克羅恩病診斷方法的研究進展

黃楊文，范 琳，劉育梅，唐 帥，黃小明，劉新穎，孟 凡

（1. 贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；3. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院龍南分院；4. 贛南醫(yī)學院2020級碩士研究生，江西 贛州 341000）

克羅恩病（Crohn's disease CD）是一種慢性、非特異性炎癥性腸病，好發(fā)于回腸末端、右半結(jié)腸，它可以影響口腔到肛門的任何部位。CD 發(fā)病原因和發(fā)病機制尚不明確。遺傳、異常腸道免疫和腸道菌群紊亂等特定因素與CD 發(fā)病直接相關(guān)［1］。我們前期實驗建立了小鼠炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD）的模型，發(fā)現(xiàn)Dock2 可能通過調(diào)控其免疫系統(tǒng)參與小鼠IBD 的發(fā)生發(fā)展，Dock2-/-小鼠被腸道檸檬酸桿菌感染后，激活的T 細胞、B 細胞數(shù)量減少且血清抗原特異性IgG抗體產(chǎn)生降低［2］。CD好發(fā)于青年期，臨床常見表現(xiàn)為體重減輕、腹痛、腹瀉等，而青少年可以表現(xiàn)為緩慢地生長發(fā)育。腸狹窄、腸梗阻、瘺管和肛周膿腫是CD 常見的臨床并發(fā)癥［3］。一項基于人群研究的系統(tǒng)綜述指出，IBD 已經(jīng)成為21 世紀的全球性疾?。?］。近年來，IBD 患者在我國有明顯上升趨勢，根據(jù)中國疾病預防控制中心的統(tǒng)計，預計到2025 年，炎癥性腸病將有150 萬例［5］，這將對我國人民健康、衛(wèi)生系統(tǒng)和經(jīng)濟產(chǎn)生重要影響。因此，尋找快捷又準確的診斷方法成為目前需要解決的問題。

1 實驗室檢查

1. 1 血清學指標常規(guī)血清學指標在臨床工作中簡便易得，且價格低易被患者接受，在CD 診斷、疾病評估和治療中具有重要價值。俞謙等［6］回顧性對比102 例CD 患者的多項血清炎癥指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單核細胞與淋巴細胞的比例（MLR）在CD 的鑒別診斷與疾病的活動狀態(tài)中具有重要價值，診斷準確率高達84. 7%，與CD 活動性呈正相關(guān)，這與單核細胞通過分化為巨噬細胞參與炎癥過程關(guān)系密切。陳高莉等［7］研究結(jié)果表明，血小板和淋巴細胞比例（PLR）以及中性粒細胞和淋巴細胞比例（NLR）有潛能成為診斷CD的便捷指標，可能與L、P激活信號通路及活化釋放炎癥因子有關(guān)，其中NLR 的診斷效能（AUC 0. 828）高于PLR（AUC 0. 764）。周正宇等［8］研究表明，中性粒細胞與淋巴細胞比例（NLR）、C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）和糞便隱血（OB）四項指標聯(lián)合檢測診斷患有CD 的診斷準確率（83. 3%）高于各項單獨檢測的準確率，并且有較高的特異性及敏感性。NLR 升高可能是因為炎癥時N凋亡減少而致壽命延長，而L 相對減少且炎癥時L凋亡增加。陳學亮等［9］研究顯示，CD 活動期患者外周血PLR、NLR、CRP 和ESR 高于緩解期和健康體檢患者。蔣強等［10］研究顯示，紅細胞分布寬度（MPV）、血小板（PLT）和平均血小板容積（RDW）在診斷活動期CD 患者具有價值，但不適用于和腸結(jié)核相鑒別。MPV、RDW 很少在炎癥疾病中提及，具體作用機制有待研究。一項回顧性研究［11］對比了不同程度的CD患者的降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL-6）、血小板計數(shù)（PLT）、紅細胞沉降率（ESR）水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中重度CD 患者PCT 水平明顯高于輕度患者，活動期患者明顯高于緩解期患者，并且PCT 水平與傳統(tǒng)炎癥因子CRP 及ESR 水平呈正相關(guān)，這表明PCT 在CD 的診斷中具有一定的價值。其中，外周血PLT、CRP、ESR、PCT 與克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）和克羅恩病內(nèi)鏡嚴重程度指數(shù)（CDEIS）呈正相關(guān)［12］，可以很好地評估CD 的活動性，且具有可靠、非侵入性等優(yōu)點。眾所周知，PCT升高提示細菌感染性可能性大，在CD 中研究較少，近期研究顯示，PCT 與CD 活動性呈正相關(guān)，可能與CD 激活免疫系統(tǒng)釋放炎性細胞而引起PCT 分泌增加有關(guān)［13］。李春明等［14］研究表明，IL-33 對IBD 診斷與治療具有重要價值，這與IL-33 的抑炎、促炎雙重作用密不可分，但該研究顯示，IL-33 與潰瘍性結(jié)腸炎關(guān)聯(lián)性更強，在CD 不同病情中差別不大。有學者認為炎癥會導致機體凝血異常，梅敏慧［15］研究結(jié)果顯示CD 患者血小板、凝血酶時間、纖維蛋白原指標異常，具有高凝狀態(tài)，且與疾病嚴重程度有關(guān)。故若患者凝血分析異常需考慮克羅恩病。還有研究［16-17］認為，CD 患者的血清白蛋白與CD 疾病活動性呈負相關(guān)，可作為CD 的輔助檢查。這些常規(guī)血清學指標檢測簡便，而且基層醫(yī)院也可以開展，但其特異性較差，在其他炎性疾病或消耗性疾病中均有可能存在異常。若患者具有CD 臨床表現(xiàn)且存在血清學指標異常時應高度懷疑患有CD 疾病。近年來有新研究［18］發(fā)現(xiàn)外周血D-乳酸和二胺氧化酶可用于判斷CD疾病的活動性，若與C反應蛋白和血沉聯(lián)合檢測，可明顯提高對CD 疾病活動性的診斷準確率。D-乳酸是胃腸道微生物釋放的一種產(chǎn)物，可以反映腸道通透性增加［19］；二胺氧化酶是腸絨毛上皮細胞中合成的一種細胞內(nèi)酶，腸絨毛上皮受損時可釋放二胺氧化酶入血［20］。而近期研究顯示，上皮通透性增加和腸黏膜損傷參與了腸道炎癥反應［21］，這暗示了D-乳酸和二胺氧化酶參與了CD 炎癥反應。但目前關(guān)于D-乳酸和二胺氧化酶在克羅恩病診斷中的意義研究較少，有待更多前瞻性研究進一步驗證。

