氬氣刀結(jié)合放射性125I植入對比放療診療肺癌氣道狹窄的療效研究

崔 燕，林鵬飛

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八九醫(yī)院平頂山院區(qū) 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000）

肺癌為全球發(fā)病率和致死率第一的腫瘤，我國肺癌發(fā)病率和死亡率位居各種腫瘤之首［1］。肺癌晚期患者出現(xiàn)氣道狹窄，痰液引流不暢致阻塞性肺炎，嚴(yán)重者呼吸衰竭、窒息［2］。一般平喘藥物及抗菌治療無法緩解，療效不佳［3］。為改善惡性氣道狹窄患者臨床癥狀和提高其生活質(zhì)量，各種姑息性治療手段越來越受到重視［4］。電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀可以對腫瘤進(jìn)行電切、電凝，迅速解除呼吸道梗阻［5］。但因其對腫瘤無特效治療作用，隨著生存期的延長，氬氣刀再狹窄情況日益突出，遠(yuǎn)期療效受到嚴(yán)重影響。CT 引導(dǎo)下放射性125I 植入梗阻氣道周圍，治療惡性氣道狹窄，可顯著降低氣道再狹窄概率，且患者生存期得到延長［6］。我院于2015 年1 月至2021 年8 月采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合CT 引導(dǎo)下放射性125I 植入治療肺癌氣道狹窄患者，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1. 1 材料回顧性研究50 例我院2015 年1 月至2021年8月住院診療的患者。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為試驗組（25 例）和對照組（25 例）。試驗組男15例，女10 例，年齡52～85 歲，平均（71.52±6.44）歲，其中鱗癌5 例，腺癌10 例，小細(xì)胞肺癌7 例，轉(zhuǎn)移性肺癌3 例。對照組男13 例，女12 例，年齡53～86歲，平均（72.24±5.50）歲，其中鱗癌5 例，腺癌10 例，小細(xì)胞肺癌7 例，轉(zhuǎn)移性肺癌3 例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合下列條件：⑴術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌；⑵醫(yī)學(xué)上失去手術(shù)機(jī)會或患者拒絕手術(shù)治療；⑶放化療無效患者；⑷經(jīng)電子支氣管鏡或肺部CT檢查診斷為肺癌致氣道狹窄，動脈血氣分析提示Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；⑸KPS 評分大于60分，預(yù)計存活期大于6月；⑹無嚴(yán)重心律失常及其他重要器官功能損害；⑺無血小板減少、凝血因子缺乏等凝血功能障礙，若服用華法林或阿司匹林等抗凝藥物，停藥7天以上；⑻告知患者及家屬該治療方法可能獲益及治療過程中的可能風(fēng)險，并簽署知情同意書。術(shù)前所有患者先行CT增強(qiáng)掃描，根據(jù)三維成像的病灶形態(tài)、體積和位置確認(rèn)狹窄部位。試驗組采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合CT 引導(dǎo)下125I 植入，肺內(nèi)依照癌瘤體積的3 個垂直直徑導(dǎo)入按三維成像數(shù)據(jù)計算出125I粒子數(shù)，每層間距10 mm，植入間距10 mm，輻射劑量30～50 Gy。術(shù)后囑患者與周圍人隔離1 m以上。對照組采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合放療治療，放療設(shè)備為Elekta-6MVX射線直線加速器，放療方案為調(diào)強(qiáng)放療（Intensity-Modulated Radiation Therapy，IMRT），總放療劑量30～50 Gy，常規(guī)分割劑量2. 0 Gy·f-1。所有患者均無禁忌證，有適應(yīng)證。醫(yī)院倫理委員會審查通過并全部患者及家屬同意治療方案后簽知情同意書。術(shù)前均經(jīng)電子支氣管鏡測量狹窄程度，實驗組和對照組氣管狹窄程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。檢查心電圖、心臟彩超、血常規(guī)及肝腎、凝血功能等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水6 h，留置導(dǎo)尿，建立靜脈雙通道，調(diào)試氣管鏡、氬氣刀、離子植入槍、監(jiān)護(hù)儀、吸引器正常工作狀態(tài)，備好搶救物品及救護(hù)車等。根據(jù)患者身體狀況和心理狀況進(jìn)行清醒狀態(tài)下局部麻醉或于手術(shù)室中進(jìn)行全身麻醉。

