無扎止血帶聯(lián)合外周血管指壓充盈在極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒中的應(yīng)用效果

陳娟，婁霞

(通許縣中醫(yī)院 新生兒科，河南 開封 475400)

極低出生體質(zhì)量兒出生后體質(zhì)量過輕，機體狀況較差，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受情況，在未建立全胃腸營養(yǎng)之前多采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)輸送營養(yǎng)，以滿足其早期生長發(fā)育需求[1-2]。PICC具有操作安全、簡便、留置時間長等優(yōu)勢，但早產(chǎn)兒血管內(nèi)徑小，一定程度上增加穿刺難度，影響一次置管成功率[3]。為減輕患兒反復(fù)穿刺痛苦，改良穿刺方法尤為重要。基于此，本研究以通許縣中醫(yī)院極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒78例為研究對象，旨在從置管效果及對患兒疼痛刺激程度等方面分析無扎止血帶聯(lián)合外周血管指壓充盈在其PICC過程中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2019年7月至2020年12月通許縣中醫(yī)院收治的78例極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒，按建檔時間分為兩組，2019年7月至2020年3月35例為對照組，2020年4—12月43例為觀察組。對照組男19例，女16例；胎齡28～36周，平均(31.40±1.36)周；出生體質(zhì)量<1 000 g 12例，1 000～1 499 g 23例；1 min Apgar評分6～8分，平均(7.02±0.22)分；新生兒并發(fā)疾病為肺透明膜病12例，新生兒窒息13例，吸入性肺炎16例，敗血癥7例，壞死性小腸結(jié)腸炎10例；分娩方式為15例順產(chǎn)，20例剖宮產(chǎn)。觀察組男24例，女19例；胎齡28～36周，平均(32.01±1.51)周；出生體質(zhì)量<1 000 g 15例，1 000～1 499 g 28例；1 min Apgar評分6～8分，平均(7.11±0.19)分；新生兒并發(fā)疾病為吸入性肺炎18例，肺透明膜病15例，壞死性小腸結(jié)腸炎14例，新生兒窒息15例，敗血癥5例；分娩方式為11例順產(chǎn)，24例剖宮產(chǎn)。兩組性別、胎齡、并發(fā)疾病、分娩方式、1 min Apgar評分、出生體質(zhì)量等均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)出生體質(zhì)量<1 500 g；(2)胎齡不足37周，單胎；(3)生命體征穩(wěn)定；(4)需長時間輸送營養(yǎng)液；(5)患兒家屬了解本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)嚴重出血、凝血功能障礙；(2)新生兒乳糜胸；(3)合并嚴重感染性疾??；(4)合并先天性疾??；(5)PICC禁忌證。

1.3 干預(yù)方法兩組均經(jīng)評估符合PICC適應(yīng)證，PICC導(dǎo)管為1.9 Fr(1 Fr表示周長為1 mm)，穿刺鞘為22G，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈，穿刺期間密切監(jiān)測心率、呼吸等，若異常則立即停止操作，穿刺前后測量上臂圍，統(tǒng)計是否出現(xiàn)上臂腫脹。對照組穿刺時接受扎止血帶充盈外周血管法，助手在穿刺點上方扎止血帶，穿刺者在血管顯露時立即穿刺；觀察組穿刺時接受指壓充盈外周血管法、無扎止血帶，助手拇指腹在穿刺點上方沿血管走向輕壓皮膚，待血管顯露立即穿刺。

1.4 觀察指標(1)上臂腫脹發(fā)生率、血管充盈所需時間、皮膚開始變青紫時間。上臂腫脹標準：PICC置管前后臂圍差值超過0.5 cm。血管充盈：測量皮下血管突出超過皮膚表面1 mm，手指觸及有張力。皮膚青紫：以14色pH值試紙比色卡中第10號色作為青紫色標準。(2)不同血管(貴要、肘正中、頭靜脈)一次置管成功率、置管總成功率及置管時間。一次穿刺血管成功、送管到位，且未出現(xiàn)調(diào)整角度，X線定位示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為一次置管成功。(3)穿刺時、穿刺后5 min疼痛刺激程度。采用新生兒面部編碼系統(tǒng)(neonatal facial coding system，NFCS)[4]評分評估，共10項，包括張口、下頜顫動、嘴水平伸展舌呈杯狀、擠眼、皺眉、嘴呈“O”形、嘴垂直伸展、噘嘴、伸舌、鼻唇溝加深，出現(xiàn)1項計1分，0～10分，7～10分為重度疼痛，4～6分為中度疼痛，0～3分為輕度疼痛。(4)護理服務(wù)質(zhì)量。由患兒家屬在置管成功后采用護理服務(wù)質(zhì)量量表[5]進行評估，包括有形性、保證性、可靠性、移情性、反應(yīng)性5個維度，各維度均為1～5分，分值與護理服務(wù)質(zhì)量成正比。

