qiáng)度和時(shí)間常由患者情況個(gè)性化制定，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)建議，在醫(yī)療監(jiān)督下，患者應(yīng)每周進(jìn)行150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，或每周75 min 的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)，或2 者結(jié)合；每周至少2 d 進(jìn)行中到高強(qiáng)度的肌肉強(qiáng)化鍛煉；以及感覺運(yùn)動(dòng)練習(xí)以改善感覺運(yùn)動(dòng)功能，或者低強(qiáng)度有氧和（/或）力量/阻力訓(xùn)練方案［6］。

同時(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在MM 患者的預(yù)防中也起到重要作用。確診MM 之前進(jìn)行常規(guī)體育鍛煉的患者，在治療前、中、后都表現(xiàn)出更好的身體機(jī)能與運(yùn)動(dòng)耐受度［9-10］。因此，對(duì)于年齡超過55 歲的中老年人，需加強(qiáng)科普工作，推薦常規(guī)體育鍛煉。

3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的療效

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明癌癥患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是安全可行的［11］，其介入時(shí)機(jī)目前尚無定論，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，患者化療和（/或）自體干細(xì)胞移植治療前［12］、期間［13］，和治療后［14］的PA 都能為患者帶來益處。

治療前的PA 改善患者活動(dòng)耐受度、減少治療相關(guān)的恢復(fù)時(shí)間［6，12］；治療期間的PA 減少癌因性疲乏、改善睡眠、緩解抑郁［6，13］，同時(shí)可能對(duì)MM 患者的生化指標(biāo)也有益處，結(jié)合預(yù)防性促紅細(xì)胞生成素治療能使輸注紅細(xì)胞及血小板的數(shù)量及次數(shù)減少［15］；治療后的PA 則有助于維持或減少藥物治療后患者身體機(jī)能、功能活動(dòng)與社會(huì)參與的下降［14］。

總之，PA 使患者表現(xiàn)出更高的總體健康狀況、更低的疲憊程度和更少的治療不良反應(yīng)［16］，改善生活質(zhì)量，能在生理、心理和社會(huì)層面給患者帶來益處，減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的禁忌癥

當(dāng)存在以下情況時(shí)禁止進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)：（1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，血小板＜10 ×109/L；（2）急性重癥，包括急性全身性疾病和惡化、急性心肌梗塞、急性感染和心內(nèi)膜炎、急性深靜脈血栓形成；（3）嚴(yán)重心血管疾病，包括主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瘤、失代償性心力衰竭、不受控制的心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、胸痛、呼吸困難、三度心臟傳導(dǎo)阻滯；（4）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，包括不受控制的代謝疾病、不受控制的血壓升高；（5）其他無法主動(dòng)參與PA 的情況，包括認(rèn)知能力顯著下降、癥狀性癲癇。建議這些患者在坐/躺位進(jìn)行監(jiān)督下的溫和的運(yùn)動(dòng)范圍（range of motion，ROM）內(nèi)活動(dòng)［5-6］。

5 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的阻礙因素

據(jù)調(diào)查，MM 患者參加并完成PA 的可能性小于50%，明顯低于其他癌癥患者［17］，這是多方面因素導(dǎo)致的。高齡是MM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療的獨(dú)特障礙與挑戰(zhàn)。老年患者因衰老導(dǎo)致的身體機(jī)能下降、多病共存狀態(tài)和認(rèn)知功能下降等特殊狀態(tài)，使得如何制定切合實(shí)際且臨床上適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)成為最大的難題之一。

