經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良惡性腫瘤治療中的研究進(jìn)展

巫 慧，彭 靚，李文佳，謝曉英

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，江西 贛州 341000；2. 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦科，江西 景德鎮(zhèn)333000；3. 贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；4. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000）

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、操作技能的提高，疾病治療越來(lái)越微創(chuàng)化，因此誕生了許多新技術(shù)、新理念。目前婦科微創(chuàng)技術(shù)主要包括傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)（Multi-Port Laparoscopic Surgery，MPLS）、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES）等。NOTES 是微創(chuàng)外科的一個(gè)新興領(lǐng)域，可以通過(guò)胃、陰道、膀胱和直腸等各種途徑進(jìn)入胸腹腔操作。它的基本理念為減少或隱藏手術(shù)瘢痕、降低術(shù)后疼痛、加速術(shù)后康復(fù)［1］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)（Transumbilical Laparoendoscopic Single Site Surgery，TU-LESS）是基于NOTES的基本理念而發(fā)展的。

TU-LESS 是將手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，利用臍部這先天殘留的自然瘢痕，使手術(shù)幾乎不留瘢痕［2］，其具有切口少、美容效果好、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)TU-LESS 逐漸應(yīng)用于臨床，在結(jié)直腸癌［3］、腎癌［4］、膽囊良性疾?。?］等多種疾病中均有應(yīng)用，其在婦產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用也越來(lái)越廣。但是目前還存在TU-LESS 在婦科良性疾病應(yīng)用中的適應(yīng)證如何把握，在惡性腫瘤中應(yīng)用安全性及遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局如何評(píng)估等問(wèn)題。本文就TU-LESS 在婦科良惡性腫瘤治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡

TU-LESS是指所有的操作儀器都通過(guò)一個(gè)單一的臍部皮膚切口插入，完成腹腔鏡手術(shù)的過(guò)程。單個(gè)通道腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)的使用開(kāi)創(chuàng)了單孔腹腔鏡（Laparoendoscopic Single Site Surgery，LESS）的先河［6］。LESS 雖然始于婦科，但由于操作時(shí)器械的相互干擾、視野的局限性、手術(shù)三角缺失等方面因素，LESS 在當(dāng)時(shí)并未能在國(guó)內(nèi)開(kāi)展。直到近年來(lái)，TU-LESS 在婦科領(lǐng)域中的應(yīng)用才得到重視。2009年高樹(shù)生等［7］在國(guó)內(nèi)首次報(bào)道使用TU-LESS進(jìn)行15例卵巢囊腫剝除術(shù)均獲得成功。劉木彪等［8］于2011年成功完成國(guó)內(nèi)首例TU-LESS 治療早期子宮內(nèi)膜癌，使TU-LESS 在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用成為可能。目前TU-LESS已被引入婦科的各個(gè)手術(shù)領(lǐng)域。

2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科良性腫瘤中的應(yīng)用

2. 1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮肌瘤子宮肌瘤是育齡婦女最常見(jiàn)的良性腫瘤，多出現(xiàn)在35歲以上的女性，大多數(shù)病例是無(wú)癥狀的。無(wú)癥狀子宮肌瘤可進(jìn)行預(yù)期治療，但有異常子宮出血、不孕癥、盆腔疼痛、尿頻等癥狀的婦女需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式既往有開(kāi)腹、陰式及MPLS 等。然而，開(kāi)腹手術(shù)損傷大、恢復(fù)慢。陰式手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染、出血的風(fēng)險(xiǎn)較其他手術(shù)方式高。MPLS 手術(shù)在取出標(biāo)本時(shí)應(yīng)用肌瘤粉碎器存在一定的爭(zhēng)議。因此，TU-LESS 在子宮肌瘤手術(shù)中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：首先，TU-LESS子宮肌瘤剔除術(shù)有損傷小、恢復(fù)快及標(biāo)本取出簡(jiǎn)易的優(yōu)勢(shì)。2017 年LEE S W 等［9］對(duì)比100 例TU-LESS 和69例MPLS 子宮肌瘤剔除術(shù)，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血無(wú)顯著差異，但TU-LESS 組平均住院時(shí)間明顯短于MPLS 組。TU-LESS 子宮肌瘤剔除術(shù)取出標(biāo)本是將瘤體標(biāo)本置入取物袋后，自臍切口以尖刀“削蘋(píng)果式”分解取出，可防止使用肌瘤粉碎器可能發(fā)生的血管或內(nèi)臟損傷，也避免了隱匿惡變組織的播散［10］。其次，如果需要切除子宮時(shí)，TU-LESS 是安全、可行，且可以獲得更佳的視野。GOU J H 等［11］將25 例TU-LESS 與25 例MPLS 子宮切除術(shù)圍手術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面無(wú)明顯差異，50 例患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，TU-LESS 組無(wú)中轉(zhuǎn)MPLS，均無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后2 個(gè)月隨訪均無(wú)切口疝發(fā)生。此外，由于術(shù)者站于患者頭端，面對(duì)盆腔進(jìn)行操作，這種“直上直下”處理宮旁組織，克服子宮對(duì)器械的阻擋，能夠獲得更好術(shù)野［12-13］。然而，鏡下縫合一直是TU-LESS 子宮肌瘤剔除術(shù)的難點(diǎn)，采用倒刺線及“懸吊線法”有利于減輕難度［14］。另外，肌瘤大小、位置及類型對(duì)選擇哪些子宮肌瘤患者實(shí)施TU-LESS至關(guān)重要。

