雙氣囊小腸鏡檢查在兒童不明原因消化道出血診療中的應(yīng)用

秦秀敏，張晶，于飛鴻，王國(guó)麗，周錦，吳捷

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)約占消化道出血的5%～10%，OGIB最新定義是經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)檢查和影像學(xué)檢查(包括膠囊內(nèi)鏡、小腸影像、核素掃描和血管造影)等全消化道檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[1]，病變主要發(fā)生在小腸深部，發(fā)病隱匿，增加了臨床診斷及治療難度[2]。隨著目前診療技術(shù)的發(fā)展，膠囊內(nèi)鏡、核素掃描、小腸核磁、小腸鏡檢查逐漸被用于OGIB的診斷及治療，大大提高了疾病診斷效率。但由于兒童的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和不同于成人的疾病譜，發(fā)生于兒童的OGIB對(duì)臨床醫(yī)生而言，臨床診療仍然是一個(gè)棘手的難題。本研究就北京兒童醫(yī)院自開(kāi)展雙氣囊小腸鏡檢查以來(lái)遇到的臨床疑難病例進(jìn)行總結(jié)及經(jīng)驗(yàn)分享，以期為兒童OGIB診斷及治療的規(guī)范化提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析北京兒童醫(yī)院于2019年8月至2020年8月收治的因“消化道大出血”就診我院患兒。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①以嘔血、便血、大便潛血陽(yáng)性等消化道癥狀伴或不伴有貧血為主要癥狀就診；②經(jīng)常規(guī)檢查(胃鏡、結(jié)腸鏡、腹部超聲、增強(qiáng)CT，核素掃描等)無(wú)法明確出血部位的患兒；③患兒及家屬知情并自愿接受雙氣囊小腸鏡檢查；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究共納入10例兒童。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管胃底靜脈曲張合并出血；②合并其他器官臟器病變不能耐受全麻及雙氣囊小腸鏡者；③凝血功能障礙及血小板<60×109/L者；④合并腸道梗阻、穿孔、粘連、發(fā)育異常者；⑤無(wú)法完成隨訪者。

所有患者均行常規(guī)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查除外上、下消化道出血，完善小腸CT/MR，核素掃描，部分行膠囊內(nèi)鏡，均未發(fā)現(xiàn)明確病因，入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)小腸鏡檢查禁忌癥。所有患兒均于就診我院門(mén)診，隨訪有無(wú)再次消化道出血(嘔血、便血、貧血)，隨訪時(shí)間1年，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于小腸潰瘍者，定期門(mén)診隨診及病情評(píng)估。

充分告知檢查風(fēng)險(xiǎn)，征得家屬或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意術(shù)后完成小腸鏡檢查及內(nèi)鏡下治療。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IEC-C-008-A08-V.05.1)。

1.2 方法

本研究所使用的內(nèi)鏡為日本富士公司雙氣囊電子小腸鏡(EN-4450)及其相關(guān)附件如外套管、氣囊、小腸鏡專(zhuān)用活檢鉗，圈套器、注射針、鈦夾等，檢查前所有病例均按照我國(guó)不明原因消化道出血診療程序[4]進(jìn)行相關(guān)檢查，完善血常規(guī)、凝血、生化、心電圖機(jī)胸片等檢查，小腸鏡檢查前禁食禁水，參照Yamamoto等[3]及我國(guó)小腸鏡檢查指南[4]的方法進(jìn)行小腸鏡檢查操作，經(jīng)口/經(jīng)肛腸道準(zhǔn)備均參照我國(guó)小腸鏡檢查指南[4]，操作前予0.1～0.3 mg/kg山莨菪堿減少腸道痙攣，所有小腸鏡檢查均氣管插管全麻，檢查過(guò)程中予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。

