側(cè)俯臥位下應(yīng)用體外膈肌起搏器對腦卒中氣管切開患者肺功能康復(fù)的影響

阮麗英，劉學(xué)進(jìn)，林獻(xiàn)青，張雪梅，劉 翔，韓 飛，文樂樂，鮑 曉，劉惠宇，何玉珍

（粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000）

腦卒中患者發(fā)作時(shí)常因?yàn)榛杳?、誤吸、嘔吐、舌后墜等原因而導(dǎo)致氣道梗阻，長時(shí)間的臥床及吞咽功能障礙等，會(huì)導(dǎo)致患者肺部感染幾率大大增加［1］，研究表明卒中患者肺部感染的發(fā)生率高達(dá)30%［2］，肺部感染也是卒中患者死亡及預(yù)后不佳的主要原因［3］。臨床上常對腦卒中患者采取氣管切開術(shù)，建立人工氣道使患者呼吸道保持通暢，是降低死亡率的有效措施。然而如果氣管套管放置時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致上呼吸道失去保護(hù)功能，外源細(xì)菌通過此通道進(jìn)入肺部，再加上黏稠的痰液淤積在中小支氣管中難以排出，從而導(dǎo)致肺部感染。腦卒中后患者的肺炎發(fā)生率升高可導(dǎo)致氣管拔管失敗率升至40%～50%［4］，此外氣管套管留置時(shí)間過長容易存在較多其他并發(fā)癥，延長患者留置氣管時(shí)間將導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)［5］。因此，有必要尋找解決患者肺部感染情況，改善患者呼吸功能，提高卒中氣管切開患者拔管率的治療方法。

體外膈肌起搏器（Externl diaphragm pacer，EDP）是對膈神經(jīng)施加低頻電脈沖刺激，通過影響膈肌的被動(dòng)活動(dòng)，幫助患者改善呼吸運(yùn)動(dòng)的治療機(jī)器，其對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的呼吸肌無力有顯著療效［6-7］。研究表明側(cè)俯臥位能夠改變橫膈運(yùn)動(dòng)，使肺有較大程度的擴(kuò)張以改善肺內(nèi)氣體交換，有助于肺內(nèi)分泌物的清除［8］?；诖?，本研究采用側(cè)俯臥位下應(yīng)用體外膈肌起搏器治療，觀察腦卒中后重癥氣管切開患者臨床癥狀的改善情況、肺部感染發(fā)生率、氣管套管拔管成功率、肺通氣功能等，為臨床康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理提供思路。

1 材料與方法

1. 1 一般資料前瞻性收集2022 年1 月—2022 年3 月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科病區(qū)的腦卒中后臥床氣管切開患者64例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將符合入組的患者隨機(jī)分為觀察組（n=32）和對照組（n=32）。兩組患者年齡、性別、卒中類型、病程及肺功能指標(biāo)等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），具有可比性（表1）。本研究方案已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)KY-2021-239），本研究均取得患者或其監(jiān)護(hù)家屬同意并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較/±s

表1 兩組基線資料比較/±s

組別觀察組對照組t/χ2 P n 32 32性別/n男19 18 0. 064 0. 800女13 14卒中類型/n腦出血16 15 0. 063 0. 802腦梗死16 17年齡/歲61. 22±13. 35 58. 91±8. 97 0. 813 0. 419病程/月2. 41±0. 80 2. 25±0. 80 0. 781 0. 438

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)核磁共振MRI、頭部CT 診斷為腦卒中患者，且符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》［9］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②脫離疾病危險(xiǎn)期，生命體征基本穩(wěn)定，存在咳嗽反射；③氣管切開患者；④年齡18～75 歲；⑤處于臥床狀態(tài)且無獨(dú)立床邊坐起能力；⑥自愿簽署知情同意書。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重心肺功能不全、肺結(jié)核、氣胸、惡性腫瘤等疾病；②不符合EDP 輔助治療體征；③血壓控制不穩(wěn)定者；④有心臟起搏器者。