1. 2 血清標志物CD患者血清中存在自身抗體和微生物抗原抗體。核周抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（pANCA）是一種針對中性粒細胞和單核細胞胞質(zhì)成分的自身抗體，能在短時間內(nèi)吞噬細菌及微生物；而抗釀酒酵母抗體（ASCA）是一種微生物抗原抗體，是從酵母中獲得的磷酸肽甘露聚糖，與腸內(nèi)細菌胞壁成分同源［22］。其中pANCA 在潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）中具有較高的特異度，特異度高達90% 以上，可以作為UC 診斷的較好指標［23-26］。絕大多數(shù)研究［27-30］一致認為ASCA 是CD 鑒別診斷最準確的血清學標志，特異度較高。這與國外大多研究結(jié)論一致。唐琴等［27］研究顯示，ASCA與ASCA-IgG 在CD 診斷中最有價值，而抗乙糖苷甘露糖抗體（AMCA）、抗乙糖苷殼糖抗體（ACCA）、鞭毛蛋白抗體（anti-CBir1）、假單胞菌熒光相關(guān)性序列（anti-I2）、大腸桿菌外膜蛋白C 復合物抗體（Anti-OmpC）五種抗微生物抗體與健康對照組比較無明顯差異。而張小斌等［31］研究認為，anti-I2 抗體可作為CD 診斷的重要輔助指標，在CD 與UC 的鑒別診斷中有重要意義。anti-CBirl 與anti-Omp C 抗體對CD 與UC 的鑒別診斷沒有實際應用價值。有研究［32-33］顯示，ASCA 與抗胰腺腺泡細胞抗體（PAB）對CD 特異性高，陽性率達70%，而抗小腸杯狀細胞抗體（GAB）對診斷IBD 價值不大，ASCA、PAB、GAB、pANCA 聯(lián)合檢測可提高炎癥性腸病的診斷準確性。但李曉露［34］提出不同觀點，認為GAB 是CD 的特異性抗體并且適合CD 的篩查，而PAB 抗體多見于UC。劉國瑞等［35］研究認為，GAB可用于炎癥性腸病的輔助診斷，PAB 在CD 診斷中敏感性和特異性較高，分別為65. 4%、98. 7%，AUC 為0. 823。韋亞蓉等［36］研究表明，抗克羅恩病抗體結(jié)合多肽（anti-CABP）可輔助CD 的診斷與鑒別診斷，并且anti-CABP 診斷CD 的診斷價值明顯優(yōu)于ASCA，陽性預測值為93. 42%，而ASCA 陽性預測值為61. 54%。吳敏［37］研究顯示，CD 患者血清粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體的表達高于UC 及健康對照組，有輔助診斷價值。GM-CSF 是一種促進M、N、E 的生存和活化并在體外刺激D 成熟的細胞因子，有研究表明，缺乏GM-CSF 的小鼠更易細菌感染，腸黏膜炎癥增加，而血清中GM-CSF 抗體可以中和GM-CSF降低其活性，這暗示了GM-CSF抗體參與了CD 的炎癥反應［37］。曾俊祥等［38］研究顯示，抗酶原顆粒膜糖蛋白2（anti-GP2）抗體在CD 中有較高的特異度（93. 7%），而抗帶狀皰疹透明帶樣結(jié)構(gòu)域蛋白1（anti-CUZD1）抗體在CD 及UC 患者中差異較小，若將二者結(jié)合檢測可以提高CD 的診斷準確率。以上研究暗示了腸道微生物在炎癥性腸病炎癥中發(fā)揮重要作用。目前pANCA 和ASCA 是國外公認的特異性標志物，pANCA+/ASCA-提示UC，pANCA-/ASCA+提示CD，我國專家指出pANCA、ASCA 不作為常規(guī)檢查［3］，而其他新型血清抗體存在較多爭議，需要更多前瞻性研究探討其臨床意義。