1. 2 方法

1. 2. 1 電子支氣管鏡下氬氣刀患者取仰臥位，將電極片緊密粘合于患者一側(cè)小腿肌膚，連接橡膠電極板與氬氣刀導(dǎo)管，接通電鈕，打開開關(guān)及氣閥，測試工作狀態(tài)備用。經(jīng)密封帽電子支氣管鏡進(jìn)入氣道，對氣管、支氣管全面檢查，確定病變部位，注入0. 5%腎上腺素10 mL促進(jìn)局部黏膜血管收縮，氬氣刀導(dǎo)管經(jīng)電子支氣管鏡活檢孔伸出，間距病灶＜10 mm時治療，活檢鉗不停取出新生物及壞死組織，然后清理病灶表面分泌物和積血，防止粘附病變表面，影響治療效果，術(shù)中密切觀察出血情況，持續(xù)SPO2、HR及BP監(jiān)測。

1. 2. 2 放射性粒子植入患者可取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位等（依據(jù)腫瘤的具體位置），結(jié)合術(shù)前治療計劃，CT 掃描定位出腫瘤的界限，以腫瘤中心平面為起點，選擇合適的植入層面，將穿刺點標(biāo)記于患者體表。消毒皮膚后鋪無菌洞巾，利多卡因（2%）局部浸潤麻醉后進(jìn)針，再次掃描CT確定穿刺針尖穿過癌瘤中心邊緣5 mm，粒子槍用退針方法分平面植入粒子，粒子每層間隔約10 mm，同一針道內(nèi)粒子間隔5～10 mm。為觀察有無并發(fā)癥（粒子移位、氣胸、血胸等）再次掃描CT。本研究未發(fā)現(xiàn)有離子遷移，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)少量氣胸，吸氧及負(fù)壓抽吸后好轉(zhuǎn)，部分患者出現(xiàn)咯血，采取患側(cè)低側(cè)臥位及止血處理并及時復(fù)查CT，未再出血。

1. 2. 3 對照組治療電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合放療，放療劑量為30～50 Gy。

1. 2. 4 觀察指標(biāo)統(tǒng)計兩組患者治療后1 個月、3個月、6個月生存率；記錄因腫瘤進(jìn)展（而非COPD等原因?qū)е拢┖粑щy再次發(fā)作時間超50天患者數(shù)及治療期間放射性肺炎、食管潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)復(fù)查CT 情況觀察1 個月時癌瘤體積縮小百分比。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 23. 0 軟件進(jìn)行分析，比較采用t檢驗及χ2檢驗，所有P值均為雙向，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 兩組患者1 個月、3 個月、6 個月生存率比較全部患者呼吸困難及嗆咳癥狀均得到不同程度緩解。兩組患者1個月生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0. 050），試驗組3 個月生存率及6 個月生存率高于對照組（P＜0. 05）。見表1。

表1 兩組患者1個月、3個月、6個月生存率比較/n（%）

2. 2 兩組患者治療后再次呼吸困難發(fā)作時間間隔50 天以上、1 個月時腫瘤體積縮小10% 以上比較治療后再次呼吸困難發(fā)作時間間隔50天以上者、1個月時腫瘤體積縮小10% 以上者試驗組均多于對照組（P＜0. 05）。見表2。