1. 4 治療方法對照組采用常規(guī)霧化、濕化、排痰等氣道護(hù)理及呼吸功能訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上，側(cè)俯臥位下應(yīng)用EDP 技術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：應(yīng)用變頻體外膈肌起搏器，EDP-D 型體外膈肌起搏器（廣州電子產(chǎn)品技術(shù)開發(fā)公司制造）。負(fù)極放置位置為頸部兩側(cè)胸鎖乳突肌外緣下1/3 處，鎖骨中線的第二肋間處放置正極（圖1）。刺激頻率采用低頻刺激40 H，治療師幫助患者取側(cè)俯臥位，身體偏向?qū)?cè)約60°，貼床的一側(cè)下肢保持自由伸展，而遠(yuǎn)離床面的下肢屈曲并墊上軟枕，以達(dá)到腹部肌肉松弛的目的（圖2），醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整刺激強(qiáng)度，起搏次數(shù)：14 次·min-1，每日1 次，每次30 min。

1. 5 觀察指標(biāo)由對入組情況不清楚的一位研究人員對患者進(jìn)行評(píng)估（盲法）。主要結(jié)局指標(biāo)：為肺功能指標(biāo)，采用便攜式肺功能檢測儀（賽客-廈門醫(yī)療器械廠制造）測定患者的最大吸氣壓（maximal inspiratory pressure，MIP）及最大呼氣壓（motor evoked potential，MEP）。次要結(jié)局指標(biāo)：①觀察記錄兩組患者的咳嗽咳痰以及發(fā)熱和濕啰音等臨床癥狀的緩解或改善情況，分痊愈，好轉(zhuǎn)，無效三類［5］：患者經(jīng)治療后臨床癥狀基本消失，病原菌檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀、體征均恢復(fù)正常為痊愈；經(jīng)治療后病原菌檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查癥狀體征部分恢復(fù)為好轉(zhuǎn)；經(jīng)治療后患者病情未取得有效改善，甚至加重為無效。②患者的肺部感染發(fā)生率，診斷指標(biāo)包括痰培養(yǎng)陽性、白細(xì)胞總數(shù)超過4×109～10×109·L-1的范圍、中性粒細(xì)胞比值高于50%～70%、降鈣素原超過0. 5 ng·mL-1等檢查綜合判定患者是否發(fā)生感染。③患者氣管套管的拔管成功率。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26. 0 統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。連續(xù)性資料（如年齡病程）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類資料用n（%）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)，P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2. 1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較治療前兩組肺功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），治療后兩組MIP、MEP 均顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）；治療后觀察組MIP、MEP 均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較/±s

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較/±s

注：與治療前比較，*P＜0. 05。

組別觀察組對照組tP n 32 32 MIP/cmH2O治療前55. 72±17. 53 53. 50±14. 52 0. 551 0. 583治療后83. 00±16. 28*69. 09±14. 78*3. 578 0. 001 MEP/cmH2O治療前85. 59±19. 70 85. 94±14. 12-0. 080 0. 936治療后110. 25±19. 14*101. 47±14. 18*2. 085 0. 041

2. 2 兩組治療1 個(gè)月后療效比較在使用側(cè)俯臥位下聯(lián)合EDP 技術(shù)治療1 個(gè)月后，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），見表3。

表3 兩組治療1個(gè)月后療效比較/n

2. 3 兩組治療后肺部感染發(fā)生率及氣管拔管成功率比較治療后觀察組肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）；治療后觀察組氣管拔管成功率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。見表4。