內(nèi)鏡檢查前需反復(fù)詢(xún)問(wèn)患兒嘔血、便血癥狀，根據(jù)病例臨床癥狀以及相關(guān)臨床資料，判斷病灶大致位置：以黑便或嘔血為主，懷疑病灶在小腸中上段者選擇經(jīng)口進(jìn)鏡；以血便為主，懷疑病灶在中下段者選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡。當(dāng)經(jīng)口或經(jīng)肛發(fā)現(xiàn)了明確病灶即停止繼續(xù)進(jìn)鏡。若一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)病灶，且無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡時(shí)，在進(jìn)鏡最深處予金屬鈦夾標(biāo)記，根據(jù)患兒麻醉耐受程度及進(jìn)鏡時(shí)腸道情況，決定同期或擇期內(nèi)鏡匯合檢查。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

本研究將回顧性分析患兒臨床診療過(guò)程內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性率及相關(guān)并發(fā)癥：包括內(nèi)鏡相關(guān)包括惡心、嘔吐、腹脹、出血、穿孔、高淀粉酶血癥或急性胰腺炎，麻醉相關(guān)包括心律不齊、低血壓、呼吸衰竭等。

2 結(jié)果

2.1 患兒具體信息

本研究共入組10例不明原因消化道出血患兒，其中男孩7例，女孩3例，年齡6～13歲，病史3 d～10月余，患者均因“消化道大出血”收治，入院前血色素水平波動(dòng)于53～83 g/L，入院后完善相關(guān)常規(guī)檢查未明確診斷，其中9例均明確診斷，1例無(wú)法明確診斷，繼續(xù)內(nèi)科保守治療，所有患兒均未出現(xiàn)內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥，術(shù)后給予積極治療后，恢復(fù)良好，均未再出現(xiàn)消化道出血。

2.2 內(nèi)鏡檢查結(jié)果(部分患兒內(nèi)鏡圖片見(jiàn)圖1)

10例患兒中3例診斷美克爾憩室予行手術(shù)治療，診斷為小腸胃黏膜異位合并出血，術(shù)后隨訪未再出血；3例為血管畸形，行內(nèi)鏡下硬化劑及止血夾治療后，3月后復(fù)查小腸鏡，實(shí)現(xiàn)小腸鏡對(duì)接，隨訪至今未再出血；1例可疑血管畸形內(nèi)鏡治療后1年再次出現(xiàn)出血，急診內(nèi)鏡未見(jiàn)陽(yáng)性病灶，目前隨訪中。3例發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍，其中1例不除外隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸結(jié)腸炎(CMUSE)，1例診斷為嗜酸細(xì)胞胃腸炎，1例診斷為小腸克羅恩病，目前均給予積極內(nèi)科治療后，隨訪至今未再出血。見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥

10例兒童均安全完成內(nèi)鏡檢查，無(wú)內(nèi)鏡相關(guān)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥，有4例經(jīng)口小腸鏡檢查兒童術(shù)后出現(xiàn)咽部不適，予布地奈德霧化治療后明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)1年隨訪，9例患兒均未再出現(xiàn)出血，1例患兒再次出現(xiàn)便血，急診小腸鏡檢查未找到出血部位，繼續(xù)觀察中后未再出血。

3 討論

消化道出血多以嘔血、便血、面色蒼白為主要表現(xiàn)，按照出血部位不同分為上消化道、下消化道出血，二者以Treitz韌帶分界。臨床上遇到的上消化道出血、結(jié)腸出血等，通過(guò)常規(guī)內(nèi)鏡檢查可明確診斷，但對(duì)于小腸出血可能診斷尚缺乏有效手段。

OGIB可分為不明原因的隱性出血和顯性失血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和(或)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，后者表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)的嘔血和(或)黑便/便血[5]。本研究所患兒因嘔血、便血等就診，均存在顯性失血，對(duì)于隱性失血的診斷的優(yōu)化需要更多病例資料隨訪。

