肝門周圍膽管癌術(shù)后并發(fā)癥防治分析

王詩(shī)杰，楊庚永，曾小飛，張堅(jiān)紅，徐道峰，謝 星，何 曉

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院2020級(jí)碩士研究生；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科，江西 贛州 341000）

肝門周圍膽管癌（Perihilar cholangiocarcinoma，PCCA）是一種起源于肝管交匯處上皮的罕見腫瘤，常累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管，又稱為高位膽管癌、Klatskin 腫瘤，占肝外膽管癌的50%以上［1-2］，因其早期無(wú)明顯癥狀，常以晚期梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀，因此預(yù)后往往很差，五年生存率不及10%［3-5］。但因其具有沿膽管縱向生長(zhǎng)、向膽管外橫向浸潤(rùn)等生物學(xué)特性［6-7］，以及大多數(shù)合并有黃疸、凝血功能異常等病理情況，所以其手術(shù)難度大，根治率低，并發(fā)癥多［8-10］。本文通過回顧性分析2017年7月至2020年7月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科21 例手術(shù)治療的肝門周圍膽管癌患者臨床資料，探討肝門周圍膽管癌術(shù)后并發(fā)癥的防治。

1 資料與方法

1. 1 一般資料收集贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年7月至2020年7月接受手術(shù)治療的肝門周圍膽管癌患者的臨床資料。其中男13 例，女8 例，年齡（63. 1±10. 3）歲。 術(shù)前血清總膽紅素（255. 3±62. 9）μmol·L-1；血清白蛋白（35. 8±5. 1）g·L-1。凝血酶原時(shí)間均有不同程度的升高。增強(qiáng)CT 和MRI均顯示有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，均可見肝門部腫瘤，1 例見門靜脈侵犯。按照Bismuth-corlett 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲa型6例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1 例。術(shù)前9 例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）減黃。無(wú)行門靜脈栓塞的病例。

1. 2 術(shù)前評(píng)估⑴全身情況評(píng)估：了解重要臟器功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)估手術(shù)耐受力。⑵腫瘤可切除評(píng)估：分析增強(qiáng)CT 和MRI 影像資料，可以明確腫瘤分型、腫瘤侵犯膽管范圍、腫瘤側(cè)方浸潤(rùn)血管神經(jīng)鞘程度、肝臟體積計(jì)算以及了解腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而評(píng)估腫瘤可切除性。⑶術(shù)前減黃和門靜脈栓塞評(píng)估。

1. 3 手術(shù)方式肝切除+膽囊切除+肝門部及肝外膽管切除+區(qū)域淋巴結(jié)（N8、N12a、12b、12p、12 h 及N13）神經(jīng)叢廓清+Roux-en-Y 肝腸吻合，13例行根治性切除，8例行姑息性減黃手術(shù)。

2 結(jié) 果

本研究21 例中，根治性切除率為61. 9%，姑息性手術(shù)比率為38. 1%，術(shù)后病理提示膽管細(xì)胞腺癌。術(shù)后并發(fā)癥情況（見表1）：共發(fā)生13例次，膽漏4 例次（30. 8%），腹腔出血1 例次（7. 6%），腹腔感染4 例次（30. 8%），消化道出血2 例次（15. 4%），肝功能衰竭2 例次（15. 4%），無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。住院時(shí)間為（27. 4±8. 7）天。

表1 膽管細(xì)胞腺癌術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

肝門周圍膽管癌曾經(jīng)一度被認(rèn)為是難以切除或根治性切除，近年來(lái)，隨著對(duì)肝門周圍膽管癌認(rèn)識(shí)的不斷深入以及影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其根治切除率明顯升高，手術(shù)死亡率明顯下降。但由于肝門周圍膽管癌手術(shù)方式的不斷擴(kuò)大，如左/右三葉擴(kuò)大切除、聯(lián)合血管切除重建、肝移植等，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有所升高［3，11］。因此，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然是外科醫(yī)師需要解決的重要課題。結(jié)合本研究結(jié)果，就肝門周圍膽管癌術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

3. 1 膽漏膽漏是肝門周圍膽管癌術(shù)后主要的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于肝斷面、膽腸吻合口［12-13］。本研究術(shù)后并發(fā)膽漏4例，分析其原因與年齡大、營(yíng)養(yǎng)狀況差有關(guān)，有1 例肝斷面有5 個(gè)膽管斷面，分別整形后與空腸作了兩個(gè)吻合口，吻合難度高，本研究有3例術(shù)后膽管炎，其中2例術(shù)后并發(fā)膽漏，膽管炎是術(shù)后并發(fā)膽漏的因素，本研究術(shù)后并發(fā)膽漏4 例均通過腹腔充分引流治愈。我們認(rèn)為重視圍手術(shù)期管理，改善患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，積極防治感染，熟練掌握手術(shù)縫合技巧，保證吻合口對(duì)合良好、無(wú)張力、血運(yùn)充足能有效降低術(shù)后吻合口膽漏的發(fā)生率。肝斷面膽漏多來(lái)源于小的膽管，一般漏口較小，量較少，只要膽腸吻合口通暢，多數(shù)可自愈。

