活絡(luò)通竅法按摩對突發(fā)性耳聾病人的效果觀察

于 英，丁 勁，葸英博，黃露露，蘇 晶，劉雪麗，王 靜

突發(fā)性耳聾(sudden sensorineural hearing loss,SSNHL)指3 d內(nèi)突然發(fā)生不明原因的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相連的2個(gè)頻率聽力下降≥20 dB，可伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐,是臨床上耳鼻喉科常見疾病[1]。由于該疾病發(fā)病突然且變化快，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),病人極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,繼而加重病情影響康復(fù)。其病因復(fù)雜，發(fā)病率逐年提高，至今發(fā)病機(jī)制不明確[2-3]，突發(fā)性耳聾以微循環(huán)障礙、病毒感染為主要發(fā)病機(jī)制，導(dǎo)致治療無統(tǒng)一的方案，目前以糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管劑、營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒等對癥支持治療為主。近年來，隨著生活壓力的增加，突發(fā)性耳聾的患病人數(shù)逐年遞增，且呈年輕化趨勢。臨床研究表明，對15～67歲的病人，年齡對預(yù)后的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。然而，單一的西醫(yī)治療效果不理想且藥物副作用大。更重要的是突發(fā)性耳聾若治療不及時(shí)，錯(cuò)失最佳治療時(shí)間窗會對病人聽力造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至形成終生聽力殘疾[5]，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為突發(fā)性耳聾屬于暴聾范疇，認(rèn)為氣滯血瘀、經(jīng)脈阻塞是其關(guān)鍵病機(jī)之一，治療應(yīng)以調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)為主[6]。在治療上，中醫(yī)的治療方法多樣，如針灸、穴位注射等，治療效果明顯，但部分病人對針刺比較恐懼，不能堅(jiān)持治療[7-8]。其中穴位按摩相關(guān)研究較少，且無創(chuàng)傷性，選穴少，病人易接受[9]。本研究采用的活絡(luò)通竅法按摩具有自身獨(dú)到的作用特點(diǎn)：針對突發(fā)性耳聾病機(jī)，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，遵從其治則設(shè)計(jì)，耳與人體全身經(jīng)絡(luò)密切關(guān)聯(lián)，其中手足三陽經(jīng)和手足三陰經(jīng)脈的關(guān)系最密切[10]，奇經(jīng)八脈對十二經(jīng)絡(luò)的氣血運(yùn)轉(zhuǎn)起溢流調(diào)節(jié)作用，故耳聾與此三經(jīng)相關(guān)聯(lián)，治療主要以促進(jìn)氣血運(yùn)行、舒經(jīng)通絡(luò)為主。因此，該研究應(yīng)用活絡(luò)通竅法按摩即選取走形于手少陽三焦經(jīng)(耳門、翳風(fēng))、足少陽膽經(jīng)(聽會、完骨、風(fēng)池)、手太陽小腸經(jīng)絡(luò)(聽宮)和經(jīng)外奇穴(太陽)，按其經(jīng)之穴則通其所在絡(luò)，故諸穴共用，共奏活血通絡(luò)、聰耳開竅的效果,以探討其在突發(fā)性耳聾病人中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2021年9月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科和耳鼻喉頭頸外科就診的72例突發(fā)性耳聾的病人作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各36例。病人自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會在修訂的最新版突發(fā)性耳聾診斷和治療指南[1]：①在72 h內(nèi)突然發(fā)生的,至少在相鄰的2個(gè)頻率聽力下降≥20 dB的感音神經(jīng)性聽力損失,多為單側(cè),少數(shù)可雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)生；②未發(fā)現(xiàn)明確病因(包括全身或局部因素)；③可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等；④可伴眩暈、惡心、嘔吐。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)突發(fā)性耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程在1個(gè)月以內(nèi)；③年齡15～60歲；④愿意配合治療并簽訂知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往患有神經(jīng)性耳聾病史；②因耳外傷、耳毒性藥物、病毒感染及噪聲導(dǎo)致聽力下降的疾?。虎弁舛?、中耳、內(nèi)耳炎性疾病、解剖異常等或合并嚴(yán)重的軀體疾病；④無對本試驗(yàn)應(yīng)用藥物禁忌證及過敏情況；⑤認(rèn)知或精神障礙和無法進(jìn)行口頭交流。

1.2.4 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②未按時(shí)配合干預(yù)治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差、無法判斷療效者；②病情有嚴(yán)重變化、不宜進(jìn)一步干預(yù)者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 所用藥品 ①甲潑尼龍琥珀酸鈉：每支40 mg，國藥準(zhǔn)字H20030727，國藥集團(tuán)容生制藥有限公司；②銀杏葉提取物注射液：每支5 mL(17.5 mg)，國藥準(zhǔn)字H20070226，悅康藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；③甲鈷胺片(別名彌可保)：每片0.5 mg，國藥準(zhǔn)字H20143107，衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司。