表4 兩組治療后肺部感染發(fā)生率及氣管拔管成功率比較/n（%）

3 討 論

腦卒中是由各種因素引起的腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄破裂、閉塞而引起的腦功能暫時(shí)性或永久性障礙的一種疾病，致殘率高且復(fù)發(fā)率高［10］，臨床上通常對此類急性期患者采取氣管切開術(shù)以防止窒息，然而長期氣管切開易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥，影響后續(xù)氣管拔管及延誤康復(fù)時(shí)機(jī)。王志威等［11］研究表明，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合體外膈肌起搏器可以改善肺功能，促進(jìn)拔管進(jìn)程。EDP 技術(shù)聯(lián)合體位改變治療可顯著改善腦卒中氣管切開臥床患者的膈肌活動(dòng)度，緩解此類患者的臨床癥狀并加快康復(fù)進(jìn)程［12］。本研究結(jié)果表明，側(cè)俯臥位下應(yīng)用體外膈肌起搏器可以顯著增強(qiáng)卒中后氣管切開患者呼吸功能，加速緩解氣管切開患者相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)肺功能康復(fù)，降低肺部感染發(fā)生率，提高氣管拔管成功率。

體外膈肌起搏器技術(shù)應(yīng)用于臨床已有30 多年歷史，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中［13］，EDP 技術(shù)通過增強(qiáng)膈肌收縮力，膈肌下移，胸廓容量增加，肺通氣、肺活量顯著加強(qiáng)，提高腦卒中后氣管切開臥床患者的體位引流效果，幫助其高效排痰，控制肺部感染，使氣管插管或氣管切開者能夠早日拔管［14］。側(cè)俯臥位作為一種輔助治療手段已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視及關(guān)注。根據(jù)呼吸道解剖可知，二級(jí)以上支氣管的走向大多數(shù)朝向后下方，傳統(tǒng)的體位引流達(dá)不到理想的排痰效果，俯臥位可以改變橫膈的運(yùn)動(dòng)且減輕其他臟器對肺組織的壓迫，肺的負(fù)擔(dān)減小而擴(kuò)張程度變大來改善肺通氣［8］，肺內(nèi)的黏液分泌物等液體，可在重力的輔助作用下排出體外；側(cè)臥位也有促進(jìn)患者痰液引流、改善氧合的效果［15］。我們認(rèn)為側(cè)俯臥位可以顯著改善卒中后氣管切開臥床患者的呼吸道分泌物的引流作用，也可防止分泌物或嘔吐物吸入肺內(nèi)，從而預(yù)防肺部感染，此外，患者也易于接受，操作難度小。目標(biāo)導(dǎo)向性體位引流、振肺排痰等心肺物理治療策略可清除氣道分泌物、提高呼吸效能，加快卒中后氣管切開臥床患者的康復(fù)進(jìn)程，從而改善患者的臨床結(jié)局。

綜上所述，側(cè)俯臥位下應(yīng)用體外膈肌起搏器可顯著改善卒中后氣管切開患者的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀，提升最大吸氣壓和最大呼氣壓，降低肺部感染發(fā)生率，提高氣管拔管成功率。我們首次將側(cè)俯臥位與EDP 技術(shù)結(jié)合，發(fā)現(xiàn)此方法對卒中后臥床氣管切開患者具有良好的康復(fù)效果，值得臨床推廣和進(jìn)一步拓展。我們的研究也有一定局限性，臨床癥狀整體改善是否有效的評(píng)價(jià)分痊愈、好轉(zhuǎn)、無效三類，無具體的數(shù)據(jù)值，具有一定主觀性，然而臨床實(shí)際情況較為復(fù)雜，指標(biāo)眾多難以統(tǒng)一，是局限性之一；此外我們的樣本量較小，干預(yù)時(shí)間為1個(gè)月，尚不清楚是否有療效的天花板效應(yīng)，也不了解此方法的長期效益，導(dǎo)致卒中后氣管切開患者的肺部感染原因較多，而對不同嚴(yán)重程度的療效需要進(jìn)一步深入研究。未來需要更多大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步研究EDP 在卒中氣管切開患者中的應(yīng)用。