2. 2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療卵巢囊腫卵巢囊腫可發(fā)于任何年齡段女性，但以育齡女性居多。目前卵巢囊腫的治療方式有期待治療和手術(shù)治療。手術(shù)方式包括開(kāi)腹、MPLS及TU-LESS等。TU-LESS在卵巢囊腫手術(shù)中是有效的，具有降低術(shù)后止痛藥的使用及切口少等優(yōu)勢(shì)。2014 年熊巍等［15］報(bào)道，通過(guò)比較TU-LESS 與MPLS 卵巢囊腫剔除術(shù)的圍手術(shù)期指標(biāo)，認(rèn)為TU-LESS 能明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，并能達(dá)到更好的美容效果。WANG S Y 等［16］通過(guò)分析比較99 例TU-LESS 與104 例MPLS 治療附件良性腫物的多個(gè)臨床特征及手術(shù)結(jié)果，認(rèn)為兩組之間的手術(shù)效果相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和血紅蛋白水平變化方面無(wú)顯著差異，并且兩組患者術(shù)中均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。此外，TU-LESS在巨大卵巢囊腫中也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2019 年龔瑤等［17］采用“抽、拉、剝、縫、探”五步法對(duì)4 例直徑＞12 cm的卵巢囊腫進(jìn)行TU-LESS，認(rèn)為該術(shù)式的最大優(yōu)勢(shì)為保留卵巢功能、避免囊液外溢。但是，由于報(bào)道例數(shù)較少，其手術(shù)適應(yīng)證如何把握需要更多的研究。妊娠期間確診合并卵巢囊腫的情況相對(duì)少見(jiàn)，TU-LESS 在妊娠合并卵巢囊腫中也有應(yīng)用。陳敏等［18］成功完成了8 例TU-LESS 妊娠合并卵巢囊腫體外剝除術(shù)，全部患者手術(shù)過(guò)程順利，圍手術(shù)期未出現(xiàn)先兆流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥，全部患者隨訪至產(chǎn)后3個(gè)月，復(fù)查彩超均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

3. 1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療宮頸癌宮頸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，中晚期以放療為主［19］。主要手術(shù)方式有開(kāi)腹及MPLS。有研究［20］顯示，腹腔鏡宮頸癌手術(shù)比開(kāi)腹手術(shù)局部復(fù)發(fā)率高4 倍以上，死亡率高近7 倍。這項(xiàng)研究結(jié)果促使我們?cè)谔剿魑?chuàng)的道路上謹(jǐn)慎地看待微創(chuàng)手術(shù)的利與弊。2021 年宮頸癌診斷與治療指南提出對(duì)于IA1期無(wú)脈管侵犯患者可選腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，這也給TU-LESS 帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)［21］。目前關(guān)于TU-LESS 應(yīng)用于早期宮頸癌的經(jīng)驗(yàn)逐漸增多，TU-LESS 治療早期宮頸癌可以作為MPLS 的可行替代方案。BORUTA D M 等［22］報(bào)道22 例Ⅰ期子宮頸癌TU-LESS 廣泛全子宮和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的臨床研究，其中20 例成功實(shí)施TU-LESS 手術(shù)，19 例完成了盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，在進(jìn)行了中位數(shù)為11個(gè)月的隨訪后，未檢測(cè)到復(fù)發(fā)。王延洲等［23］報(bào)道53 例TU-LESS 宮頸癌根治術(shù)，52例成功完成，僅1例因合并Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)。KAMPERS J 等［24］認(rèn)為宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)中舉宮杯對(duì)局部的腫瘤擠壓和摩擦可能是腫瘤細(xì)胞脫落、種植和播散的重要原因，腹腔鏡手術(shù)采用免舉宮可提高有創(chuàng)生存率。CHEN S J等［25］報(bào)道1例早期宮頸癌TU-LESS 宮頸癌根治術(shù)，使用袖套式閉合陰道斷端、避免使用舉宮器、標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)范圍和標(biāo)本袋取出組織等方式，盡量減少宮頸腫瘤脫落及播散，以降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但CHEN S J 等［25］報(bào)道的例數(shù)只有1例，且未隨訪患者預(yù)后。因此免舉宮等這些措施在TU-LESS宮頸癌是否能降低宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)患者的復(fù)發(fā)率和死亡率，仍需進(jìn)一步研究。