1.3.2 對照組干預(yù)方案 對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療方案。①0.9%氯化鈉注射液10 mL+甲潑尼龍琥珀酸鈉40～80 mg靜脈注射，每天1次，連用5 d。②0.9%氯化鈉注射液250 mL+銀杏葉提取物注射液87.5 mg靜脈輸注，每天1次，連用10 d。③甲鈷胺片0.5 mg，每天3次，口服;伴眩暈病人給予甲磺酸倍他司汀片12 mg，每天3次，口服。療程14 d。

1.3.3 觀察組干預(yù)方案 觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上給予活絡(luò)通竅法按摩?；罱j(luò)通竅法按摩操作手法參照《中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》中的穴位按摩操作流程及按摩手法[11]制定。

1.3.3.1 活絡(luò)通竅法按摩操作流程 ①向病人解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。②病人若無其他不適協(xié)助病人取端坐臥位，雙上肢自然下垂,以便操作。③正確選擇穴位，檢查按壓處及其周圍皮膚有無紅腫、破損及皮疹等情況。④正確執(zhí)行按摩手法，使按壓處有酸、麻、脹、痛的感覺，按壓力度大小以病人耐受為宜，具體操作方法(實(shí)施操作前囑病人兩眼微閉，排除雜念，靜坐1 min)：第一步，揉按耳郭，即兩手拇指、食指分別放在耳郭背面和耳郭前面的耳甲艇部分，上下來回揉按30次，力度以耳部感覺發(fā)熱為宜；第二步，推揉耳郭根，即用食指和中指分別沿著左右耳根部上下來回揉推30次，力度以耳根部感覺發(fā)熱為宜；第三步,耳屏牽拉，鼓膜按壓，即以中指放入耳孔，指腹向前按壓及旋轉(zhuǎn)摩擦30次，用力均勻；第四步，囑病人微張口，將食指側(cè)立起來，上下來回揉按耳屏前3穴(耳門、聽宮、聽會)；第五步，以兩手拇指揉按翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池；第六步，用大拇指順時(shí)針和逆時(shí)針交替揉按太陽穴；第七步，干梳頭清利頭腦。做完以上個(gè)動作后，將兩手掌互相搓熱，雙手十指自然分開，用指腹從前發(fā)際往后梳理30次，然后睜開眼。⑤操作過程中及時(shí)詢問病人的感受，如有不適，應(yīng)立即停止，并通知值班醫(yī)生。⑥操作結(jié)束后協(xié)助病人采取舒適的臥位，重新評估病人的基本情況。⑦洗手，記錄。

1.3.3.2 活絡(luò)通竅法按摩操作注意事項(xiàng) ①操作前向病人做好解釋工作，并予以配合。②評估穴位按摩相應(yīng)部位的皮膚情況，有無破損、硬結(jié)、皮疹。③按壓力度要以病人耐受為度，避免病人出現(xiàn)不適癥狀。④操作過程中及時(shí)詢問病人的感受，如有不適應(yīng)立即停止。⑤操作結(jié)束后再次評估病人的基本情況。每天按摩均在基礎(chǔ)治療結(jié)束后30 min進(jìn)行，每天按摩1次，每個(gè)穴位按揉2 min，力度以病人感覺酸脹為佳，1次20 min，14 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 純音聽閾測定 本研究采用本院耳鼻咽喉頭頸外科聽力檢查儀(國醫(yī)華科醫(yī)療科技集團(tuán)有限公司的1tera臨床診斷型聽力儀)進(jìn)行聽力水平檢測。觀察并詳細(xì)記錄病人試驗(yàn)前后的平均聽閾值(即平均聽力損失，為患耳氣導(dǎo)在500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz及4 000 Hz的平均值)。

1.4.2 情緒改善情況 ①采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)對病人焦慮狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)[12]。該量表由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級評分法，評分越高焦慮程度越嚴(yán)重。SAS有較高的信度和效度，可作為臨床評價(jià)病人是否存在焦慮癥狀的一種自評工具[13]。②采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)對病人抑郁狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)[14]。該量表共含有20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4 級評分法，評分越高抑郁程度越嚴(yán)重。研究已證明SDS的信度和效度較高，能準(zhǔn)確反映受試者主觀感受的抑郁狀態(tài)和程度[15]。③療效。痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常,或達(dá)健耳水平,或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15 dB[1]?？傆行?(痊愈十顯效十有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)后聽力閾值比較 單位：dB

表4 兩組病人治療后耳聾臨床療效比較

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,美國每年有6萬例新增聽力損失病人,而英國每年有約9 000例新增聽力損失病人[16]。突發(fā)性耳聾在我國發(fā)病率有增高趨勢，且發(fā)病年齡有年輕化偏移的趨勢。而尋找一種合理有效的治療方案成為世界性的一大難題。目前，西醫(yī)治療中主要以血管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物為主,可改善內(nèi)耳的血液循環(huán)，從而促進(jìn)內(nèi)耳功能的恢復(fù)，提高病人受損聽力水平，但長期使用激素可能會引起諸多不良反應(yīng)[17]。近年來,有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中醫(yī)外治法如穴位貼敷、穴位注射等輔助治療突發(fā)性性耳聾均取得一定療效,但相關(guān)研究較少[18]。

