不同輔助性切口腹腔鏡直腸根治術(shù)治療對(duì)老年直腸癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及切口疝的影響

李若凡，高旭，齊輝

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149

直腸癌（rectal cancer，RC）是屬于人體消化器官中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于60～70 歲的人群；其主要癥狀為患者出現(xiàn)便血、排便習(xí)慣發(fā)生改變等［1］。腹腔鏡直腸癌手術(shù)能夠在治療患者的前提下，盡可能保護(hù)器官生理功能，而輔助性切口是手術(shù)中腫瘤標(biāo)本取出的重要環(huán)節(jié)，與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、切口疼痛等密切相關(guān)［2］。輔助性切口大體上可分為恥骨上、繞臍、左下腹、右下腹，其中左下腹傳統(tǒng)輔助性切口是絕大多數(shù)醫(yī)師的首選，但該種切口方式術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且并發(fā)癥時(shí)間較多［3］。術(shù)式方面國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究經(jīng)過(guò)多年研究發(fā)現(xiàn)，臍上縱行輔助性切口能夠有效降低患者組織損傷、保持胃腸功能［4］?；诖耍狙芯繉⒏骨荤R直腸根治術(shù)中臍上縱行輔助性切口與左下腹斜行輔助性切口進(jìn)行比較，探究老年RC 患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及切口疝的影響?，F(xiàn)報(bào)告結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科收治的80 例老年RC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前老年患者已確診為RC［5］；（2）腫瘤直徑≤5 cm；（3）術(shù)前患者能正常排尿，且其胃腸功能正常；（4）納入患者年齡需≥60 歲；（5）患者簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦或處于哺乳期的婦女；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查，患者出現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移病癥；（3）無(wú)法正常進(jìn)行溝通，存在精神或者意識(shí)障礙病患；（4）合并嚴(yán)重重要臟器疾病的病患；（5）合并腸梗阻；（6）病患存在氣腹禁忌癥；（7）姑息性手術(shù)。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。根據(jù)不同輔助性切口術(shù)式分為觀察組（n＝40）和對(duì)照組（n＝40）。觀察組中男22 例，女性18 例；年齡63～84歲，平均（74.5 ±6.1）歲；腫瘤位于直腸上段9 例、中段14 例，下段17 例。對(duì)照組中男性23 例，女性17 例；年齡60～82 歲，平均（71.8±6.6）歲；腫瘤位于直腸上段9例、中段13 例，下段18 例。2 組老年RC 患者的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

腹腔鏡直腸根治手術(shù)均由同1 個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成?；颊咝杞?jīng)常規(guī)查體，圍期手術(shù)過(guò)程采取全身麻醉。術(shù)式體位取截石位，保證患者處于頭低足高狀態(tài)。（1）于臍環(huán)上緣（距離約2.0～3.0 cm）做切口，置入Trocar （長(zhǎng)度約10.0 mm），建立氣腹，放置腹腔鏡-鏡頭。（2）探查腫瘤位置、大小以及周圍浸潤(rùn)情況。（3）醫(yī)師根據(jù)腫瘤根治的原則，對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行切除，在腹腔鏡下完成直腸的游離及淋巴結(jié)清掃，并于腫瘤下緣3 cm處離斷遠(yuǎn)端直腸。（4）術(shù)后第1 天拔除胃管，常規(guī)營(yíng)養(yǎng)素＋抗生素支持，監(jiān)測(cè)患者臨床基礎(chǔ)指標(biāo)。（5）術(shù)后待患者的腸功能恢復(fù)，即為出現(xiàn)排氣排便情況后，便可將引流管拔除。

觀察組患者采取臍上縱行輔助性切口：（1）于患者臍與恥骨聯(lián)合中1/3 處，作縱行切口（長(zhǎng)度約3.0～4.0 cm）；（2）手術(shù)助理放入切口保護(hù)套，置入超聲刀、分離鉗，醫(yī)師將患者的腫瘤直腸游離端，拉出腹腔于腫瘤上方作切斷（距離約5.0～10.0 cm）操作，便可進(jìn)行腫瘤移除步驟；（3）腹腔鏡視野下，將患者乙狀結(jié)腸殘端置入吻合器抵釘座，重新建立氣腹，完成乙狀結(jié)腸殘端與直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端進(jìn)行吻合操作（3-0 可吸收線；間斷縫合），使用無(wú)菌蒸餾水（體積約為500 mL）沖洗腹盆腔后骶前放置引流管；（4）分層縫合切口。而對(duì)照組的40 例患者行左下腹斜行輔助性切口腹腔鏡直腸根治術(shù)，在其左下腹部經(jīng)腹直肌作切口，進(jìn)行近端腸管的游離及離斷操作的輔助術(shù)式。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

