行動導向教學法健康指導在老年冠心病患者行經(jīng)皮冠脈介入術管理中的應用觀察

吳蘋，吳浪，萬彩云

安徽醫(yī)科大學附屬六安醫(yī)院（六安市人民醫(yī)院）心內科，安徽六安 237000

經(jīng)皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療冠心病常用手段，能重建冠脈血供，改善心肌缺血。然而，PCI 后部分患者缺乏疾病相關管理知識，仍保留手術前的不良生活方式，導致不良心血管事件風險增加［1］。既往研究［2］提示，有效的健康教育利于改善疾病結局和手術患者圍術期管理。行動導向教學法是將教學任務作為載體，借助各種形式引導學習者主動學習技能以及知識，進而培養(yǎng)學習者的行為能力［3］。健康教育方式多種多樣。近年來行動導向教學法健康教育逐漸應用于臨床管理中，取得良好的效果，如膀胱穿刺造瘺術和體外排石等［4-5］。行動導向教學法進行健康指導在老年患者行PCI 管理中的應用效果尚未闡明。因此，本研究觀察應用行動導向教學法進行健康指導在老年患者行PCI 管理中的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準（TYB20190462），選取2019年9月—2021年9月在六安市人民醫(yī)院進行PCI 的老年冠心病患者78 例（根據(jù)樣本量估算公式n＝uα/22π（1 － π）/δ2，uα/2＝1.96，π＝0.5，δ＝0.1，得出n＝78），采用數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組39 例。觀察組中男性25 例，女性14 例；年齡60～86 歲，平均年齡（68.8 ±3.1）歲；病程1～6年，平均病程（4.45 ±0.67）年；文化程度：高中以下28例，高中及以上11 例；吸煙史12 例；飲酒史15 例；合并癥情況：高血壓23 例、糖尿病20 例、高血脂14 例；病變情況：＜3 支34 例、≥3 支5 例；置入支架數(shù)：支架＜2 個30 例、支架≥2 個9 例；術后用藥情況：阿司匹林36 例、氯吡格雷31 例。對照組中男性24 例，女性15 例；年齡60～85 歲，平均年齡（68.6 ±3.2）歲；病程1～5年，平均病程（4.28 ±0.59）年；文化程度：高中以下26 例，高中及以上13 例；吸煙史14 例；飲酒史17 例；合并癥情況：高血壓22 例、糖尿病18 例、高血脂15 例；病變情況：＜3 支32 例、≥3 支7 例；置入支架數(shù)：支架＜2 個33 例、支架≥2 個6 例；術后用藥情況：阿司匹林35 例、氯吡格雷29 例。觀察組與對照組患者的上述基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）患者年齡≥60 歲；（2）經(jīng)冠脈造影確診為冠心病，擬行PCI 介入術；（3）無嚴重器質性疾??；（4）病歷資料完整；（5）知曉本研究的目的，簽署知情同意書。符合以上全部標準的病例納入本研究。排除標準：（1）入組前已接受類似健康教育指導；（2）合并精神系統(tǒng)疾??；（3）患者存在肢體活動障礙或溝通障礙。具備以上任意1 項標準的病例不納入本研究。

1.3 干預方法

對照組患者給予常規(guī)健康指導：以床頭宣教為主，護士借助宣傳手冊向患者及其家屬講解PCI 手術相關知識、注意事項，耐心解答患者疑問。

應用行動導向教學法對觀察組患者進行健康指導，即包括如下提出任務、制定計劃和實施計劃3 個階段。（一）提出任務：（1）術前提高患者對PCI 術的認知，以提高患者治療配合度和重視度；（2）掌握術后相關干預方法及簡單問題的處理，如并發(fā)癥觀察和關注穿刺部位等。（二）制定計劃：（1）術前階段：①評估患者一般情況如身體素質、文化水平、就職情況和對該病認知狀況等。②采用卡片和引導文教學法，給患者發(fā)放心血管系統(tǒng)解剖圖和PCI 知識卡片，介紹手術目的。③應用問題式教學法，引導患者思考術后生活狀況。④應用角色扮演法，讓患者及其家屬向護士講解PCI 目的和意義。（2）術后階段：①密切關注穿刺部位：護士向患者講解穿刺部位注意要點，股動脈穿刺術后術側的肢體制動12 h，橈動脈穿刺術后術側的肢體可自由活動［6］，與此同時指導患者行握拳和放松鍛煉，以促使肢體血液循環(huán)，并密切觀察穿刺部位的溫度、顏色、是否出血和是否有血腫等，而后請患者和家屬回述上述護士講解的內容。②飲食指導：護士向患者進行飲食指導，并請患者和家屬回述，即進食有營養(yǎng)易消化食物，避免含糖量多易產氣食物，術后24 h 可恢復正常飲食［7］。③康復指導：護士向患者進行康復指導，并請患者和家屬回述，即術畢患者被送回病房后如有胃腸道反應，應將頭偏向一側，術后24 h 鼓勵患者進行適當?shù)捏w力活動，循序漸進，運動幅度應以患者不感到吃力為宜。④宣教胸痛自我急救：采用情景模擬教學法，宣教胸痛自我急救，而后請患者和家屬回示。⑤心理疏導：采取一對一溝通，了解患者的心理活動，指導家屬給予支持性心理交流，使患者保持良好情緒狀態(tài)。（三）實施計劃：根據(jù)上述擬定的干預計劃落實于各階段內容。術前健康教育在患者確診且需施行PCI 后進行，宣教時間為15～20 min，術后健康教育在患者術后2～6 h、意識清醒和病情穩(wěn)定時進行，宣教時間為15～20 min。術后2～3 d 根據(jù)患者及其家屬掌握情況，再進行1～4 次加強培訓，每次15～20 min。

