贛南蘇區(qū)農(nóng)村留守老年人健康貧困狀況及其影響因素研究

劉國秋，王田真

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與健康管理學(xué)院；2. 江西省贛州市婦幼保健院，江西 贛州 341000）

2021 年是鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的起步之年。全面脫貧摘帽后，相對貧困的問題仍然長期存在。我國農(nóng)村的貧困將會進(jìn)入到一個(gè)以轉(zhuǎn)型性的次生貧困和相對貧困為特點(diǎn)的“后扶貧時(shí)代”。無論是現(xiàn)在已經(jīng)脫貧的地區(qū)，還是處于貧困邊緣地區(qū)，健康問題仍然存在較大的風(fēng)險(xiǎn)隱患，應(yīng)重視健康防貧，杜絕因病致貧和因病返貧的問題。關(guān)于健康貧困的論述眾說紛紜。印度經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿瑪?shù)賮啞ど瓘摹翱尚心芰Α币暯茄芯咳祟惖呢毨Ш桶l(fā)展問題，認(rèn)為收入低下只是貧困的外在表現(xiàn)，貧困的本質(zhì)是人的基本可行能力喪失，并將這種可行能力定義為“追求自己認(rèn)為有價(jià)值的生活”的基本能力［1］。在我國農(nóng)村地區(qū)，雖然收入始終是第一致貧原因，但其貢獻(xiàn)度在下降，而受教育年限和健康狀況的貢獻(xiàn)度在上升［2］。有學(xué)者將健康貧困看作是健康能力的剝奪和獲取健康機(jī)會的缺失，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后所導(dǎo)致參與衛(wèi)生保健、醫(yī)療保障和接受公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會喪失，并由健康問題而導(dǎo)致獲取經(jīng)濟(jì)收入的能力降低，從而造成貧困的產(chǎn)生或加劇［3］。有學(xué)者基于家庭人均相對收入函數(shù)的數(shù)理分析，從收入與支出兩個(gè)維度揭示了醫(yī)療保障反貧困的作用路徑與機(jī)制，通過降低農(nóng)村居民的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會脆弱性，斬?cái)唷柏毨А膊　睈盒匝h(huán)傳遞鏈條，化解因病致貧、返貧的現(xiàn)實(shí)困境［4］。

從貧困人口的構(gòu)成來看，因病致貧、返貧仍是各類致貧因素中的首要因素。健康扶貧于鞏固脫貧攻堅(jiān)成果、實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村振興而言至關(guān)重要，更是確保健康中國2030戰(zhàn)略順利實(shí)施主要因素。2019年，我國60 歲及以上人口達(dá)2. 54 億人，占總?cè)丝诘?1. 47%，其中約65% 分布于農(nóng)村，在農(nóng)村老齡人口比重遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城市、農(nóng)村人口相較于城鎮(zhèn)人口的老齡化程度更加嚴(yán)峻、鄉(xiāng)-城人口遷移規(guī)模不斷增長、家庭養(yǎng)老深刻變化的背景下，農(nóng)村老年群體的健康貧困問題需要引起我們的高度重視。分析農(nóng)村留守老年人健康貧困影響因素，提出政策建議，既能豐富政策執(zhí)行理論工具的應(yīng)用，又能豐富和完善健康扶貧理論體系。構(gòu)建防止因病致貧、因病返貧的長效機(jī)制對于擴(kuò)展健康貧困理論的研究范圍，具有積極的理論意義。我們實(shí)地走訪江西省贛南蘇區(qū)22個(gè)行政村60歲以上留守老年人，通過填寫紙質(zhì)問卷和訪談的方式了解農(nóng)村留守老年人的健康貧困情況，分析健康貧困的相關(guān)影響因素，進(jìn)而從健康預(yù)防的角度改善老年人健康狀況以期降低農(nóng)村留守老年人群健康貧困率及有效預(yù)防老年人群健康貧困的發(fā)生。

1 資料與方法

1. 1 數(shù)據(jù)來源本次問卷調(diào)查在贛南蘇區(qū)會昌縣西江鎮(zhèn)轄22 個(gè)行政村中通過隨機(jī)抽樣的方式選取出5個(gè)村和當(dāng)?shù)鼐蠢显海阂娞洞?、灣興村、西源村（敬老院）、大田村、火星村。每地發(fā)放問卷40 份，共發(fā)放紙質(zhì)問卷200 份，最終回收問卷196 份，問卷回收率為98. 00%，剔除無效問卷（明顯未認(rèn)真答題，答案存在明顯邏輯矛盾）3份，共得到有效問卷193份，問卷有效率為98. 47%。調(diào)查問卷在分析《中國健康與養(yǎng)老報(bào)告》調(diào)查問卷的基礎(chǔ)上借鑒設(shè)計(jì)，內(nèi)容涵蓋農(nóng)村留守老年人的基本信息、健康狀況、健康管理現(xiàn)狀、家庭和社會支持等方面的具體信息。