2 糞便檢測

2. 1 糞便標志物糞便標志物包括鈣衛(wèi)蛋白FC、乳鐵蛋白FL、PKM2、IL-1/6/17A、新蝶呤、基質(zhì)金屬蛋白酶MMP、S100A12 和TNF-α 等［39］。其中，F(xiàn)C 和FL 在臨床應用中得到應用，其他指標尚未用于臨床工作。而現(xiàn)階段關(guān)于FC 研究較多，F(xiàn)L 研究相對較少。2018 年IBD 診斷與治療的共識意見提出有條件的醫(yī)院可以檢測糞便鈣衛(wèi)蛋白作為CD 診斷的輔助指標［3］。鈣衛(wèi)蛋白是一種來自中性粒細胞和巨噬細胞的鈣和鋅結(jié)合蛋白，不受食物影響，可以用ELISA 法定量檢測；糞便乳鐵蛋白是一種鐵結(jié)合糖蛋白，存在于大多數(shù)與外部病原體直接相互作用的黏膜分泌物中，如糞便［40］。有研究［41-42］顯示，F(xiàn)C 和FL 能有效地診斷克羅恩病，且在判斷CD 疾病活動性中具有較好的敏感性及特異性，效能與內(nèi)鏡相仿。糞便標志物檢測具有便捷、患者易接受等優(yōu)點，并且FC和FL在CD的篩查、診斷、鑒別診斷和隨訪中發(fā)揮重要作用，因此在臨床工作中有條件可將糞便標志物FC及FL作為CD診斷的輔助檢查。

2. 2 糞便培養(yǎng)人體腸道含有復雜而豐富的微生物群落，包括細菌、病毒、真菌和原生動物，統(tǒng)稱為腸道菌群，這組微生物具有與營養(yǎng)、免疫系統(tǒng)和宿主防御相關(guān)的生理功能；人體腸道細菌可分為四大門：厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門和放線菌門，其中擬桿菌門和厚壁菌門起主要作用［43］。健康人的糞便菌群有雙歧桿菌、乳酸菌、擬桿菌、腸球菌，主要是雙歧桿菌、擬桿菌、乳酸菌［44］。一旦人類腸道微生物群生態(tài)系統(tǒng)遭到破壞，腸道菌群就會發(fā)生失衡。大量研究［45-46］表明，腸道菌群失調(diào)與IBD 疾病具有相關(guān)性，與健康個體相比，在IBD患者中具有抗炎能力的細菌減少，而具有炎癥能力的細菌增加。冉文斌等［47］研究表明，與CD 患者腸黏膜相關(guān)的細菌主要是硬壁菌、變形菌、放線菌；與健康人相比，CD患者體內(nèi)擬桿菌明顯減少，而厚壁菌門中腸桿菌屬和放線菌的含量增加。有研究顯示，腸道菌群受宿主的身體狀況［48］、飲食結(jié)構(gòu)［49-50］、服藥情況［51］、生活的地理環(huán)境［52］以及年齡［53］等因素的影響。而腸道菌群紊亂和其他疾病也有關(guān)聯(lián)，例如腸結(jié)核、腸易激綜合征、結(jié)腸惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、抑郁癥等。因此糞便培養(yǎng)診斷CD 特異性較差，但完善糞便培養(yǎng)檢測可以指導CD 患者規(guī)范用藥，減少抗生素的濫用。