1.4 觀察指標與方法

（1）西雅圖心絞痛問卷（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）評分［8］：采用SAQ 評價患者生活質量，SAQ 包括5 個維度，即活動能力受限、疾病認知程度、心絞痛穩(wěn)定、心絞痛發(fā)作與滿意度，共19 個條目，各維度評分為0～100 分，分值越高提示患者生活質量越佳。（2）健康行為評分：應用健康行為量表［9］進行評估，該量表包括6 個維度，即壓力管理、健康責任感、人際關系、心理健康、營養(yǎng)與軀體活動，共52 個條目，每條用Likert 1～4 級評分法，分值越高提示患者健康行為越佳。（3）負性情緒評分：采用焦慮自評量表（self rating anxiety scale，SAS）［10］評價患者的焦慮程度，采用抑郁自評量表（self rating depression scale，SDS）［11］評價患者的抑郁程度，2 個量表評分越高表示患者的焦慮或抑郁程度越大。（4）術后主要不良心血管事件發(fā)生情況：出院后隨訪6 個月，評價心絞痛、心衰、嚴重心律失常與心梗發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較用χ2檢驗。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者干預前后的健康行為評分比較

干預前，2 組患者的健康行為的6 個維度評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組患者的健康行為的6 個維度評分較同組干預前均顯著增加（P＜0.05），觀察組健康行為的6 個維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。結果提示，觀察組患者健康行為的改善程度大于對照組。見表1。

表1 2 組患者干預前后健康行為評分比較（±s，分）

表1 2 組患者干預前后健康行為評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 時間 健康責任感 人際關系 壓力管理 心理健康 軀體活動 營養(yǎng)對照組（n＝39） 干預前 15.40 ±3.12 18.88 ±3.71 22.20 ±3.37 13.70 ±3.02 10.83 ±2.22 11.75 ±3.50干預后 21.32 ±3.74△ 22.11 ±4.80△ 25.20 ±4.46△ 17.47 ±4.19△ 14.42 ±3.62△ 18.32 ±4.67△觀察組（n＝39） 干預前 15.56 ±3.17 18.45 ±3.66 22.16 ±3.42 13.59 ±3.10 10.74 ±2.18 11.68 ±3.42干預后 25.54 ±4.89△▲ 25.63 ±5.95△▲ 28.80 ±5.87△▲ 20.44 ±5.21△▲ 18.49 ±4.71△▲ 24.43 ±5.84△▲

2.2 2 組患者干預前后的生活質量SAQ 評分比較

干預前，2 組患者SAQ 量表的5 個維度評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組患者SAQ量表的5 個維度評分較同組干預前均顯著增加（P＜0.05），觀察組SAQ 量表的5 個維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。結果提示，觀察組患者生活質量的改善程度大于對照組。見表2。

表2 2 組患者干預前后SAQ 評分比較（±s，分）

表2 2 組患者干預前后SAQ 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 時間 活動能力受限 心絞痛穩(wěn)定 心絞痛發(fā)作 疾病認知程度 滿意度對照組（n＝39） 干預前 60.00 ±3.52 53.30 ±4.12 58.25 ±4.70 62.70 ±5.36 59.96 ±3.36干預后 81.45 ±4.44△ 85.23 ±5.84△ 89.33 ±2.82△ 73.77 ±6.60△ 82.50 ±5.67△觀察組（n＝39） 干預前 61.11 ±3.48 55.66 ±4.07 58.10 ±4.62 62.47 ±5.48 59.79 ±3.50干預后 85.32 ±5.87△▲ 88.51 ±6.90△▲ 91.74 ±2.89△▲ 79.19 ±7.84△▲ 89.22 ±6.73△▲