1. 2 變量選取與說明通過整理分析相關(guān)文獻(xiàn)，并研究內(nèi)容，根據(jù)健康貧困定義選取6個(gè)變量：自評健康（很好1 分；好2 分；一般3 分；不好4 分；很不好5 分）；自評孤獨(dú)狀態(tài)（不孤獨(dú)0 分；很少感到孤獨(dú)1分；偶爾感到孤獨(dú)2分；經(jīng)常孤獨(dú)3分；很孤獨(dú)4分）；自評健康滿意度（極其滿意0 分；非常滿意1 分；比較滿意2 分；不太滿意3 分；一點(diǎn)兒也不滿意4 分）；月收入（900 元以上1 分；600～900 元2 分；300～600元3分；0～300元4分；無收入5分）；年醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出部分（0～300 元0 分；300～600 元1 分；600～900元2 分；900～1 200 元3 分；1 200 元以上4 分）；醫(yī)療費(fèi)用支付能力（良好0 分；有點(diǎn)困難1 分；很困難2分；無力支付3分）；獲取醫(yī)療救助（否0分；是5分）。總體賦值共計(jì)總分0～30 分，將選定各個(gè)變量求和，超過賦值總和的75%（22. 5 分）視為陷入健康貧困，即23 分（取整數(shù)）以上視為健康貧困。得出本次問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)的健康貧困發(fā)生率。

1. 3 數(shù)據(jù)分析將農(nóng)村留守老年人是否發(fā)生健康貧困作為因變量，未發(fā)生賦值為0，發(fā)生為1，從基本信息、健康狀況、健康管理現(xiàn)狀、家庭和社會支持四個(gè)維度選取指標(biāo)作為自變量。選取性別、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、慢性病數(shù)、工作情況、日常鍛煉情況、生活習(xí)慣、堅(jiān)持服藥習(xí)慣、子女贍養(yǎng)情況、子女關(guān)心頻率、社交活動參與情況12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行卡方分析，觀察各變量間是否具有差異。以是否發(fā)生健康貧困作為因變量，將性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、慢性病數(shù)量、鍛煉情況、生活習(xí)慣、堅(jiān)持服藥情況、贍養(yǎng)情況、社會參與、關(guān)心頻率作為自變量，并將慢性病數(shù)量和生活習(xí)慣作為交互變量，分析各變量對健康貧困發(fā)生的影響。

2 結(jié) 果

2. 1 調(diào)查對象基本情況對于已經(jīng)脫貧的貧困村，本次調(diào)查對象中仍有40 人發(fā)生健康貧困，健康貧困率為20. 72%，說明在農(nóng)村留守老年人群體中他們的健康貧困發(fā)生率較高，存在較高的健康貧困風(fēng)險(xiǎn)。其中調(diào)查對象65～79 歲居多（74. 61%），大多婚姻狀態(tài)良好（67. 88%），小學(xué)學(xué)歷居多（33. 68%），城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為（97. 93%），慢性病患病率為89. 63%，有46. 63% 的調(diào)查對象不清楚自己是否建立健康檔案，只有23. 83% 的調(diào)查對象經(jīng)常獲得子女的關(guān)心，有5. 18% 的調(diào)查對象得不到子女的關(guān)心；而75. 65% 的調(diào)查對象認(rèn)為子女的關(guān)心對自己的健康狀況影響很大，僅有3. 63% 的調(diào)查對象認(rèn)為子女的關(guān)心不影響自己的健康狀況；58. 55% 的調(diào)查對象對自己接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)為一般，在政府改進(jìn)措施中加強(qiáng)村里運(yùn)動設(shè)施建設(shè)的呼聲最高（67. 88%），其次是建設(shè)村衛(wèi)生室（65. 28%）和加大醫(yī)保報(bào)銷比例（53. 37%）。

2. 2 留守老年人健康貧困狀況分析發(fā)現(xiàn)性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、慢性病數(shù)量、工作/勞動情況、心理狀態(tài)、鍛煉情況、生活習(xí)慣、服用藥物情況、子女贍養(yǎng)情況、子女關(guān)心頻率、社交活動參與情況等11 個(gè)影響因素都顯著影響農(nóng)村留守老年人群體的健康貧困發(fā)生（見表1）。

