鞏膜潛池式小梁切除術(shù)聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)治療閉角型青光眼患者的效果

張茜，溫心明，胡斌

(1.商城縣人民醫(yī)院 眼科，河南 信陽 465350；2.信陽市中心醫(yī)院 眼科，河南 信陽 464300)

閉角型青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)為眼部常見疾病，以眼部脹痛、眼壓上升及視力迅速降低為主要臨床表現(xiàn)[1]。ACG可導(dǎo)致視野缺損及視神經(jīng)損傷，ACG發(fā)病率逐漸升高，已成為患者致盲的主要疾病。相關(guān)研究顯示，ACG致盲率高達50%[2]。目前，手術(shù)是治療ACG的主要手段，傳統(tǒng)小梁切除術(shù)雖能控制病情惡化，但術(shù)后眼壓不穩(wěn)、瘢痕增生可導(dǎo)致手術(shù)失敗[3]。隨著臨床研究不斷深入，新鮮羊膜逐漸應(yīng)用于眼部疾病的治療，且取得顯著療效。相關(guān)研究顯示，新鮮羊膜應(yīng)用于眼部疾病的治療能降低并發(fā)癥風(fēng)險，抑制術(shù)后瘢痕生成，但在ACG患者角膜內(nèi)皮功能研究的報道鮮少[4]?；诖耍狙芯窟M一步探究鞏膜潛池式小梁切除術(shù)聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取商城縣人民醫(yī)院2019年4月至2021年8月收治的106例ACG患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字法分為單一組和聯(lián)合組，各53例。聯(lián)合組男29例，女24例；年齡55～74(65.72±3.77)歲；病程3～9(5.87±1.28)a；體質(zhì)量指數(shù)19～26(23.32±1.77)kg·m-2；ACG類型原發(fā)性32例，繼發(fā)性21例；患眼左眼23例，右眼30例。單一組男25例，女28例；年齡58～76(66.24±3.75)歲；病程3～10(6.11±1.37)a；體質(zhì)量指數(shù)19～27(23.19±1.74)kg·m-2；ACG類型原發(fā)性24例，繼發(fā)性29例；患眼左眼26例，右眼27例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識》[5]中ACG相關(guān)診斷，且經(jīng)眼底血管造影、影像檢查確診；②單側(cè)眼睛發(fā)?。虎鄯闲×呵谐g(shù)、羊膜移植術(shù)相關(guān)指征；④無麻醉禁忌證；⑤患者對本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并眼部其他疾??；②合并血液、免疫、心腦血管等疾病；③有精神疾病或認知障礙；④既往有眼部手術(shù)史；⑤合并重要器官損傷；⑥合并惡性腫瘤。

1.3 治療方法(1)術(shù)前準備：①患者均完成視力、眼壓及眼底血管造影等相關(guān)檢測，采用毛果蕓香堿對眼壓>28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者進行降壓干預(yù)；②采用鹽酸奧布卡因滴眼液(沈陽綠洲制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H21023202)進行表面麻醉，采用碳酸利多卡因注射液(江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國藥準字H20055377)與利多布比卡因注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090253)進行局部麻醉，以直肌縫線固定眼球。(2)聯(lián)合組接受鞏膜潛池式小梁切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)，具體操作：①分離球筋膜使鞏膜充分暴露，以角鞏膜緣為基底做5 mm×5 mm正方形結(jié)膜瓣，厚度約為1/3鞏膜厚度；②向前分離至透明角膜內(nèi)1 mm，切除深度Schlemm管外壁鞏膜瓣，暴露黑色睫狀體，以裂霉素棉片濕潤，用醫(yī)用鹽水沖洗，穿刺釋放前房房水，將小梁切除，鞏膜根部進行周切；③修剪備用新鮮羊膜，置于深層鞏膜床中央，以尼龍線縫合，嚴密復(fù)位淺層鞏膜瓣以尼龍線固定縫合，為確保前房深度于鞏膜緣9點處注入鹽水。(3)單一組接受鞏膜潛池式小梁切除術(shù)，無新鮮羊膜植入，其他操作同聯(lián)合組。術(shù)后給予患者妥布霉素地塞米松滴眼液(成都恒瑞制藥有限公司，國藥準字H20093842)點眼，每日4次，持續(xù)用藥7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1療效 顯效：眼壓為6～21 mmHg，無需藥物輔助。有效：眼壓為6～21 mmHg，需藥物輔助。無效：眼壓持續(xù)低于6 mmHg，或使用藥物治療后眼壓高于21 mmHg[6]?？傆行蕿橛行逝c顯效率之和。

1.4.2最佳矯正視力(the best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓 以標準視力表檢測BCVA；以非接觸式眼壓計(佳能公司，TX-20型)測定眼壓。

1.4.3角膜內(nèi)皮功能參數(shù) 以角膜內(nèi)皮顯微鏡(尼德克公司，CEM-530型)檢測最小細胞面積(minimum cell area，MIN)、內(nèi)皮平均細胞面積(average endothelial cell area，AVE)、角膜內(nèi)皮細胞密度(corneal endothelial cell density，CD)。

1.4.4術(shù)前、術(shù)后3個月兩組血流動力學(xué)指標 以彩色多普勒超聲診斷儀測定阻力指數(shù)(resistance index，RI)、眼動脈收縮峰值流速(peak systolic flow velocity，PSV)、血漿黏度(plasma viscosity，PV)。

