1例晚期妊娠合并右半結(jié)腸癌患者的多學科診療

劉冬琴，趙書鋒，汪昌鑫，雷建祥，周將來，黃玉祥，曾祥福

（1. 贛南醫(yī)學院2019級碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000）

妊娠合并結(jié)直腸癌的患者較為罕見，由于其臨床表現(xiàn)與妊娠期女性的反應相似導致診斷延遲，使癌癥進展到晚期，導致患者的預后較差。由于尚缺乏妊娠合并結(jié)直腸癌的診療指南，因而對其診治具有極大挑戰(zhàn)性?，F(xiàn)報告1例晚期妊娠合并右半結(jié)腸癌患者以多學科診療團隊（multidisciplinary team，MDT）為診療模式的診療過程，以期為妊娠合并結(jié)直腸癌提供診治經(jīng)驗，報告如下。

1 臨床資料

患者女，27歲，因“停經(jīng)32+5周，檢查發(fā)現(xiàn)腹部包塊5天”于2020年11月16日入院?；颊呷朐?天前有右上腹部陣發(fā)性疼痛，2020 年11 月13 日就診于外院，行腹部彩超示：右側(cè)腹部包塊，性質(zhì)待定。為進一步診治，2020 年11 月15 日就診于我院門診，行腹部磁共振（圖1①②）示：⑴升結(jié)腸區(qū)占位，考慮為癌可能，周圍稍大淋巴結(jié)顯示；⑵宮內(nèi)單胎妊娠；結(jié)合產(chǎn)前超聲檢查（圖1③）：宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位，胎盤Ⅰ級，胎兒大小相當于32+5周，遂收入院。患者自腹痛以來精神飲食欠佳，大小便正常。既往有右側(cè)宮外孕手術(shù)史。

圖1 術(shù)前影像學檢查

入院體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神尚可，腹部明顯膨隆，右上腹隱約可觸及一大小約7 cm×8 cm 大小的包塊，質(zhì)韌，子宮大小與孕周相符，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫。實驗室檢查：白細胞14. 09×109·L-1，紅細胞2. 85×1012·L-1，血紅蛋白75 g·L-1，癌胚抗原36. 1 ng·mL-1，腫瘤相關抗原199 80. 9 U·mL-1，白蛋白28. 7 g·L-1，大便潛血（+）。輔助檢查：心電圖檢查、心臟檢查四項未見明顯異常。

患者于2020 年11 月17 日接受MDT 討論，我院胃腸外科、婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、腫瘤科、影像科、超聲科、麻醉科、新生兒重癥監(jiān)護病房（PICU）、病理科參加討論。其中影像科：目前磁共振提示患者晚期妊娠合并右半結(jié)腸惡性腫瘤，不推薦加做腹部CT 檢查。超聲科：孕婦晚期妊娠，宮內(nèi)單活胎，頭位，胎盤Ⅰ級，胎兒大小相當于32 周5 天，胎兒無明顯異常。病理科：目前患者無病理組織確診右半結(jié)腸占位性質(zhì)是否為惡性，需要結(jié)合影像學和臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)，如果能獲得腸道活檢標本，可以盡快明確病變性質(zhì)。消化內(nèi)科：患者有消化道慢性失血導致中度貧血，暫無腸道大出血征象，可暫不處理；考慮到胎兒情況，當前行腸鏡行結(jié)腸腫塊活檢可能導致流產(chǎn)，不宜腸鏡檢查，建議限期手術(shù)。婦產(chǎn)科：孕婦晚期妊娠，中度貧血，考慮限期行右半結(jié)腸腫瘤手術(shù)，可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)前給予患者肌肉注射地塞米松+硫酸鎂，可以促進新生兒胎肺成熟，減少胎兒產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生概率。PICU：如近期行剖宮產(chǎn)，考慮新生兒未足月，建議轉(zhuǎn)入PICU繼續(xù)治療，產(chǎn)后如產(chǎn)婦需要化療，不建議母乳喂養(yǎng)，需要注意改變喂養(yǎng)方式。腫瘤科：患者目前晚期妊娠狀態(tài)，目前影像學檢查無遠處轉(zhuǎn)移征象，不建議予以新輔助化療，建議外科評估手術(shù)切除腫瘤可能性，術(shù)后按病理分期考慮進一步輔助化療或免疫治療。胃腸外科：目前患者晚期妊娠狀態(tài)，右半結(jié)腸占位考慮結(jié)腸癌改變，同時腫瘤巨大但尚無遠處轉(zhuǎn)移征象，但有腫瘤壓迫癥狀引起患者有明顯腹痛，并發(fā)中度貧血，預計無法支撐患者完成正常妊娠至分娩，有外科手術(shù)適應癥，應充分告知患者及家屬病情后，限期聯(lián)合婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)后胃腸外科行右半結(jié)腸腫瘤切除術(shù)。麻醉科：患者晚期妊娠孕婦，有中度貧血，但心肺功能儲備尚良好，目前胎兒狀態(tài)目前良好，尚無絕對麻醉禁忌癥，可予以麻醉，術(shù)中注意檢測孕產(chǎn)婦生命體征。