（1）手術(shù)情況：記錄2 組老年RC 患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)檢測(cè)。（2）胃腸功能：記錄患者術(shù)后第1 次排氣、排便時(shí)間等數(shù)據(jù)；檢測(cè)2 組患者手術(shù)前以及手術(shù)后3 d 血液指標(biāo)水平，即取空腹8～12 h后患者靜脈血5～8 mL，離心時(shí)間為10 min、轉(zhuǎn)速為3 500 r/min，取上層血清，于－80 ℃醫(yī)用冰箱儲(chǔ)存?zhèn)溆?。選擇放射免疫分析方法對(duì)受試患者的血清胃動(dòng)素（motilin，MTL）、血漿胃泌素（gastrin，GAS）和血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）水平進(jìn)行檢測(cè)［6］。（3）疼痛感：①借助描述性疼痛（visual analogue scale，VAS）評(píng)分法對(duì)2 組老年患者術(shù)后切口疼痛感覺(jué)進(jìn)行量化，總分為10 分，分值越高表明患者術(shù)后疼痛程度越嚴(yán)重［6］；②疼痛因子：選酶聯(lián)免疫法檢測(cè)2 組老年患者血清中神經(jīng)肽Y （neuropeptide Y，NPY）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nervegrowth factor，NGF）和緩激肽（bradykinin，BK）表達(dá)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后1年內(nèi)，出現(xiàn)切口感染、切口疝、嘔吐等事件發(fā)生的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)后，正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料，2 組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)情況比較

2 組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，而清掃淋巴結(jié)節(jié)數(shù)量高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 2 組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）清掃淋巴結(jié)數(shù)（個(gè)）觀察組（n＝40） 120.45 ±25.16 18.33 ±5.69 16.83 ±3.07對(duì)照組（n＝40） 121.05 ±25.67 20.78 ±5.12 15.25 ±3.25 t 0.106 2.024 2.235 P 0.916 0.046 0.028

2.2 2 組患者胃腸情況比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者胃腸情況比較（±s）

表2 2 組患者胃腸情況比較（±s）

組別 首次排便時(shí)間（h） 首次排氣時(shí)間（d）觀察組（n＝40） 56.78 ±15.84 1.45 ±0.50對(duì)照組（n＝40） 68.50 ±17.25 1.73 ±0.51 t 3.165 2.480 P 0.002 0.015

2.3 2 組患者血清MLT、GAS、VIP 表達(dá)比較

手術(shù)前2 組患者胃腸道功能血清指標(biāo)表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 觀察組患者M(jìn)LT、GAS、VIP 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后MLT、GAS 水平比較（±s）

表3 2 組患者手術(shù)前后MLT、GAS 水平比較（±s）

注：與同組手術(shù)前相比，△P＜0.05。

MLT （pg/mL） GAS （pg/mL） VIP （μmol/L）組別手術(shù)前 術(shù)后3d 手術(shù)前 術(shù)后3d 手術(shù)前 術(shù)后3d觀察組（n＝40） 140.65 ±45.12 57.89 ±23.14△ 244.26 ±30.26 175.85 ±24.18△ 3.01 ±0.36 2.31 ±0.29△對(duì)照組（n＝40） 141.39 ±45.74 102.67 ±27.83△ 243.62 ±30.42 219.56 ±24.79△ 3.00 ±0.35 2.80 ±0.34△t 0.073 7.825 0.094 7.983 0.126 6.935 P 0.942＜0.001 0.925＜0.001 0.900＜0.001

2.4 2 組患者疼痛情況比較

術(shù)后3 d，觀察組患者VAS 評(píng)分及NPY、NGF、BK 表達(dá)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者手術(shù)前后疼痛情況比較（±s）

