重癥腦炎患兒發(fā)生壓力性損傷的影響因素

何鳳莉，許寧

(商丘市第一人民醫(yī)院 兒童重癥監(jiān)護室，河南 商丘 476100)

壓力性損傷(pressure injury，PI)是局部組織長期受到壓迫而出現(xiàn)的持續(xù)缺血、缺氧性潰爛壞死現(xiàn)象[1]。而重癥腦炎患兒由于病情較重，常常需要長時間臥床治療，加上患兒皮膚較為嬌嫩，PI發(fā)生風險較高。而重癥腦炎患兒發(fā)生PI后容易增加感染發(fā)生風險，促進疾病惡化，增加患兒致殘及病死風險，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[2]。因此，積極尋找可能導致重癥腦炎患兒發(fā)生PI的相關(guān)因素十分必要?；诖耍狙芯恐饕^察重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況，并分析可能導致PI發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，選擇2017年1月至2021年11月于商丘市第一人民醫(yī)院接受治療的195例重癥腦炎患兒為研究對象，患兒家長均簽署本研究知情同意書。195例患者中男121例，女74例；年齡1～4歲，中位年齡2.00(2.00，3.00)歲。主要照護者受教育程度：初中及以下55例，高中及以上140例。

1.2 入選標準(1)納入標準：①重癥腦炎符合《兒科學》[3]中相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)血液、腦脊液、神經(jīng)影像學等檢查確診；②于商丘市第一人民醫(yī)院接受規(guī)范化治療；③患兒家長精神正常，可配合完成本研究調(diào)查。(2)排除標準：①入院前存在PI；②病情危重，醫(yī)囑嚴禁翻轉(zhuǎn)體位；③合并急、慢性皮膚病變；④非壓力性因素引起的皮膚損傷。

1.3 方法

1.3.1PI判定方法 PI符合相關(guān)標準：存在皮膚或軟骨組織的局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，伴或不伴有疼痛感[4]。將住院期間出現(xiàn)PI的患兒納入PI組，將住院期間未出現(xiàn)PI的患兒納入無PI組。

1.3.2基線資料采集方法 設計基線資料調(diào)查表，調(diào)查表科倫巴赫系數(shù)為0.853，調(diào)查內(nèi)容主要如下。(1)基本情況：患兒年齡、性別(男、女)、機械通氣(是、否)、使用氣墊床(是、否)、主要照護者受教育程度(初中及以下、高中及以上)、主要照護者與患兒關(guān)系(直系親屬、非直系親屬)。(2)血相關(guān)指標：患兒入院時，采集空腹外周肘靜脈血6 mL分裝2管，其中1管以3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑10 cm，取血清，采用免疫比濁法測定血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒選自深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學工程股份有限公司，采用干濕免疫熒光法測定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，試劑盒選自中元匯吉生物技術(shù)股份有限公司，采用免疫比濁法測定血清前白蛋白水平，試劑盒選自浙江維益生物科技有限公司，另一管采用白細胞計數(shù)儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，津械注準20192220188)測定白細胞數(shù)量。所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

2 結(jié)果

2.1 重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況全部195例重癥腦炎患兒住院期間32例發(fā)生PI，占16.41%(32/195)。

2.2 PI組與無PI組重癥腦炎患兒基線資料比較PI組患兒機械通氣、未使用氣墊床占比高于無PI組患兒，血清前白蛋白水平低于無PI組患兒，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 PI組與無PI組重癥腦炎患兒基線資料比較

2.3 重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素的logistic回歸分析結(jié)果將重癥腦炎患兒PI發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=“1”，未發(fā)生=“0”)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學意義的變量納入作為自變量并賦值(賦值表見表2)，經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，機械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素(OR>1，P<0.05)，血清前白蛋白高表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的保護因素(OR<1，P<0.05)，使用氣墊床不是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素(P>0.05)。見表3。

表2 賦值說明表

表3 重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素的logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

PI是重癥腦炎患兒常見的并發(fā)癥，不僅會增加患兒疼痛程度，降低其治療配合度，還會延長住院時間，增加家庭醫(yī)療費用支出，給家庭帶來沉重的精神及經(jīng)濟負擔。李環(huán)[5]報道，重癥監(jiān)護室患兒PI發(fā)生率約為16.23%。本研究全部195例患兒中32例發(fā)生PI，占16.41%?？梢姡e極尋找可能導致重癥腦炎患兒PI發(fā)生的相關(guān)因素，并及時采取有效措施進行防治具有重要意義。