表2 兩組患者治療后再次呼吸困難發(fā)作時間間隔50 天以上、1個月時腫瘤體積縮小10%以上比較/n

2. 3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對照組11 例（44%）出現(xiàn)放射性肺炎，試驗組4 例（16. 0%）出現(xiàn)放射性肺炎。對照組中4 例（16%）患者發(fā)生食管潰瘍，而試驗組未發(fā)生。提示支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合應(yīng)用放射性125I 植入不良反應(yīng)發(fā)生遠(yuǎn)低于對照組（P＜0. 05）。見表3。

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/n（%）

3 討 論

研究顯示，晚期肺癌患者20%～30% 可出現(xiàn)氣道狹窄，其中近21% 患者需要氣管切開，甚至緊急氣管插管［7］。氬氣刀用于切除中心氣道腫物，可緩解患者呼吸困難，改善肺功能，提高生存質(zhì)量［8］。

本研究使用支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合應(yīng)用放射性125I 植入治療肺癌患者氣道狹窄獲得較好療效，支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀術(shù)后，呼吸道壓塞癥狀立即改善，麻醉清醒后呼吸困難癥狀得到不同程度減輕。但癌瘤可持續(xù)緩慢生長，大部分患者再次發(fā)展為氣道狹窄。

近年來，隨著對放射性粒子認(rèn)識的深入及CT引導(dǎo)下125I 粒子植入術(shù)的發(fā)展，證實其安全可行，適合永久性組織間植入［9］。本研究患者1 個月生存率無明顯提高，但1 個月時腫瘤體積縮小約12. 1%，3 個月及6 個月生存率顯著增長，表示肺癌氣道狹窄患者早期使用氬氣刀治療效果好，而放射性125I可連續(xù)改善患者氣道狹窄。125I 可持續(xù)緩慢釋放低劑量γ射線，其能使腫瘤細(xì)胞DNA 分子單、雙鏈斷裂，同時產(chǎn)生自由基，引起腫瘤細(xì)胞的損傷，從而達(dá)到不斷殺傷腫瘤細(xì)胞，致腫瘤細(xì)胞死亡［10］。放療是失去手術(shù)機(jī)會的晚期肺癌綜合治療中的常用手段，起到了姑息治療、局部控制和改善患者生活質(zhì)量的作用，但放療導(dǎo)致的白細(xì)胞數(shù)下降、疲乏、放射性肺損傷等毒副作用和局部復(fù)發(fā)，使肺癌根治性放療的五年生存率僅為4%～10%［11］。由于放射性125I 粒子具有獨特的放射物理學(xué)劑量分布、放射性生物學(xué)特點、減少正常組織損失和安全、易防護(hù)等優(yōu)勢而成為腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)［12］。125I 對于腫瘤的照射劑量可達(dá)到100～150 Gy，但其組織間穿透力弱，周圍正常組織的受照射量不足10%，只能造成亞致死損傷或潛伏致死損傷，這種損傷可以在短時間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)，因為125I粒子具有瘤體內(nèi)局部劑量最高，周圍組織劑量陡降的生物學(xué)特點，相對于外照射，這些特點使腫瘤細(xì)胞因輻射效應(yīng)遭到最大程度的毀滅性殺傷，從而達(dá)到治療目的［13］。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌氣道狹窄患者經(jīng)電子支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀聯(lián)合應(yīng)用放射性125I植入治療后較放療并發(fā)癥明顯減少，提示電子氣管鏡下氬氣刀聯(lián)合放射性粒子植入可改善患者生活質(zhì)量。

本研究均為晚期肺癌氣道狹窄患者，改善患者呼吸困難等臨床癥狀并減少并發(fā)癥尤其重要，使用支氣管鏡引導(dǎo)下氬氣刀結(jié)合應(yīng)用放射性125I 植入治療氣道狹窄取得了較好療效。在后續(xù)研究中，應(yīng)延長隨訪時間，以觀察氬氣刀聯(lián)合放射性粒子植入對患者遠(yuǎn)期療效的影響，為臨床提供更多參考。