MM 患者的PA 阻礙因素按照常見度排序依次為是疲勞、害怕受傷和疼痛［9］。其中能夠通過健康教育、科普宣傳等方式改善的障礙包括缺乏關(guān)于如何安全鍛煉的知識(shí)、對(duì)身體能力的自信心低和害怕受傷。腫瘤科醫(yī)生的PA 建議能有效提升MM 患者的自信心和依從性，對(duì)MM 患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)療程十分重要。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，即使參與調(diào)查的腫瘤科醫(yī)生有97%都認(rèn)為PA 對(duì)MM 患者很重要，能提升生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)、心理健康和減少疲勞，但出于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的考慮，超過2/3 的人不會(huì)主動(dòng)向患者提出PA 的建議，或轉(zhuǎn)介給運(yùn)動(dòng)專業(yè)人士［18］。如何推進(jìn)腫瘤科醫(yī)生對(duì)PA的信心，促進(jìn)多學(xué)科聯(lián)合治療也是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)的重要阻礙因素。

6 運(yùn)動(dòng)干預(yù)的未來展望

隨著治療技術(shù)的進(jìn)步，MM 患者的生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，對(duì)于維持或改善生活質(zhì)量的需求也與日俱增。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于MM 患者的康復(fù)尚未形成完善的治療方案，多通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善患者的ADL、生活質(zhì)量，減少因疾病或治療累積的毒性副作用帶來的疲倦、失眠和抑郁等癥狀，有很大的發(fā)展?jié)摿蛻?yīng)用前景。

高齡和老年多病共存狀態(tài)是MM 患者獨(dú)特的障礙與挑戰(zhàn)，可以通過多學(xué)科聯(lián)合治療，根據(jù)患者的基礎(chǔ)身體能力、合并疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查等方面來制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)干預(yù)。但我國(guó)對(duì)MM 患者康復(fù)研究較少，運(yùn)動(dòng)療法在臨床上的認(rèn)可度較低?，F(xiàn)有研究多集中于國(guó)外，在醫(yī)療決策和資源、患者及家屬配合程度等方面可能存在差異，只能提供參考意義，未來有必要進(jìn)行關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)療效的國(guó)內(nèi)臨床研究，挖掘安全可行的運(yùn)動(dòng)參數(shù)，增強(qiáng)醫(yī)生與患者的自信心及對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的認(rèn)可度。

此外，目前關(guān)于MM 的運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究多存在設(shè)計(jì)質(zhì)量不高、樣本量小、單中心和年齡范圍廣（30＋～70＋歲）等［19］缺陷。這與MM 患者的特殊性有關(guān)。老年患者的多病共存狀態(tài)和衰老導(dǎo)致的不同程度的心肺適能下降、肌肉萎縮使得臨床試驗(yàn)中的樣本很難有代表性。同時(shí)，參與試驗(yàn)患者的依從性和中途退出率也是進(jìn)行高質(zhì)量研究的障礙。如何減少這種異質(zhì)性和中途退出率，是未來關(guān)于MM 運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)設(shè)計(jì)需要攻克的難關(guān)。

近期提出的基于數(shù)字療法的腫瘤康復(fù)概念［20］或許能夠?yàn)镸M 患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供新的切入點(diǎn)，相較于家庭訪視或電話隨訪等方式，數(shù)字療法能以醫(yī)學(xué)指南或治療方案結(jié)合軟件，進(jìn)行長(zhǎng)期、遠(yuǎn)程干預(yù)與反饋，甚至能將患者的運(yùn)動(dòng)成果可視化，增強(qiáng)患者信心和積極性，增加患者依從性和可及性，減少治療的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，癌癥患者的全周期康復(fù)概念［21-22］，即疾病全周期、功能障礙全周期、人員全周期、分級(jí)診療全周期和地域全周期等，可能在MM 患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)的應(yīng)用中帶來益處，例如針對(duì)MM 患者不同階段的疾病進(jìn)程或治療進(jìn)程，臨床-康復(fù)-護(hù)理人員全周期照護(hù)，以及根據(jù)全周期功能障礙評(píng)定進(jìn)行治療的動(dòng)態(tài)調(diào)整等?？傊?，關(guān)于MM 患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)仍然需要更多的研究與實(shí)踐。