本研究經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，機械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素，血清前白蛋白高表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的保護因素。臨床常采用機械通氣方式輔助治療重癥腦炎患兒，可有效改善患兒通氣狀況，促進其身體恢復。但患兒在機械通氣過程中需佩戴口鼻面罩進行呼吸支持，而口鼻面罩會導致局部面部皮膚組織受到長期持續(xù)性壓迫，導致面部皮膚血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，減少局部組織血流量，從而導致局部組織出現(xiàn)缺血性潰爛、壞死，進而增加PI的發(fā)生風險[6]。此外，為保證機械通氣有效性，患兒佩戴的口鼻面罩需確保完全密閉，會導致機體呼氣、汗液及唾液等分泌物無法排出，加上患兒新陳代謝較為旺盛，呼氣、汗液分泌量較多，容易使面罩內(nèi)皮膚長期處于潮濕環(huán)境中；而潮濕的環(huán)境會導致皮膚正常屏障功能受到進一步損傷，增加皮膚摩擦力，從而導致皮膚損傷程度加重，增加PI發(fā)生風險[7]。陳曉微[8]報道，新生兒重癥監(jiān)護病房患兒多需機械通氣，而機械通氣設備周圍環(huán)境較為潮濕，患兒設備接觸處的局部皮膚比較薄弱，容易導致皮膚正常屏障功能下降，降低其對外界刺激的抵抗能力，從而增加PI發(fā)生風險，這也與本研究結(jié)果一致?？梢姡瑱C械通氣是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的重要影響因素。對此，建議在患兒身體狀況允許的情況下，臨床需盡可能減少機械通氣使用頻率及使用時間；對于需要進行機械通氣的患兒，醫(yī)護人員定時幫助其清潔面部皮膚，保持皮膚干燥，減輕潮濕環(huán)境對皮膚組織的損傷程度；采用水膠體敷料貼敷器械壓迫部位，降低局部皮膚所受的壓力，從而增加血液循環(huán)速率，減輕局部皮膚缺血、缺氧性損傷程度，降低PI發(fā)生風險。

前白蛋白是一種由肝臟實質(zhì)細胞、胰島α細胞、大腦脈絡叢等組織或部位合成并分泌的蛋白質(zhì)，其血清低表達表明機體存在營養(yǎng)不良狀況[9]。重癥腦炎患兒由于病情較重，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，進食量較小，且對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力較差，因此機體營養(yǎng)狀況較差，血清前白蛋白低水平較低。而血清前白蛋白低表達可減少機體蛋白質(zhì)合成量及皮下肌肉組織含量，導致肌肉出現(xiàn)萎縮，當機體受到持續(xù)壓力、剪切力及摩擦力時，更易導致局部血液循環(huán)受阻，引起局部組織缺血、缺氧性壞死、破潰，從而導致PI的發(fā)生[10]。此外，蛋白質(zhì)是組織細胞更新與增殖的基礎(chǔ)，血清前白蛋白低表達可導致組織細胞更新減慢，當局部組織受壓時，組織廢物無法得到迅速排除，會在組織間隙堆積形成水腫，使原本松緊合適的醫(yī)療器械對局部組織壓力增加，增加局部皮膚破損風險，進而增加PI發(fā)生風險[11]。對此建議，臨床應加強對重癥腦炎患兒血清前白蛋白水平的監(jiān)測，對于血清前白蛋白水平較低者，可給予一定腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，改善患兒營養(yǎng)狀況，增加皮下脂肪組織含量及肌肉含量，提高局部血流速度，減小皮膚水腫發(fā)生風險，進而降低局部皮膚破損風險，減少PI情況的發(fā)生。

本研究比較兩組患兒基線資料結(jié)果還顯示，PI組患兒未使用氣墊床占比高于無PI組患兒，提示未使用氣墊床可能是重癥腦炎患兒PI發(fā)生的影響因素。氣墊床柔軟性、觸感及透氣性良好，且具有分散表面壓力的功能，可增加患兒受壓面積，減少局部組織所承受的壓力，并能促進水分散發(fā)，減小潮濕環(huán)境對皮膚屏障功能產(chǎn)生的損傷，有利于提高局部血流速度，減輕局部組織缺血性損傷程度，從而降低PI發(fā)生風險[12-13]。對此建議，臨床應向患兒家長詳細介紹氣墊床對預防壓力性損失的優(yōu)勢，在征得家屬同意的情況下，盡可能使用氣墊床，以便增加患兒舒適度，減輕其局部受力程度，保持皮膚干燥，從而降低PI發(fā)生風險。但經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，未使用氣墊床不是重癥腦炎患兒PI發(fā)生的影響因素，分析其可能與臨床軟枕、翻身墊等其他PI防護用具的廣泛使用有關(guān)。

綜上所述，機械通氣、血清前白蛋白低表達是重癥腦炎患兒發(fā)生PI的影響因素，建議臨床針對上述因素及時采取有效措施就行干預，以便降低重癥腦炎患兒PI發(fā)生風險，促進其身體恢復。