3. 2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌在中國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第二，在發(fā)達(dá)國(guó)家排名第一［26］。子宮內(nèi)膜癌主要通過(guò)手術(shù)治療，放療和化療是常用的輔助治療方法。手術(shù)方式有開(kāi)腹或MPLS。MPLS 已逐漸成為早期子宮內(nèi)膜癌的常用手術(shù)方式。TU-LESS在子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用也越來(lái)越廣。 TU-LESS 治療子宮內(nèi)膜癌具有與MPLS 相同腫瘤學(xué)結(jié)局。CHAMBERS L M 等［27］進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究，對(duì)比分析了284 例TU-LESS 和214 例MPLS 治療子宮內(nèi)膜癌遠(yuǎn)期生存情況，術(shù)后隨訪2 年、3 年、5 年TU-LESS 和MPLS 兩組病例的無(wú)進(jìn)展生存率和總體生存率無(wú)差異。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)靠近臍部，因此TU-LESS 在切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)方面比傳統(tǒng)腹腔鏡簡(jiǎn)單。雖然TULESS子宮內(nèi)膜癌手術(shù)操作整體仍存在難度，但能獲得更多數(shù)量的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)［28］。目前機(jī)器人系統(tǒng)在TU-LESS 的應(yīng)用還處于早期試驗(yàn)階段。2020年王延洲團(tuán)隊(duì)成功完成9 例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下TU-LESS 早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，手術(shù)方式均為筋膜外全子宮切除+雙側(cè)附件切除+Ⅱ級(jí)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，均無(wú)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后臍部切口愈合良好［29］。但是，目前報(bào)道機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜手術(shù)的研究多為回顧性研究，需要更深入研究以確定其是否能真正對(duì)患者有益。

3. 3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療卵巢癌卵巢癌是婦科死亡率和惡性度最高的惡性腫瘤。其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)。TU-LESS 也可用于早期卵巢癌。2019年LIN C 等［30］成功完成7 例早期卵巢癌TU-LESS 分期手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，患者隨訪4～14 個(gè)月，臍部切口愈合良好，無(wú)臍疝，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。TU-LESS切口較大，且靠近上腹部，容易取出惡性標(biāo)本且不易種植，同時(shí)可以更簡(jiǎn)便實(shí)現(xiàn)大網(wǎng)膜或附件實(shí)性腫瘤活檢，從而可以更好地進(jìn)行盆腹腔全面評(píng)估。QUARANTA D 等［31］報(bào)道TU-LESS 對(duì)33 例疑似晚期卵巢癌進(jìn)行腹膜癌指數(shù)（Peritoneal Cancer Index，PCI）評(píng)估，認(rèn)為與MPLS 相比，TU-LESS可以更好、更簡(jiǎn)易探查盆腹腔并全面地描述卵巢癌分期。另一篇文獻(xiàn)報(bào)道TU-LESS 手術(shù)應(yīng)用于晚期卵巢癌52 例，其中49 例成功完成晚期卵巢癌分期［32］。

綜上所述，TU-LESS 已應(yīng)用于婦科良惡性腫瘤治療，其具有美容效果好、減少術(shù)后疼痛、損傷小、恢復(fù)快及取出標(biāo)本簡(jiǎn)易等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在部分手術(shù)中存在便于手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)。然而，TU-LESS 還存在操作空間狹窄，手術(shù)操作難，手術(shù)適應(yīng)證局限等問(wèn)題。因此目前還需要大樣本、前瞻性的研究進(jìn)一步明確TU-LESS 在婦科良性腫瘤中的適應(yīng)證和證實(shí)TU-LESS治療婦科惡性腫瘤的遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)結(jié)局。同時(shí)，隨著婦科路徑越來(lái)越智能化，TU-LESS可與人工智能相結(jié)合，這樣可促進(jìn)TU-LESS 技術(shù)不斷成熟，器械不斷發(fā)展，從而更好地推廣TU-LESS。