表1 10例不明原因消化道出血患兒信息

在我們的臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，消化道超聲聯(lián)合胃腸鏡檢查可明確多數(shù)消化道出血病因。沈琪等[6]曾對(duì)梅克爾憩室的診斷進(jìn)行了總結(jié)，梅克爾憩室患兒超聲主要表現(xiàn)為薄壁囊性包塊 、厚壁管狀或類(lèi)圓形包塊、多層混合型回聲。王曉曼等[7]也對(duì)超聲對(duì)兒童消化道畸形的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究，認(rèn)為超聲診斷兒童消化道重復(fù)畸形特異性強(qiáng)，方法簡(jiǎn)便，無(wú)放射性，不易誤診和漏診。因此，臨床診斷中可以將消化道超聲、胃鏡及結(jié)腸鏡檢查聯(lián)合血常規(guī)檢查作為診斷初步篩查的工具[8]。

在病因診斷方面，腹部CT、核醫(yī)學(xué)檢查及血管造影在出血部位確定及病因方面可作為內(nèi)鏡的重要補(bǔ)充工具[9]。因此對(duì)于小年齡段兒童(≤5歲)，消化道超聲及胃腸鏡檢查尤其適用，同時(shí)輔以腹部影像學(xué)檢查也可提高疾病診斷陽(yáng)性率。但是對(duì)于小腸出血的病因診斷，內(nèi)鏡聯(lián)合超聲的診斷陽(yáng)性率有待商榷。本研究中有6歲患兒輾轉(zhuǎn)全國(guó)各大醫(yī)院，反復(fù)消化道出血?dú)v時(shí)10月余，每次出血均出現(xiàn)低血容量休克，多次完善胃腸鏡、B超、CT、膠囊等檢查均未明確病因，就診我院后立即予小腸鏡檢查，距回盲瓣80cm可見(jiàn)血管畸形，內(nèi)鏡予以治療后，目前隨診2年余未再出現(xiàn)消化道出血癥狀。因此臨床遇到消化道出血患兒，在完成常規(guī)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查同時(shí)完成腹部超聲檢查、腹部增強(qiáng)CT、核素掃描等檢查，如仍無(wú)法明確病因，需要注意不明原因消化道出血的可能。

有研究分析成人不明原因消化道出血原因主要有[10]：小腸血管性病變(25.56%)，小腸憩室(23.77%，其中美克爾憩室46例)，腫瘤(12.11%)，炎癥性病變(12.11%)，NSAIDs相關(guān)性腸病(2.69%)，其他病因(2.69%，包括吻合口出血4例、空腸異位胰腺1例、小腸-腹主動(dòng)脈瘺1例)，未找到明確病因的47例。目前由于兒童群體的特殊性限制了小腸鏡檢查的應(yīng)用，對(duì)于兒童不明原因出血的病因分析尚缺乏人群數(shù)據(jù)分析，本研究中主要出血原因?yàn)檠芑巍⒚揽藸栱?、小腸潰瘍，但是研究數(shù)據(jù)少，本中心未來(lái)將會(huì)對(duì)本疾病的病因進(jìn)行人群分析。

本研究所有病例均為充分病情評(píng)估檢查無(wú)法明確診斷，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其病史及黑便、便血情況，選擇有效小腸鏡檢查方法。目前臨床多數(shù)美克爾憩室多數(shù)通過(guò)核素掃描診斷[11]，同時(shí)由于兒童腹壁脂肪層薄，有研究顯示腹部超聲對(duì)美克爾憩室也有極大的診斷價(jià)值[12]。但是本研究?jī)和晟屏撕怂貟呙杓俺暀z查后未發(fā)現(xiàn)明顯出血病灶，故診斷為不明原因消化道出血。入院后完善小腸鏡檢查，有3例在距離回盲瓣80～100 cm處發(fā)現(xiàn)雙腔樣改變，予外科手術(shù)后證實(shí)為美克爾憩室，這一結(jié)果提示臨床醫(yī)生即使核素掃描陰性，也需要結(jié)合患兒臨床癥狀進(jìn)一步檢查需警惕小腸胃黏膜異位可能。