2. 3 糞便艱難梭菌艱難梭菌是一種革蘭氏陽性、產(chǎn)毒梭菌，是一種條件致病菌，通過糞口傳播；在活動期CD 患者中，腸道菌群受到干擾后腸道益生菌減少，導致艱難梭菌定植且不斷繁殖，這加重了病情惡化［54］。荀津［55］研究顯示，IBD 患者艱難梭菌感染率顯著高于健康成年人和一般腹瀉患者，活動期IBD患者、結(jié)腸受累或者重度的CD患者可能更易感染艱難梭菌。李芬［56］研究指出炎癥性腸病患者艱難梭菌感染的發(fā)生率較高，且炎癥性腸病患者不同病變范圍、不同嚴重程度與艱難梭菌感染存在一定關(guān)系，結(jié)腸受累、中重度活動期患者較非結(jié)腸受累、輕度活動期患者感染艱難梭菌的風險更高。因此，克羅恩病患者特別是處于活動期或病情嚴重患者，檢測糞便艱難梭菌對CD 的診斷以及治療具有重大意義。

3 影像學檢查

3. 1 內(nèi)鏡目前用于克羅恩病診治中的內(nèi)鏡包括胃鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查［3］，其中結(jié)腸鏡為CD 有創(chuàng)診斷手段中常規(guī)首選檢查項目，胃鏡檢查適用于CD 疾病累及上消化道黏膜患者。黃滋涵［57］研究顯示，小腸鏡對小腸CD 的診斷能力高于小腸CT 及膠囊內(nèi)鏡，診斷CD 準確率高達90. 5%，這與大多研究結(jié)果一致。有研究比較了小腸CT 造影成像、膠囊內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡在CD 中的診斷價值，結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡對輕中度CD 患者的診斷陽性率高，且發(fā)現(xiàn)對CD 早期腸黏膜病變性能較好［58］。膠囊內(nèi)鏡有腸道滯留風險［59］，因此膠囊內(nèi)鏡僅適用于腸道無梗阻的CD 患者中。超聲內(nèi)鏡診斷CD 的敏感度、特異度和準確率均較高，并且可以清晰地觀察消化道層次，同時也可以發(fā)現(xiàn)瘺道、膿腫等腸外表現(xiàn)，可為CD診斷及病情評估提供幫助［60］。

3. 2 超聲目前可用于診斷CD 的超聲包括灰階超聲（B 超）、彩色多普勒超聲（彩超）、能量多普勒超聲（PDI）、超聲造影（CEUS）和超微血管成像（SMI），其中診斷CD 超聲途徑包括經(jīng)會陰超聲TPUS、經(jīng)直腸內(nèi)超聲TRUS、經(jīng)肛管內(nèi)超聲TAUS、經(jīng)腹腸道超聲TBUS 等［61-62］。 超聲診斷CD 主要是通過超聲探頭探查腸壁厚度，腸壁厚度＞3 mm 認為腸壁增厚，腸壁厚度≥4 mm 診斷CD 特異性更高［63］。由于科技的快速發(fā)展，現(xiàn)臨床上較少單獨應用灰階超聲診斷疾病，聯(lián)合應用較多，臨床上常用彩色多普勒超聲。目前有研究提出灰階超聲聯(lián)合PDI 可成為診斷IBD的新工具，兩者聯(lián)合診斷IBD準確率高，并且能夠很好地反映疾病的活動性［64-65］。經(jīng)腹腸道超聲TBUS對診斷CD 具有高準確性的特點，可以清晰顯示腸內(nèi)外情況［66］；TBUS 效能可以和CTE 相媲美［67］。超聲造影是先用灰階超聲觀察腸壁的厚度和層數(shù)，然后用PDI觀察腸壁的血流，再靜脈注射超聲造影劑，同時采集圖像并且記錄3 分鐘內(nèi)腸壁灌注情況；常規(guī)超聲顯示內(nèi)側(cè)腸壁增厚，而超聲造影可以顯示腸壁全層，超聲造影可以提高臨床評估CD 活動性的準確率［68-69］。

3. 3 X 線X 線鋇劑灌腸檢查已被淘汰，結(jié)直腸鏡檢查已經(jīng)很好地替代了該檢查項目；而X 線小腸鋇劑造影檢查診斷CD 敏感性低，基本上被CT 小腸造影代替，但X 線小腸鋇劑造影檢查仍可以作為無條件行CT小腸造影檢查的醫(yī)院的重要診斷手段［3］。