表1 農(nóng)村留守老年人健康貧困狀況

續(xù)表1 農(nóng)村留守老年人健康貧困狀況

2. 3 農(nóng)村留守老年人健康貧困影響因素分析年齡、婚姻狀況、性別、文化程度、慢性病數(shù)量、鍛煉情況、贍養(yǎng)情況、社會參與、關(guān)心頻率，這些因素都顯著影響老年群體健康貧困的發(fā)生，而且在所有影響因素中慢性病數(shù)量是健康貧困的最大影響因素，而服藥習(xí)慣和子女贍養(yǎng)情況對健康貧困的發(fā)生無顯著影響。其中慢性病數(shù)量和生活習(xí)慣對農(nóng)村留守老年人發(fā)生健康貧困存在顯著的交互作用（見表2）。

表2 農(nóng)村留守老年人健康貧困影響因素分析

3 討 論

結(jié)合問卷調(diào)查中遇到的問題和數(shù)據(jù)分析得出的結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)該地農(nóng)村留守老年人健康貧困發(fā)生率較高，存在較大的健康貧困風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)村留守老年人健康素養(yǎng)低下、各類資源配置的不足和資源利用效率低、家庭支持和子女關(guān)心是發(fā)生健康貧困的重要影響因素；老年人慢性病數(shù)量和生活習(xí)慣交互影響健康貧困的發(fā)生，深層次原因有以下幾個(gè)方面。

第一，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展的限制，使得該地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展能力不足。雖然在農(nóng)村地區(qū)村衛(wèi)生室已實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，但村衛(wèi)生室醫(yī)療設(shè)施有限，器材簡單，且衛(wèi)生室缺乏有效的監(jiān)督體系，相關(guān)管理規(guī)章制度落實(shí)不到位，個(gè)別工作責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度散漫，導(dǎo)致農(nóng)村居民獲得衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量低下，對獲得醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和方便程度滿意度不高，嚴(yán)重影響醫(yī)療供給、保障、救助體系的全面覆蓋，農(nóng)村老年人和其居民的健康得不到有效的保障。

第二，醫(yī)保制度、醫(yī)療體系的不健全和政策實(shí)施的缺失。在本次調(diào)查中有46. 63% 的調(diào)查對象不清楚自己是否建立了健康檔案，而有11. 92% 的調(diào)查對象未建立健康檔案，但在走訪村衛(wèi)生室，與村醫(yī)談話了解到，各個(gè)村健康檔案的建立基本達(dá)到95%，雖然近些年醫(yī)療政策在一定程度上對農(nóng)村地區(qū)有所傾斜，但從實(shí)際效果來說，收效不太理想。保障資金、醫(yī)療衛(wèi)生資源、責(zé)任機(jī)制、績效評價(jià)和衛(wèi)生人力資源的分布都存在不同程度的缺位，其中以衛(wèi)生人力資源在農(nóng)村地區(qū)的相對缺失最為緊要。而在實(shí)際結(jié)算中，由于結(jié)算體系的復(fù)雜，繁雜的申請程序和由于信息渠道的閉塞對政策制度的不了解，加之不能方便就近就醫(yī)，農(nóng)村居民需去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院就醫(yī)會增加許多不必要的間接醫(yī)療費(fèi)用，使得農(nóng)村居民不能真正減免實(shí)際費(fèi)用，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從而增加健康貧困發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，該地老年人文化和健康知識的貧乏。在內(nèi)外部限制條件的疊加作用下，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的老年人的觀念還停留在無病即是健康，對自身的身體健康不關(guān)注，只有在生病時(shí)才會想起就醫(yī)。農(nóng)村老年人接受文化教育的水平較低，接受知識和信息的途徑較少，對健康問題的關(guān)注也較低，甚至無健康素養(yǎng)，加上衛(wèi)生保健知識的缺失，對自身健康的維護(hù)、控制和改善非常不重視，而且輕視心理健康，對意外經(jīng)常抱有僥幸心理。經(jīng)過與村干部的訪談，我們了解到，目前大多數(shù)農(nóng)村老年人擁有一些慢性病防治意識，但僅停留在吃藥上，一邊吃藥的同時(shí)也保持高油高脂的飲食，認(rèn)為吃藥就可以解決問題，加之未定期檢測病情穩(wěn)定情況，易突發(fā)心血管疾病，致殘、失能率高。

