CT定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效觀察

王潤(rùn)蘭，余任喜，祝 斐，李 佳，沈 峰

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)廬山康復(fù)療養(yǎng)中心，江西 九江 332000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血壓引起的自發(fā)性腦出血，其主要病理基礎(chǔ)是高血壓和動(dòng)脈硬化［1］。腦出血比缺血性卒中有更高的發(fā)病率和死亡率，每年發(fā)生超過(guò)500萬(wàn)例腦出血［2］。在西方國(guó)家中，腦出血約占所有腦卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我國(guó)腦出血的比例更高，占腦卒中的18. 8%～47. 6%［3］。引起腦出血的危險(xiǎn)因素很多，其中HICH占的比重最大，HICH 是腦血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［4］。然而現(xiàn)在尚無(wú)治療HICH的確切循證治療證據(jù)。

HICH 的常用治療方法是手術(shù)治療，通過(guò)廣泛的臨床試驗(yàn)和治療經(jīng)驗(yàn)的積累，該病的治療技術(shù)也有了很大提高。但手術(shù)方式多種多樣，預(yù)后也不盡相同。HICH 的傳統(tǒng)外科治療方法是開(kāi)顱手術(shù)，具有良好的血腫清除和止血效果。然而，開(kāi)顱手術(shù)往往會(huì)損害手術(shù)入路和周?chē)ＤX組織，從而降低患者的預(yù)后［5］。隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)具有良好的應(yīng)用前景，已成為神經(jīng)外科的研究熱點(diǎn)［6］，但對(duì)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療與其他治療方式的比較研究較少，尤其是內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療與立體定向微創(chuàng)手術(shù)治療之間的比較研究更少，因此本研究試圖比較分析CT 定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效和安全性，為規(guī)范此技術(shù)的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料回顧性分析我院神經(jīng)外科2018年6 月至2020 年12 月收治的60 例高血壓腦出血住院患者臨床資料，平均年齡（62. 31±4. 67）歲，男性占56. 67%，女性占53. 33%。出血部位：腦葉出血36例，基底節(jié)區(qū)出血24 例。采用CT 定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)者設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，采用立體定向血腫清除術(shù)者為對(duì)照組，每組30 例。實(shí)驗(yàn)組年齡（61. 91±5. 32）歲，對(duì)照組年齡（62. 08±4. 57）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組在2019年制定的《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》：①急性起病；②局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；③頭顱CT或MRI 顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的高血壓病史，符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分：3～12分；③經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查證實(shí)腦出血，CT 提示中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位≥1 cm；④初次CT掃描顯示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；⑤30 歲≤年齡≤80 歲；⑥入選時(shí)間距出血在72 h 以?xún)?nèi)，如需手術(shù)，手術(shù)在24 h 內(nèi)進(jìn)行；⑦患者/家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺衰竭患者及有明顯腦疝形成、腦中線(xiàn)結(jié)構(gòu)偏移＞2 cm 患者；②血壓過(guò)高≥200/120 mmHg；③外傷、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)靜脈畸形，腫瘤卒中及腦干或小腦出血，患有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或妊娠者，早期無(wú)法明確診斷，后期經(jīng)治療或相關(guān)檢查明確診斷的，亦退出；④凝血功能異常、口服抗凝藥物或嚴(yán)重肝腎功能異常所致出血的患者；⑤手術(shù)時(shí)間超過(guò)24 h；⑥臨床資料不完整或不愿意參與后期隨訪。

1. 2 治療方法所有患者均使用常規(guī)的支持、對(duì)癥治療。對(duì)照組：根據(jù)CT 定位血腫部位，視血腫情況選擇單靶點(diǎn)或雙靶點(diǎn)，采用額或頂結(jié)節(jié)入路、鉆孔、置管抽吸，術(shù)中抽出血腫量不超過(guò)出血量的70%～80%，余部分行尿激酶溶解治療。實(shí)驗(yàn)組：根據(jù)CT 定位血腫部位，取眉弓上緣“倒S”形橫行切口，切口避開(kāi)額竇，長(zhǎng)約6 cm，骨瓣直徑約3 cm，打開(kāi)硬腦膜，內(nèi)鏡下抽吸并清除血腫，置引流管持續(xù)引流3～5 d。

1. 3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)前后出血、血腫周?chē)[的基本情況，包括手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓力降低量、血腫清除率、術(shù)中出血量。治療3 個(gè)月后，根據(jù)GCS 評(píng)分［7］（格拉斯哥結(jié)局評(píng)分）判斷患者預(yù)后：Ⅰ級(jí)為死亡；Ⅱ級(jí)為大小便失禁和臥床昏迷；Ⅲ級(jí)為重度殘疾，個(gè)人生活需要他人照顧；Ⅳ級(jí)為患者能夠自理能力；Ⅴ級(jí)為恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管存在小殘疾。治療4 周后，神經(jīng)功能缺損程度通過(guò)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，NIHSS評(píng)分分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損程度相對(duì)越嚴(yán)重。6 個(gè)月后，依據(jù)日常生活能力分級(jí)法（ADL）評(píng)定患者生活質(zhì)量，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。治療前后抽取靜脈血5 mL，檢測(cè)血清超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20. 0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用Chi-square 分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 臨床療效比較與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。實(shí)驗(yàn)組血腫清除率和術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0. 05）。兩組術(shù)前出血、血腫周?chē)[情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4周內(nèi)出血、血腫周?chē)[情況明顯低于對(duì)照組（P＜0. 05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較/±s