3. 4 CTECTE 是指小腸CT 造影成像，患者檢查前一晚禁食，檢查前60分鐘口服大量等滲甘露醇擴張腸管，檢查時靜脈注射造影劑使腸壁及腸黏膜強化，同時用CT斷層掃描采集圖像。CTE可以很好地顯示CD 的內(nèi)外病變和并發(fā)癥，對CD 有很高的診斷價值，對CD 患者的病變腸段定位與腸鏡有較高一致性，對CD 的活動性評估有一定的臨床應用價值。朱廣軍［70］研究認為，CTE 對炎癥性腸病有非常高的診斷價值，臨床可以通過癥狀表現(xiàn)和病灶位置分布來實現(xiàn)對CD 和UC 二者的鑒別和診斷。PARK E K等［71］研究數(shù)據(jù)顯示，CTE 對使用CTE 指數(shù)檢測活動性克羅恩病分別具有95% 和94% 的高靈敏度和陰性預測值?？肆_恩病是一種涉及腸壁和腸系膜的跨壁炎癥過程，活動期CD 的腸壁增厚使用CTE 檢查最敏感，并且具有檢查時間短、操作方便、影像質(zhì)量好、能多方向顯示病變及腸系膜血管情況等優(yōu)點，可廣泛應用于臨床。

3. 5 MREMRE 是小腸磁共振造影成像，患者檢查前準備與CTE 相同。與血清學檢查和內(nèi)鏡檢查相比，磁共振小腸造影成像檢查對CD 中度活動度的診斷效率較高［72］。左影等［73］研究顯示，小腸CT造影成像和小腸磁共振造影成像均能精確地檢測CD的腸壁炎癥情況，而MRE 偽影較CTE 嚴重，即CTE圖像較MRE 清晰。但MRE 是一種無創(chuàng)、無輻射的影像學檢查，可以作為青少年CD 患者監(jiān)測疾病活動度的首選方法。

4 病理檢查

與其他檢查相比，病理檢查是診斷CD 的金標準，尤其是手術(shù)切除標本，具有更高的診斷價值；如果有局灶性慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪性肉芽腫三大光學顯微鏡特征，基本可以病理診斷CD［3］。但病理組織學檢查是一種有創(chuàng)檢查，并且需要不同部位多點取材，故該檢查項目適合于已經(jīng)臨床診斷的CD患者。

5 小結(jié)與展望

我國克羅恩病發(fā)病率呈上升趨勢，且缺乏金標準診斷，目前診斷需全面綜合分析。面對CD 患病人數(shù)增加的壓力，現(xiàn)亟需便捷、無創(chuàng)且特異性高的檢查指標準確診斷CD。結(jié)腸內(nèi)鏡結(jié)合病理活檢可以較精準地診斷CD，結(jié)腸內(nèi)鏡加活檢作為一種有創(chuàng)檢查，不僅給患者帶來心理負擔，也給患者帶來一定的痛苦，因此用無創(chuàng)檢查代替有創(chuàng)檢查精準地診斷CD 是我們目前研究的方向。常規(guī)血清學檢查簡單易得，價格便宜，易被患者接受，雖然特異性較差，但它適合基層醫(yī)院，基層醫(yī)務人員可以將常規(guī)血清學檢查結(jié)合患者病史和臨床表現(xiàn)做出初步判斷。TORRES J等［74］研究顯示，抗釀酒酵母抗體和核周抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體等抗體可預示患者將在5年內(nèi)患CD 的高準確性診斷，這表明克羅恩病患者在內(nèi)鏡組織病理檢查診斷前，體內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)ASCA、pANCA 等血清抗體，且特異性較高。因此，在臨床上高度懷疑克羅恩病或炎癥性腸病患者可行血清標志物ASCA、pANCA 檢查。FC 具有無創(chuàng)、留樣方便、患者無痛苦和IBD炎癥相關(guān)性好等優(yōu)點，且可以客觀反映CD的腸道黏膜炎癥。FC在排除未確診的有癥狀I(lǐng)BD 患者方面具有較高的陰性預測值，并且對該疾病的診斷具有較高的敏感性，可以用于疾病的篩查?；顒悠贑D 患者容易感染艱難梭菌，其危險因素包括最近使用抗生素、類固醇、英夫利昔單抗和其他生物制劑，因此檢測糞便艱難梭菌對CD的診斷以及治療具有重大意義。經(jīng)腹超聲是一種便捷、無輻射、適合所有CD 患者的無創(chuàng)檢查，特別適用于短期多次復查的CD 患者。CTE 圖像清晰度高于MRE，而MRE 費用較昂貴，因此有條件的醫(yī)院可行CTE檢查評估患者腸內(nèi)外情況。