第四，家庭代際支持逐漸弱化、社會參與程度不高。在問卷調(diào)查的193名農(nóng)村留守老年人中只有23. 83% 的調(diào)查對象經(jīng)常獲得子女的關(guān)心，而75. 65% 的調(diào)查對象認(rèn)為子女的關(guān)心對自己的健康狀況影響很大，農(nóng)村養(yǎng)老觀念相對來說較為落后，農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)兒防老觀念深重，農(nóng)村老年群體更加依賴從家庭獲得的物質(zhì)和精神支持，新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)在農(nóng)村老年群體覆蓋率較低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村群體社交方式單一，而且在政府改進(jìn)措施中加強(qiáng)村里運(yùn)動設(shè)施等公共設(shè)施建設(shè)的呼聲最高（67. 88%）。雖然網(wǎng)絡(luò)的使用群體已經(jīng)涵蓋各個(gè)年齡段的群體，可是，農(nóng)業(yè)老年群體對網(wǎng)絡(luò)社交的參與度依然很低。

4 對 策

基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，探究當(dāng)前農(nóng)村留守老年人健康貧困現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村留守老年人存在較高的健康貧困風(fēng)險(xiǎn)，極易引發(fā)災(zāi)難性衛(wèi)生支出，從而導(dǎo)致因病致貧的發(fā)生。農(nóng)村留守老年人的心理狀態(tài)、家庭支持和社會參與等方面都顯著影響健康貧困的發(fā)生，為降低農(nóng)村留守老年人健康貧困風(fēng)險(xiǎn)，減少農(nóng)村留守老年人這一特殊群體健康貧困的發(fā)生，基于上述研究結(jié)論，提出以下建議。

4. 1 充分利用現(xiàn)有醫(yī)療資源基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分履行提供預(yù)防、保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)以及部分疾病的康復(fù)、護(hù)理服務(wù)的職責(zé)。簽約家庭醫(yī)生定期上門為行動不便的農(nóng)村留守老年人提供醫(yī)療服務(wù)。初級衛(wèi)生保健是促進(jìn)衛(wèi)生公平最有效的方式，強(qiáng)調(diào)平等的健康權(quán)利，優(yōu)先覆蓋貧困人群和弱勢人群，是控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，應(yīng)對慢性病、控制健康風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的主要手段［5］。政府相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督，保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)充分發(fā)揮作用，確保初級衛(wèi)生保健政策在農(nóng)村地區(qū)真正貫徹落實(shí)。在農(nóng)村地區(qū)，老年人普遍對中醫(yī)的接受度較高，未來農(nóng)村可以將中醫(yī)推拿針灸等項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷和農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療體系中，中醫(yī)“治未病”的理念在農(nóng)村地區(qū)的推廣具有很大的群眾基礎(chǔ)和空間。

4. 2 提升預(yù)防意識和健康素養(yǎng)貫徹我國“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的衛(wèi)生工作方針，破除重治療輕預(yù)防的思想觀念，加大對農(nóng)村留守老年人實(shí)施預(yù)防策略的力度。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒酒、保持正常的作息，多運(yùn)動、鍛煉，日常生活注重低鹽低脂飲食；發(fā)現(xiàn)疾病及早治療，慢性病治療過程中遵醫(yī)囑，堅(jiān)持服用藥物，培養(yǎng)定期體檢的意識；日常生活中提高對保健知識的運(yùn)用。通過一系列預(yù)防保健措施來降低發(fā)生重大疾病導(dǎo)致農(nóng)村留守老年人致殘、失能的風(fēng)險(xiǎn)，最大程度上減少因病致貧、因病返貧的情況。

要想消除健康貧困光靠外在動力是行不通的，內(nèi)外聯(lián)動方能事半功倍，應(yīng)提高農(nóng)村留守老年人的健康素養(yǎng)。衛(wèi)生院、衛(wèi)生室定期宣傳健康知識，建立公共健康宣傳欄、組織觀看電視健康節(jié)目、政府干部及時(shí)下鄉(xiāng)宣傳最新醫(yī)保政策，惠農(nóng)醫(yī)療政策，促進(jìn)醫(yī)保政策的知曉和運(yùn)用，在衛(wèi)生知識宣傳時(shí)可以多在老年群體中宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健知識、中醫(yī)“治未病”理念以及及時(shí)在老年群體中普及日常醫(yī)療保健、康復(fù)知識。讓農(nóng)村留守老年人明白慢性病的有關(guān)發(fā)生機(jī)制，提高其對慢性病防治的重視程度。