1.4.5房水炎癥介質(zhì)水平 打開前房角膜，于11：00處進針采集房水2 mL，經(jīng)離心處理，冷藏待測。以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白介素(interleukin，IL)(IL-6、IL-12、IL-1β)水平。由商城縣人民醫(yī)院檢驗科同等高年資檢驗醫(yī)生按照試劑盒(廣州菲康生物公司)說明書完成。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效聯(lián)合組總有效率高于單一組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率對比(n，%)

2.2 BCVA、眼壓術(shù)前兩組BCVA、眼壓對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組BCVA、眼壓均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組BCVA、眼壓比較

2.3 角膜內(nèi)皮功能參數(shù)術(shù)前兩組CD、AVE、MIN對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組CD、AVE、MIN較術(shù)前下降，但聯(lián)合組高于單一組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組角膜內(nèi)皮功能參數(shù)比較

2.4 血流動力學(xué)指標術(shù)前兩組PSV、PV、RI對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組PSV較術(shù)前上升，PV、RI較術(shù)前下降，且聯(lián)合組PSV高于單一組，PV、RI低于單一組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)比較

2.5 房水炎癥介質(zhì)術(shù)前兩組房水IL-6、IL-12、IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組房水IL-6、IL-12、IL-1β水平下降，且聯(lián)合組低于單一組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組房水炎癥介質(zhì)水平比較

3 討論

ACG為眼部進行性疾病，可導(dǎo)致患者視功能不可逆損傷，其發(fā)病機制為眼球晶狀體出現(xiàn)膨脹引起虹膜向前移動，誘發(fā)瞳孔阻滯，導(dǎo)致房角關(guān)閉[7]。Zhao等[8]研究中指出，多數(shù)ACG患者出現(xiàn)瞳孔阻滯，瞳孔阻滯為房角關(guān)閉的主要原因。手術(shù)作為ACG主要治療手段，雖能有效控制病情進展，但單獨實施仍存在局限性。為了提高手術(shù)成功率，臨床主張多術(shù)式聯(lián)合使用。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，臨床認為解除深層鞏膜組織障礙，切口內(nèi)植入膠原，能抑制細胞纖維化，預(yù)防切口瘢痕生成，且能控制眼壓。本探究以鞏膜潛池式小梁切除聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)治療ACG，其作用機制為切除缺損小梁，建立前房與脈絡(luò)膜通道，促使房水蓄積于鞏膜潛池，通過滲透作用，以更自然的方式促使房水排出通道[9]。該方式能隔離淺層鞏膜瓣與深層鞏膜，降低組織粘連風(fēng)險。但術(shù)后易引起前房消失、低眼壓等并發(fā)癥。為了避免此類問題，本研究將新鮮羊膜植入鞏膜潛池，不僅能減少術(shù)后前房發(fā)生概率，還能減輕機體炎癥反應(yīng)，促進上皮恢復(fù)，有助于改善局部血液循環(huán)，促進創(chuàng)面修復(fù)[10]。韓延燕等[11]研究中指出，新鮮羊膜免疫性較低，能減少術(shù)中排斥反應(yīng)，有助于術(shù)后恢復(fù)。

本研究顯示，聯(lián)合組總有效率高于單一組，術(shù)后3個月BCVA、眼壓均低于單一組，提示新鮮羊膜移植術(shù)聯(lián)合鞏膜潛池小梁切除術(shù)能提高臨床效果，在控制眼壓、降低矯正視力方面具有明顯優(yōu)勢。相關(guān)研究顯示，ACG患者視乳頭及視神經(jīng)存在血管功能障礙，血液循環(huán)異?？蓪?dǎo)致絕大多數(shù)患者視網(wǎng)膜處于缺血、缺氧狀態(tài)，引起視網(wǎng)膜過氧化，誘發(fā)神經(jīng)細胞毒性，最終導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜細胞凋亡[12]。同時血管新生可導(dǎo)致眼壓升高，引起局部炎癥反應(yīng)，不僅損傷視網(wǎng)膜，還通過免疫應(yīng)答加重視網(wǎng)膜損傷[13]。其中IL-6、IL-12能激活T淋巴細胞發(fā)揮視網(wǎng)膜保護作用，減輕ACG進展過程中視神經(jīng)的損傷，而IL-1β能介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答和擴大細胞毒性效應(yīng)，加重視網(wǎng)膜病變。本研究顯示，術(shù)后3個月聯(lián)合組血流動力學(xué)指標(PSV、PV、RI)、房水炎癥介質(zhì)(IL-6、IL-12、IL-1β)水平優(yōu)于單一組，提示聯(lián)合治療能減輕炎癥反應(yīng)，緩解局部血流動力學(xué)異常，恢復(fù)視網(wǎng)膜血供，有助于視功能恢復(fù)。手術(shù)作為創(chuàng)傷性手術(shù)，在操作過程中會對角膜造成不同程度損傷。角膜生理功能是確保角膜透明，當角膜功能損傷，角膜發(fā)生渾濁，進而影響視功能。本研究顯示，術(shù)后3個月聯(lián)合組CD、AVE、MIN高于單一組，提示切除手術(shù)聯(lián)合植入手術(shù)治療能減輕角膜內(nèi)皮功能損傷，有助于恢復(fù)視功能。究其原因在于羊膜與角膜、鞏膜成分類似，攜帶大量具活性上皮細胞，能分泌細胞，促進角膜內(nèi)皮功能恢復(fù)，且與鞏膜發(fā)揮組織相容性，減輕房水屏障破壞程度，減少炎癥介質(zhì)滲出。

綜上所述，鞏膜潛池式小梁切除術(shù)聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)治療ACG效果確切，可降低患者眼壓，恢復(fù)視功能，其作用可能與抑制炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)恢復(fù)及角膜內(nèi)皮功能改善有關(guān)。