3.1 活絡(luò)通竅法按摩對突發(fā)性耳聾病人平均聽閾的影響 本研究結(jié)果顯示：觀察組治療后聽力閾值低于對照組?？紤]原因?yàn)椋孩俦狙芯坎捎敏栾L(fēng)和耳門穴為手少陽三焦經(jīng)之腧穴；聽會和聽宮穴分別為足少陽膽經(jīng)和手太陽小腸經(jīng)之腧穴，手足少陽經(jīng)脈均“從耳后入耳，出于耳前”，手太陽經(jīng)脈“卻入耳中”。②四穴合用有聰耳開竅之功效。風(fēng)池穴所屬經(jīng)絡(luò)為足少陽膽經(jīng)，為手足少陽，陽蹺脈之所入[19]。③通過按摩刺激耳周局部腧穴能有效地刺激耳部周圍的神經(jīng)，引起內(nèi)耳毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，改善內(nèi)耳微循環(huán),促進(jìn)聽力恢復(fù)?！鹅`樞·九針》說：“形數(shù)驚恐,筋脈不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥[20]，”有疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運(yùn)行的作用。據(jù)文獻(xiàn)記載，《景岳全書·卷二十七》說： “凡耳竅或損或塞，或震傷，以致暴聾或鳴不止者，即宜以手中指于耳竅中輕輕按捺，隨捺隨放，或輕輕搖動，以引其氣，捺之?dāng)?shù)次，其氣必至，氣至則竅自通矣[21]。本研究采用活絡(luò)通竅法按摩聯(lián)合西藥基礎(chǔ)治療對突發(fā)性耳聾病人進(jìn)行治療，研究結(jié)果表明，相對單純的西藥基礎(chǔ)治療，加用活絡(luò)通竅法按摩后突發(fā)性耳聾病人聽力閾值下降明顯，說明活絡(luò)通竅法按摩干預(yù)方法能改善內(nèi)耳微循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)耳功能恢復(fù)。此外，穴位按摩對機(jī)體有雙重調(diào)節(jié)作用，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)和按摩刺激后能改善耳內(nèi)痙攣血管狀態(tài)，擴(kuò)張血管，改善缺血缺氧狀態(tài)，協(xié)助病人爭取最佳的治療時(shí)間窗，以免錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，耽誤病情，促進(jìn)病人聽力恢復(fù)。

3.2 活絡(luò)通竅法按摩對突發(fā)性耳聾病人焦慮和抑郁情緒狀態(tài)的影響 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，不良精神心理因素會使交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，導(dǎo)致病人的內(nèi)耳迷路供血障礙，甚至出現(xiàn)內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷，從而進(jìn)一步加重病人的聽力下降癥狀[22]。而本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SAS、SDS評分低于對照組(P<0.05)，說明中醫(yī)護(hù)理穴位按摩對病人不良情緒的緩解有積極作用，而良好的情緒會促進(jìn)疾病的康復(fù)，與以往研究結(jié)果一致[23]。

3.3 活絡(luò)通竅法按摩對突發(fā)性耳聾病人臨床療效的影響 本研究結(jié)果顯示兩組病人干預(yù)后總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組病人治療效果接近。原因可能為沒有進(jìn)一步進(jìn)行長期隨訪，干預(yù)時(shí)間比較短及樣本量少等，在后續(xù)的研究中進(jìn)一步驗(yàn)證與探討。

4 小結(jié)

最新的國際指南也指出，個(gè)性化治療或護(hù)理與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的整體觀及辨證論治的理念不謀而合，會成為治療突發(fā)性耳聾新的切入點(diǎn)?；罱j(luò)通竅法按摩作為中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方式的一種，它具有無創(chuàng)傷性、無毒副作用、廉價(jià)、操作方便的優(yōu)勢，對病人聽覺功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用，同時(shí)對病人的心理疏導(dǎo)有積極作用。因此，本研究將活絡(luò)通竅法按摩應(yīng)用于突發(fā)性耳聾的臨床護(hù)理中，可很好地滿足病人的身心需求，促進(jìn)病人的聽力水平恢復(fù)和負(fù)性情緒狀態(tài)的改善，從而提高病人的生活質(zhì)量。同時(shí)，以此也與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式(生物-心理-社會)和中醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式(人體-自然-社會心理)相符合，體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的整體觀思想。

由于臨床研究的局限性，未對病人的干預(yù)時(shí)間限制，在今后的研究應(yīng)根據(jù)子午流注理論，確定更加合適的干預(yù)時(shí)間段，以探討其是否具有更佳的臨床護(hù)理效果；由于受時(shí)間和地點(diǎn)限制未對不同聽力損失曲線類型病人進(jìn)行分類干預(yù)，未來將對不同類型病人進(jìn)行活絡(luò)通竅法按摩干預(yù)，以期探析最適于干預(yù)對象的方法。