4. 3 引導(dǎo)農(nóng)村老年人社會參與一定規(guī)模社交網(wǎng)絡(luò)的建立能夠提高老年人的生活滿意度，延緩認(rèn)知能力的衰退，預(yù)防常見的精神疾病，例如阿爾茨海默病和抑郁癥；還可以延長壽命，降低心血管疾病的發(fā)病率。隨著其精神層面的不斷豐富，還可以彌補(bǔ)農(nóng)村留守老年人在家庭代際支持方面的缺失，緩解孤獨(dú)情緒。各村要保證運(yùn)動設(shè)施建設(shè)在農(nóng)村地區(qū)的覆蓋；同時(shí)優(yōu)化農(nóng)村老年人口運(yùn)動模式，讓農(nóng)村老年人的運(yùn)動方式不僅只局限于散步，廣場舞、健身操、太極、柔力球等適合老年人的群體性運(yùn)動應(yīng)該在農(nóng)村傳播開來，運(yùn)動的同時(shí)也能加強(qiáng)社交，擴(kuò)大社交網(wǎng)絡(luò)。應(yīng)不斷完善農(nóng)村留守老年人關(guān)愛服務(wù)體系，相關(guān)專項(xiàng)活動基金落實(shí)到位，確保各項(xiàng)活動的順利開展［6］。如：村里在村活動室定期組織讀書會、電影放映、舉辦各種針對老年群體文體活動比賽、普及智能手機(jī)在老年群體的使用；為老年人提供新的機(jī)會與親友和社會建立聯(lián)系，不斷豐富老年群體的精神生活，提高農(nóng)村老年人口的社會參與，降低農(nóng)村留守老年人被孤立的風(fēng)險(xiǎn)，減少對農(nóng)村留守老年人健康促進(jìn)的限制，提高其精神健康質(zhì)量進(jìn)而提高生活質(zhì)量和身心健康。

4. 4 完善醫(yī)療救助方式，構(gòu)建健康扶貧長效機(jī)制醫(yī)療救助在現(xiàn)代醫(yī)療保障體系中具有不可替代的托底地位，通過進(jìn)一步拓寬醫(yī)療救助的范圍和對象、確保醫(yī)療救助基金的充足，及時(shí)對健康貧困老年人實(shí)施醫(yī)療救助［7］。同時(shí)采用多種醫(yī)療救助的方式，例如：落實(shí)留守老年人優(yōu)待、大病醫(yī)療救助、特困補(bǔ)助等社會保障制度，構(gòu)建健康扶貧長效機(jī)制［8］。有針對性地對特定地區(qū)的健康貧困實(shí)施精準(zhǔn)救助，精準(zhǔn)識別救助對象，給健康貧困人群的提供需要和適合的幫助，重點(diǎn)推行涵蓋生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交流和臨終關(guān)懷等服務(wù)，符合老年人群特征和需求的醫(yī)療救助，提高策略實(shí)施的有效性和精準(zhǔn)性，合理高效地利用資源。

中國逐漸跨入中度老齡化社會，隨之將會帶來一系列巨大的社會問題，使我國的發(fā)展結(jié)構(gòu)不平衡，拉低經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。所以降低我國農(nóng)村留守老年人的健康貧困風(fēng)險(xiǎn)迫在眉睫，而降低農(nóng)村留守老年人的健康貧困發(fā)生率，要多從源頭上解決問題，首先要落實(shí)初級衛(wèi)生保健網(wǎng)、完善城鄉(xiāng)尤其是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、重視預(yù)防策略在老年群體中的運(yùn)用、建立健全農(nóng)村留守老年人的家庭代際支持和社會支持體系，構(gòu)筑農(nóng)村留守老年人群健康防護(hù)網(wǎng)。不斷提高老年群體的生命質(zhì)量和生活水平，使該群體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和照料負(fù)擔(dān)減少，適當(dāng)減輕家庭和社會的養(yǎng)老經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效減少老年群體的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而節(jié)約有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源。從另一個(gè)方面考慮，健康的老年群體可以適當(dāng)?shù)卦黾觿趧幽晗蓿{(diào)整我國就業(yè)結(jié)構(gòu)同時(shí)還可以充實(shí)日常生活，適當(dāng)緩解社會經(jīng)濟(jì)壓力、兒女養(yǎng)老壓力，相應(yīng)地減輕社會照料負(fù)擔(dān)，積極利用健康的老年勞動力，使我國的社會經(jīng)濟(jì)事業(yè)不斷保持可持續(xù)發(fā)展的勢頭。