表4 2 組患者手術(shù)前后疼痛情況比較（±s）

注：與同組手術(shù)前相比，△P＜0.05。

NPY （ng/L） NGF （pg/mL） BK （μg/L） VAS 評(píng)分（分）組別手術(shù)前 術(shù)后3d 手術(shù)前 術(shù)后3d 手術(shù)前 術(shù)后3d 手術(shù)前 術(shù)后3d觀察組（n＝40） 123.64±18.59 142.37±18.25△ 254.16±10.51 271.68±9.25△ 5.15±0.28 6.25±0.24△ 1.85±0.36 3.25±0.54△對(duì)照組（n＝40） 124.13±19.05 158.46±19.78△ 253.90±10.23 289.47±10.17△ 5.13±0.31 7.18±0.34△ 1.90±0.30 3.80±0.46△t 0.116 3.781 0.112 8.184 0.303 14.133 0.675 4.904 P 0.908＜0.001 0.911＜0.001 0.763＜0.001 0.502＜0.001

2.5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

3 討論

常規(guī)、傳統(tǒng)腹腔手術(shù)取出患者體內(nèi)腫瘤標(biāo)本是需要在腹部上作輔助性切口［7］；但RC 作為一種消耗性的疾病，老年患者身體狀況整體較差，且其發(fā)病部位為消化道末端，這使得患者術(shù)后切口感染發(fā)生率仍較高，因此探索輔助切口的選擇是很有必要的［8］。為此本研究選擇左下腹斜行輔助性切口與臍上縱行輔助性切口做對(duì)比研究，為根治手術(shù)作合適的輔助性切口提供臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，2 種輔助切口手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組、而清掃淋巴結(jié)節(jié)的數(shù)量高于傳統(tǒng)組；提示與左下腹斜行輔助性切口相比，臍上縱行切口能減少患者術(shù)中出血量的同時(shí)，清掃老年患者淋巴結(jié)數(shù)更多，與同駱洋等［9］研究一致。分析可能與臍上縱行切口經(jīng)過(guò)腹部白線，無(wú)重要血管分布有關(guān)，同時(shí)直視下離斷及吻合更有優(yōu)勢(shì)，因而患者術(shù)中出血量較少，清掃淋巴結(jié)數(shù)更多。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均少于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于接受左下腹斜行輔助性切口的老年病患。MTL 是在胃腸道表達(dá)的一類興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，具有促進(jìn)人體胃腸功能恢復(fù)的作用；亦是評(píng)價(jià)胃腸功能狀態(tài)的指標(biāo)之一，機(jī)體內(nèi)MTL 表達(dá)下調(diào)會(huì)使得患者機(jī)體出現(xiàn)胃腸平滑肌松弛、胃蠕動(dòng)減少和胃排空時(shí)間延長(zhǎng)等不良事件［10］。VIP 具有可調(diào)節(jié)人體胃腸運(yùn)動(dòng)的作用［11］；GAS 是1 種重要的胃腸激素，是作為肝腎功能判斷的間接指標(biāo)，當(dāng)其分泌過(guò)量時(shí)，破壞機(jī)體胃腸動(dòng)力的平衡，延長(zhǎng)患者胃排空時(shí)間［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d 觀察組患者M(jìn)LT、GAS、VIP 水平顯著低于對(duì)照組，這表明臍上縱行輔助性切口能減少對(duì)胃腸功能干擾。

NPY 是1 類神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和感染導(dǎo)致的疼痛非常敏感［13］；NGF 對(duì)人體神經(jīng)元的功能、發(fā)育及分化均具有積極作用，當(dāng)不良刺激影響機(jī)體時(shí)，NGF 表達(dá)便可調(diào)控機(jī)體痛覺(jué)過(guò)敏［14］。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者VAS 評(píng)分及NPY、NGF 和BK 表達(dá)均低于對(duì)照組，提示采取臍上縱行切口輔助性切口的RC患者術(shù)后疼痛更輕，這主要是由于臍上縱行切口經(jīng)過(guò)腹部白線，無(wú)重要神經(jīng)分布，不良刺激對(duì)機(jī)體影響較輕，因而患者術(shù)后疼痛較輕。本研究中2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于本研究納入患者較少，也可能是傷口保護(hù)器有效降低了傷口感染率［15］。而關(guān)于并發(fā)癥的比較，今后還將聯(lián)合多中心，納入更多患者進(jìn)行比較，以提高本研究的準(zhǔn)確性及豐富性。

綜上所述，腹腔鏡下RC 根治術(shù)下腹部輔助臍上縱行切口有助于減輕患者手術(shù)出血及術(shù)后疼痛，并減少對(duì)胃腸功能干擾。后續(xù)研究可納入術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或術(shù)后臨床護(hù)理念，以期為老年患者機(jī)體康復(fù)提供臨床依據(jù)。