3. 2 肝功能衰竭肝功能衰竭是肝門周圍膽管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。保留肝的功能性體積不足是導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的主要原因［14］。我們常規(guī)術(shù)前通過CT 檢查測(cè)量肝體積，行大范圍肝切除殘留肝體積占全肝體積至少要大于40%。肝門周圍膽管癌大部分合并有梗阻性黃疸、肝功能損壞，行大范圍肝切除時(shí)容易出現(xiàn)肝功能衰竭。我們通常遵照《肝門周圍膽管癌診斷和治療指南》《肝門周圍膽管癌規(guī)范化診治專家共識(shí)》［15］，對(duì)于黃疸時(shí)間長(zhǎng)（大于4周）或伴有膽管炎、營(yíng)養(yǎng)不良、血清總膽紅素大于200 μmol·L-1，且需要大范圍肝切除（大于60%）者，術(shù)前作預(yù)留側(cè)肝葉的膽管穿刺置管引流，減退黃疸護(hù)肝。本研究Ⅲa型肝門周圍膽管癌行右半肝加尾葉切除6 例，殘留左肝體積平均占全肝體積43%，其中有2 例術(shù)后膽紅素進(jìn)行性升高并發(fā)肝功能衰竭表現(xiàn)，經(jīng)人工肝治療1個(gè)月后肝功能恢復(fù)。本研究合并重度梗阻性黃疸，總膽紅素大于200 μmol·L-1有9例，其中Ⅲa型肝門周圍膽管癌6 例，術(shù)前均行左肝PTCD 引流；Ⅲb型肝門周圍膽管癌7 例，有4 例術(shù)前行右肝PTCD 引流，有3 例總膽紅素達(dá)到300 μmol·L-1，考慮梗阻時(shí)間小于2周，營(yíng)養(yǎng)狀況好，殘留右肝體積超過全肝體積50%，術(shù)前未減黃行肝門周圍膽管癌根治術(shù)，術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭表現(xiàn)。對(duì)于術(shù)前引流，目前國(guó)際上仍存在爭(zhēng)議。我們的經(jīng)驗(yàn)是如果梗阻性黃疸時(shí)間短，營(yíng)養(yǎng)狀況好，殘留肝體積超過全肝體積50%，全身情況好，即使總膽紅素大于200 μmol·L-1，也可以術(shù)前不減黃行肝門周圍膽管癌根治術(shù)。對(duì)于預(yù)留功能性肝體積小于全肝體積40% 的患者，術(shù)前可對(duì)擬切除肝葉行門靜脈栓塞。本研究無(wú)門靜脈栓塞的患者。再者就是保證切緣無(wú)癌殘留的前提下，最大限度地保留功能性肝組織，可減少肝功能衰竭的發(fā)生率。

3. 3 吻合口狹窄術(shù)后早期膽腸吻合口狹窄可能與吻合口組織水腫有關(guān)，短時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、輸注白蛋白可以減輕吻合口水腫，可以用地塞米松每天10 mg，連用3天。術(shù)后后期的膽道梗阻多是膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致的，可以是單純吻合口狹窄也可能是腫瘤局部復(fù)發(fā)，術(shù)中保證吻合膽管充分血供，保證無(wú)張力大口徑吻合，相鄰的2 個(gè)以上膽管開口可以成型后行膽腸吻合，如果多個(gè)膽管開口相隔距離較遠(yuǎn)，可以分別成型后再與空腸吻合可以避免吻合口張力，膽管壁和空腸黏膜全程吻合，用細(xì)的可吸收線吻合可以減少術(shù)后吻合口水腫和狹窄，我們一般用4-0的PDS線行膽腸吻合。

3. 4 腹腔出血腹腔出血是肝門周圍膽管癌術(shù)后最主要的并發(fā)癥。其腹腔出血部位主要有：⑴消化道出血，包括腸腸吻合口出血、膽腸吻合口出血、應(yīng)激性潰瘍等。⑵肝門部血管出血，如門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈的小分支及肝短靜脈。⑶淋巴結(jié)創(chuàng)面出血。⑷手術(shù)創(chuàng)面滲血等［16］。多見于聯(lián)合肝切除的患者。常見原因有肝功能不全、凝血功能障礙、手術(shù)縫合不全、腹腔感染腐蝕血管等。預(yù)防措施是術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用維生素K1、改善凝血功能；妥善處理肝斷面的血管和膽管等。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、腹腔引流管引流情況［17］。術(shù)后如出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、血壓下降，可予以輸注新鮮血漿、補(bǔ)液抗休克治療，止血、奧曲肽等治療，部分出血可自行停止；出血無(wú)法停止者，可考慮行介入血管造影+栓塞，或剖腹探查［18］。在本研究中，有1例腹腔大出血者，術(shù)后第1天行再次剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹腔創(chuàng)面廣泛滲血，行壓迫止血，經(jīng)過積極對(duì)癥治療后痊愈出院。

3. 5 腹腔感染腹腔感染常表現(xiàn)于膈下及肝周積液積膿，常見原因有膽腸吻合口及肝斷面縫合不全致膽漏、出血，肝斷面引流不暢等［19］。對(duì)于懷疑有腹腔感染并膿腫形成者，可行超聲檢查，抽出膿液即可診斷，并送膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選擇敏感抗生素，同時(shí)置入引流管通暢引流，通?？勺杂?0］。本研究有4 例因膽漏引流不暢，出現(xiàn)腹腔感染，予以通暢引流、加強(qiáng)抗感染治療，感染均得到有效控制。

肝門周圍膽管癌因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，一度被認(rèn)為是難以切除或根治性切除，隨著科技的發(fā)展，手術(shù)方式的不斷擴(kuò)大，患者的生存率得到了提高，但其術(shù)后并發(fā)癥也明顯增多。我們要根據(jù)術(shù)前影像學(xué)、術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中情況，嚴(yán)格掌控，制定專屬的手術(shù)方案，加強(qiáng)術(shù)后管理，聯(lián)合既往術(shù)后并發(fā)癥的處置經(jīng)驗(yàn)，來(lái)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。如今隨著外科手術(shù)方式的不斷進(jìn)展，仍有一些并發(fā)癥需要我們?nèi)グl(fā)現(xiàn)和解決，如何更好地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需更多的臨床研究來(lái)解決。