2020 年11 月24 日在全麻下行剖宮產(chǎn)+右半結(jié)腸癌擴大根治性切除術(shù)，娩出一活女嬰，患兒胎齡33+6周，出生體重1 840 g，Apgar 評分1 分鐘10 分，5分鐘10 分，轉(zhuǎn)PICU 繼續(xù)治療?；颊咝g(shù)后恢復可。術(shù)后病理報告：⑴（右半結(jié)腸）中分化腺癌伴壞死；腫瘤最大徑約14 cm；可見神經(jīng)束侵犯，未見明確脈管內(nèi)癌栓；腫瘤侵犯至漿膜下，闌尾未見腫瘤累及；清掃淋巴結(jié)均未見癌轉(zhuǎn)移。⑵（近切緣、遠切緣）均未見癌。⑶免疫組化：MLH1（+）、PMS2（+）、MSH2（-）、MSH6（-）、Ki-67（約90%+）、HER-2（1+）?？紤]錯配修復蛋白缺少，考慮有林奇綜合征。患者術(shù)后病理分期為T2N0M0，同時結(jié)合影像學檢查顯示有輔助化療指征，術(shù)后6 周返院檢查未見化療禁忌癥后行XELOX方案化療2個周期后定期隨訪。2021年8月復查胸腹部CT（圖2④）：未見明顯腫塊影；腸鏡（圖2⑤）：右半結(jié)腸切除術(shù)后改變；2021 年12 月16日復查腹部彩超（圖2⑥）等檢查顯示，患者無瘤生存良好，2022 年4 月8 日電話隨訪患者反饋狀態(tài)良好，有門診定期隨訪。

圖2 術(shù)后影像學檢查

2 討 論

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）居世界范圍內(nèi)最常見癌癥的第三位［1］，但妊娠合并結(jié)直腸癌罕有報道，其發(fā)病率約為0. 002%～0. 100%［2］。結(jié)直腸癌合并妊娠指在妊娠期確診的結(jié)直腸癌，或在妊娠結(jié)束一年內(nèi)確診者［3］。CHAN Y M 等［4］曾報道妊娠期合并結(jié)直腸癌患者在確診后1年內(nèi)死亡的占大部分，且中位生存期＜5個月，可見其預后較差。

影響妊娠合并結(jié)直腸癌患者預后的主要原因是診斷延遲，而造成診斷延遲的原因有如下幾點：首先，結(jié)直腸癌患者因疾病進展會出現(xiàn)排便習慣改變、腹痛等全身癥狀，或查體觸及腹部腫塊等，而妊娠期婦女也會出現(xiàn)以上癥狀及體征；其次，由于孕婦多為年輕人，異于結(jié)直腸癌的高發(fā)年齡段；此外，產(chǎn)科是孕婦常首診的科室，妊娠及其并發(fā)癥常被產(chǎn)科醫(yī)師用來解釋上述的癥狀，而忽略胃腸道其他疾病的可能性。當考慮患者患有結(jié)直腸癌時應當檢測CA-199、CEA［5］，同時，對所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查取活檢以爭取早期診斷，而妊娠期婦女行結(jié)腸鏡檢查可導致流產(chǎn)是結(jié)腸鏡檢查的禁忌癥。此外，對于妊娠期婦女，CT 有致胎兒畸形的風險，腹部超聲檢查對于妊娠期患者是一種相對無創(chuàng)的診斷方法，相對而言，MRI檢查在此基礎上還具備高分辨率的優(yōu)點。

對妊娠合并結(jié)直腸癌患者的治療原則是擇期終止妊娠，目的是盡快開始對母親原發(fā)腫瘤的治療。治療方式的選擇基于腫瘤的分期、胎兒的胎齡、是否需要急診手術(shù)等方面［6］。XU Y 等［7］研究顯示，孕周是妊娠合并結(jié)直腸癌患者治療方式的決定性因素。孕周≥20 周條件允許時可延長孕周，但為了盡快開始對母親的治療，考慮胎肺成熟或分娩后行腫瘤根治手術(shù)［8］。DAHLING M T 等［9］研究顯示，患有此病的妊娠婦女更有可能接受剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)不僅可以控制分娩時間，同時可以切除病灶降低腫瘤破裂、出血的風險，更安全有效。在終止妊娠前可行化學治療，但對母親來說化學治療不能治愈結(jié)直腸癌甚至有可能延誤病情，這時應當注意權(quán)衡胎兒和母親的生命。研究表明，術(shù)后根據(jù)病理分期在手術(shù)6～8周內(nèi)開始輔助化療可提高患者長期生存率［10］。本例患者于術(shù)后第6 周行輔助化學治療，化學治療2 個周期后因個人原因拒絕繼續(xù)化學治療，患者及家屬在被告知術(shù)后行6～8 個周期化學治療的必要性和風險后，決定拒絕繼續(xù)化學治療，按醫(yī)師要求定期隨訪。

由于妊娠合并結(jié)直腸癌患者的診斷延遲，導致患者確診時已進展到晚期使患者預后較差，想要改善患者的預后，就必須為其制定最佳的診療方式，由于尚缺乏相關的診療指南，而MDT 可以實現(xiàn)妊娠合并結(jié)直腸癌患者的個體化精準診治，對提高患者的生存質(zhì)量，改善患者預后有著巨大貢獻。隨著醫(yī)學的發(fā)展，臨床學科也越加細化，最初的單一學科診療模式存在一定的局限性，MDT 的優(yōu)勢愈加明顯，并在不斷發(fā)展，是一種較優(yōu)的診療模式，可以給妊娠合并結(jié)直腸癌的診治帶來一定的創(chuàng)新意義。