2.3 2 組患者干預前后SAS 和SDS 評分比較

干預前，2 組患者SAS 和SDS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，2 組患者SAS 和SDS評分較干預前均顯著減少（P＜0.05），觀察組SAS和SDS 評分顯著低于對照組（P＜0.05）。結果提示，觀察組患者焦慮和抑郁的改善程度大于對照組。見表3。

表3 2 組患者干預前后SAS 和SDS 評分比較（±s，分）

表3 2 組患者干預前后SAS 和SDS 評分比較（±s，分）

注：與同組干預前比較，△P＜0.05；與對照組干預后比較，▲P＜0.05。

組別 時間 SAS 評分 SDS 評分對照組（n＝39） 干預前 32.23 ±3.47 31.60 ±3.63干預后 21.10 ±2.63△ 22.21 ±2.74△觀察組（n＝39） 干預前 32.16 ±3.55 31.74 ±3.80干預后 17.18 ±1.52△▲ 18.11 ±1.49△▲

2.4 2 組患者術后主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

觀察組術后主要不良心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者術后主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

3 討論

隨著我國人口老齡化日漸加重，老年人中冠心病發(fā)病占比逐年上升，居我國成人心臟疾病住院率與病死率第1 位［12］。PCI 因創(chuàng)傷小和療效佳等優(yōu)勢已成為治療冠心病的有效手段?，F(xiàn)認為，開展PCI，無年齡限制，但接受PCI 的老年患者大多存在治療依從性差、健康行為能力低、對疾病認知程度低和自我健康管理能力不足等現(xiàn)象，繼而增加術后心臟不良事件發(fā)生風險。因此，開展有效的健康教育對PCI 圍術期管理有著重要的意義。

行動導向教學法源于德國雙元制職業(yè)教育，是1種以職業(yè)活動為導向，指導學習者用心、腦和手進行學習的教學法，其知識傳授取決于行為導向的學習組合，且精髓在于從“教法”到“學法”的轉變，進而形成師生互動的教育模式，在臨床教學實踐中的應用效果顯著［13］。行動導向教學指導下健康教育通過完整的“行動”使患者自覺、自主及目的明確的情況下參與到學習中，激發(fā)患者及其家屬的學習興趣，提高患者的自護能力和依從性［14］。張葉等［15］報道，行動導向宣教可顯著改善直腸癌造口患者的病恥感和胃腸道功能。沈露等［16］研究發(fā)現(xiàn)，行動導向健康教育法可提高患者卵巢癌根治術后的健康行為能力，亦可減輕患者的自我感受負擔。林佳音等［17］研究報道，腎結石經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術患者接受行動導向教學健康教育，能提高患者術后遵醫(yī)行為率，降低術后復發(fā)率。本研究中，干預后2 組患者健康行為的6 個維度評分較干預前均顯著增加，且觀察組健康行為的6 個維度評分均顯著高于對照組，提示PCI 圍術期應用行動導向教學法進行健康指導，能協(xié)助患者形成良好健康行為。該模式中，注重理論與實踐有效結合，護士和患者的溝通互動良好，護士能夠準確了解患者的需求，更注重患者的主動參與積極性，以此制定的健康指導更具針對性，有助于促使患者養(yǎng)成健康行為習慣，且家屬的參與也有助于鞏固患者健康行為改善。以往研究［18］發(fā)現(xiàn)，建立良好的健康行為有助于降低患者不良心血管事件風險，提高其生活質量，這與本研究結果有吻合之處，即行動導向教學法健康指導干預后的SAQ 量表的5 個維度評分均顯著高于常規(guī)健康指導，術后主要不良心血管事件發(fā)生率顯著降低。究其原因，可能是該模式以患者需求為導向，提高患者對疾病的認知度，促使患者主動參與疾病管理，自覺控制不良心血管事件發(fā)生的高危因素，如血脂、血糖和血壓等。此外，本研究結果顯示，干預后觀察組SAS 和SDS 評分顯著低于對照組，提示PCI 圍術期應用行動導向教學法進行健康指導過程中更加重視“解決實際問題”和患者自我管理式學習，調動患者的主動性與參與積極性，進而提高患者的自我管理能力，提升患者的生活信心和生活質量，改善患者的負性情緒等不良心理狀態(tài)。

綜上所述，應用行動導向教學法進行健康指導應用于老年冠心病患者的PCI 管理，臨床效果較好，能提高患者的健康行為和生活質量，改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，降低術后主要心血管不良事件發(fā)生率。但是，本研究不足的是樣本量較小，隨訪時間過短，有待今后擴大觀察樣本，延長觀察時間，進行深入研究。