表1 兩組患者臨床療效比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 30 30手術(shù)基本情況手術(shù)時(shí)間/h 1. 40±0. 24 5. 19±0. 64 30. 275＜0. 001血腫清除率/%82. 67±2. 80 71. 49±5. 89-9. 384＜0. 001術(shù)中出血量/mL 61. 33±4. 64 76. 85±5. 35 12. 007＜0. 001出血情況/mL術(shù)前39. 75±3. 71 39. 66±3. 67 0. 100 0. 921術(shù)后4周7. 88±0. 65 17. 53±2. 08 24. 279＜0. 001血腫周?chē)[/mL術(shù)前16. 56±0. 85 16. 49±0. 84 0. 283 0. 778術(shù)后4周5. 31±0. 94 10. 38±1. 24 17. 851＜0. 001

2. 2 臨床近遠(yuǎn)期療效情況比較治療3個(gè)月后，根據(jù)GCS 評(píng)分判斷預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組高級(jí)別病例數(shù)顯著多于對(duì)照組（P=0. 021），見(jiàn)表2。治療4周后，NIHSS評(píng)分、血清hs-CRP 水平實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組（P＜0. 001）。6 個(gè)月后觀察遠(yuǎn)期療效，實(shí)驗(yàn)組ADL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0. 001），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者預(yù)后療效比較/n（%）

表3 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較/±s

表3 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)分比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值n 30 30 NIHSS評(píng)分治療前20. 77±2. 39 21. 07±2. 40 0. 474 0. 637術(shù)后4周6. 41±0. 92 8. 15±1. 61 5. 119＜0. 001血清hs-CRP水平治療前16. 18±1. 65 16. 06±2. 23-0. 228 0. 821術(shù)后4周6. 39±1. 38 11. 12±1. 51 12. 634＜0. 001 ADL評(píng)分治療前28. 71±2. 93 28. 94±2. 31 0. 352 0. 726術(shù)后6個(gè)月61. 32±2. 01 47. 62±1. 99-26. 568＜0. 001

3 討 論

HICH 是指繼發(fā)于高血壓的出血性疾病，在我國(guó)發(fā)病率較高。HICH 會(huì)對(duì)腦組織造成原發(fā)性或繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷主要表現(xiàn)為血腫占位效應(yīng)壓迫腦組織引起腦疝。嚴(yán)重者可能會(huì)威脅患者生命。腦細(xì)胞損傷和溶血釋放的物質(zhì)引起的繼發(fā)性損傷可進(jìn)一步誘發(fā)腦組織水腫和功能障礙，加重病情［8］。由于急性顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)和出血引起的病理?yè)p傷是致殘和死亡的主要原因，臨床應(yīng)盡快清除顱內(nèi)血腫，以解除血腫的占位效應(yīng)，釋放被血腫壓迫的腦組織，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后［9］。目前治療HICH的手術(shù)方法很多，但標(biāo)準(zhǔn)方法仍有爭(zhēng)議，每一種手術(shù)都有適應(yīng)癥和并發(fā)癥。血腫開(kāi)顱清除術(shù)可在定向視覺(jué)下進(jìn)行手術(shù)，可徹底清除血腫，止血效果好。但其并發(fā)癥包括創(chuàng)傷大、出血嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和預(yù)后不良［10］。在微創(chuàng)手術(shù)大趨勢(shì)的影響下，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。神經(jīng)內(nèi)鏡在治療HICH 方面具有特殊優(yōu)勢(shì)，包括直視下血腫清除、內(nèi)鏡多角度旋轉(zhuǎn)、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，失血量小。在直視下，良好的照明有助于充分暴露病灶，減少對(duì)神經(jīng)元和重要血管的損傷。內(nèi)窺鏡的多角度旋轉(zhuǎn)可幫助徹底清除不同位置的血腫。有研究表明［11］，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除率在86%～100%之間，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量小等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更小，血腫清除率明顯更高，這與上述機(jī)制和前期研究結(jié)果一致。

開(kāi)顱手術(shù)治療HICH 腦組織損傷嚴(yán)重，術(shù)后腦水腫加重、感染率增加。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、血腫清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、術(shù)后血腫周?chē)[、預(yù)后、神經(jīng)功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)中的結(jié)果基本一致［12］。

血清生物標(biāo)志物有助于醫(yī)師對(duì)ICU病房患者未來(lái)治療的方向做出早期決定。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白Ⅰ、皮質(zhì)醇、血糖水平和hs-CRP升高與HICH患者不良預(yù)后相關(guān)，然而這些生物標(biāo)記物的臨床效益存在爭(zhēng)議［13］。hs-CRP 作為一種急性期蛋白，由創(chuàng)傷、缺血或炎癥而引起細(xì)胞因子誘導(dǎo)的刺激。LOBO S M 等［14］報(bào)道了入院時(shí)hs-CRP 升高的患者死亡和器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加。hs-CRP 已被證實(shí)為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為預(yù)測(cè)評(píng)估疾病發(fā)生發(fā)展的特異性指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，血清hs-CRP 水平實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，表明CT 定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)比立體定向血腫清除術(shù)治療HICH 降低血清炎癥因子水平效果更為顯著。本研究結(jié)果表明，CT定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)比立體定向血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血在近期和遠(yuǎn)期療效均有顯著優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，與立體定向血腫清除術(shù)相比，CT 定位輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血更有效，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后，降低血清炎癥因子水平，且并發(fā)癥少。