2 結(jié)果

2.1 穿刺情況觀察組上臂腫脹發(fā)生率[9.30%(4/43)]低于對照組[28.57%(10/35)]，血管充盈所需時間、皮膚開始變青紫時間長于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血管充盈所需時間和皮膚開始變青紫 時間比較

2.2 置管效果觀察組不同血管一次置管成功率高于對照組，反復(fù)穿刺成功率低于對照組(P<0.05)，兩組置管總成功率均為100.00%。見表2。對照組置管時間為(22.12±3.03)d，觀察組置管時間為(21.88±4.42)d，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組置管效果比較[n(%)]

2.3 疼痛刺激程度觀察組穿刺時、穿刺后5 min疼痛刺激程度輕于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組疼痛刺激程度比較[n(%)]

2.4 護理服務(wù)質(zhì)量觀察組有形性、保證性、可靠性、移情性、反應(yīng)性評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護理服務(wù)質(zhì)量比較分)

3 討論

相關(guān)研究顯示，早產(chǎn)是造成新生兒病死的重要原因，采用PICC建立靜脈通路，輸注液體藥物和營養(yǎng)物質(zhì)是改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵[6-7]。血管充盈顯露清晰是確保穿刺成功的重要因素，扎止血帶充盈外周血管法是既往PICC穿刺時常用方案，適用于皮下組織豐富、血管管徑大的患兒，其止血帶僅環(huán)形壓迫部分血管，不易出現(xiàn)皮膚青紫、水腫等。但極低體質(zhì)量兒器官發(fā)育不成熟，肘部皮下組織和脂肪極少，靜脈表淺，毛細血管豐富，血管纖細，血管壁較薄，周圍靜脈血管順應(yīng)性較差[8-9]。因此，如何優(yōu)化穿刺方法成為臨床研究重點。

為進一步提高穿刺效果，本研究觀察組接受外周血管指壓充盈法、無扎止血帶，結(jié)果顯示，觀察組上臂腫脹發(fā)生率(9.30%)低于對照組(28.57%)，不同血管一次置管成功率(76.74%)高于對照組(54.29%)，血管充盈所需時間、皮膚開始變青紫時間長于對照組，與譚艷明等[10]研究結(jié)果相似，可見，改良后可降低患兒上臂腫脹發(fā)生率，提高一次置管成功率，但會延長血管充盈所需時間。穿刺前扎止血帶可壓迫血管，導(dǎo)致血流不暢，易發(fā)生皮膚青紫，若出現(xiàn)皮膚青紫則需松開止血帶，緩解后再扎止血帶，如此反復(fù)致使血管腔受壓，血循環(huán)不暢，增加穿刺部位腫脹風險，造成血管難以辨認。改良后不采用扎止血帶，配合外周血管指壓充盈法，僅對較小局部血液回流進行阻斷，可降低皮膚青紫、上臂腫脹發(fā)生風險，確保穿刺部位清晰可見，提高穿刺成功率。需注意的是，本研究中兩組均以貴要靜脈一次置管成功率高為主，其次是肘正中，這可能與貴要及頭靜脈網(wǎng)靜脈位置集中有關(guān)。但也有研究指出，正因為貴要及頭靜脈網(wǎng)位置集中，一旦穿刺失敗，再次穿刺難度將增加[11]。而手背靜脈網(wǎng)靜脈位置分散，經(jīng)此處進行PICC植入，便于管理、維護，同時該穿刺部位充分暴露，便于穿刺，加以該處可避開肘部，便于固定，且便于實施換藥及相關(guān)操作，較為快捷、方便，有效減少并發(fā)癥發(fā)生[12-13]。

在上述研究基礎(chǔ)上，本研究還采用NFCS評分根據(jù)患兒疼痛表現(xiàn)對其疼痛刺激程度進行評估，結(jié)果顯示，觀察組穿刺時、穿刺后5 min疼痛刺激程度更輕微，主要原因在于，無扎止血帶聯(lián)合外周血管指壓充盈法可提高一次穿刺成功率，減輕患兒痛苦，且指壓充盈法對血流影響較小，穿刺后患兒局部血流可盡快恢復(fù)，降低疼痛刺激程度。此外，本研究在置管成功后還對兩組患兒家屬進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)觀察組護理服務(wù)質(zhì)量各項評分較對照組高，有利于樹立良好醫(yī)療服務(wù)形象。但由于成人拇指腹大小、長度、力度的局限性，該方法應(yīng)用于其他患兒能否達到有效按壓與充盈血管的作用仍需進一步探究。

綜上可知，對極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒PICC過程中應(yīng)用無扎止血帶聯(lián)合外周血管指壓充盈法，可有效降低上臂腫脹發(fā)生率，減輕皮膚青紫，降低對早產(chǎn)兒的疼痛刺激，增加一次置管成功率，提升護理服務(wù)質(zhì)量，但會延長血管充盈所需時間。另建議后續(xù)研究優(yōu)化PICC置管方法同時，做好PICC置管期間并發(fā)癥防護，防止操作不規(guī)范、藥物堵塞、未及時巡視等所致堵管、脫管及感染。