消化道血管畸形是消化道非靜脈曲張出血常見(jiàn)的原因之一，血管畸形主要包括毛細(xì)血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈瘺(動(dòng)靜脈畸形)[13-14], 內(nèi)鏡具有診斷和治療的雙重作用， 對(duì)于內(nèi)鏡可以到達(dá)的部位，如果病灶為局灶性微小病變，可采取多點(diǎn)鈦夾、圈套縫合、熱活檢鉗電凝，必要時(shí)聯(lián)合靶狀金屬鈦夾系統(tǒng)鏡下治療。血管畸形在成人小腸出血病因中占比高達(dá)37.33%，本研究中有4例考慮為血管畸形，3例行內(nèi)鏡下治療后再次復(fù)查內(nèi)鏡愈合良好且未在出血，1例可疑血管病變，予治療后再次出血，目前尚處于臨床隨診中。兒童消化道出血不同于成人，需保證生命體征穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡檢查，而對(duì)于可疑血管出血的兒童，因出血停止后，血管壓力降低、血管性病變的血管收縮，病變表面黏膜迅速修復(fù)愈合從而覆蓋病灶，使小腸鏡檢查時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)隱匿病灶。這一結(jié)果提示臨床醫(yī)生對(duì)于懷疑小腸血管性病變導(dǎo)致的小腸出血，必要時(shí)行急診小腸鏡檢查也是可以考慮的。

內(nèi)鏡檢查對(duì)消化道黏膜病變的診斷具有重要的作用，臨床中經(jīng)常遇到的情況是影像學(xué)檢查懷疑消化道存在病變，只有通過(guò)內(nèi)鏡檢查才能診斷，必要時(shí)可給予治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道不同的病變內(nèi)鏡下可呈現(xiàn)相對(duì)特征性改變[14-25]，如小腸克羅恩病潰瘍多為縱形深潰瘍，腸腔可有狹窄、內(nèi)瘺，病變呈跳躍式分布等；小腸結(jié)核時(shí)潰瘍多呈環(huán)形分布，潰瘍周邊增殖明顯；小腸淋巴瘤時(shí)潰瘍孤立而深大，表面常覆污苔，病理見(jiàn)淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。詳細(xì)的病史分析、相關(guān)的輔助檢查和內(nèi)鏡下病理活檢對(duì)患者的診斷有幫助。本研究中1例患者因反復(fù)消化道出血入院，兩次結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常，第1次小腸鏡檢查回腸潰瘍并狹窄，不除外克羅恩病，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療8周，未再便血，第2次復(fù)查小腸鏡，完善腹部CT及MR提示小腸局部有強(qiáng)化，小腸鏡檢查可見(jiàn)回腸兩處狹窄、潰瘍，狹窄之間腸腔擴(kuò)張，臨床不除外CMUSE，目前內(nèi)科治療中，臨床預(yù)后繼續(xù)隨訪中。1例提示小腸多發(fā)淺潰瘍，術(shù)后病理回報(bào)為嗜酸細(xì)胞胃腸炎，予加用激素口服治療，目前隨訪半年余，患兒身高、體質(zhì)量均有增長(zhǎng)且未再出現(xiàn)消化道出血。1例診斷為小腸克羅恩病，臨床給予英夫利昔單抗治療，未再出現(xiàn)消化道出血，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育均有增長(zhǎng)。

總結(jié)臨床遇到的10例OGIB患兒，是臨床中遇到的在診斷方面比較棘手的病例，但是隨著我們小腸鏡檢查技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)于不明原因消化道出血，按照目前消化道出血的診斷流程，在充分評(píng)估臨床資料并保證安全的前提下，小腸鏡的檢出率可以大幅度提高，從而更好地服務(wù)于患兒。