吻合血管擴(kuò)張皮瓣修復(fù)大面積燒傷患者瘢痕攣縮畸形美容效果研究

牛雪濤，趙舉輝

(漢中市中心醫(yī)院，陜西 漢中723000)

大面積燒傷治療難度較大，創(chuàng)傷愈合后難以避免留下瘢痕甚至畸形，不僅美觀度差，還可能嚴(yán)重影響日常生活[1]。燒傷后的恢復(fù)目標(biāo)除了挽救患者生命，最大限度修復(fù)創(chuàng)面之外，還需盡可能防控創(chuàng)面愈合后的瘢痕攣縮畸形，保障患者生活質(zhì)量[2]。對(duì)于已發(fā)生的瘢痕攣縮畸形，臨床常采取手術(shù)方法進(jìn)行皮膚修復(fù)處理，其中皮瓣移植為最常用的手段[3]。大面積燒傷患者自體皮源匱乏，修復(fù)難度加大，既往采用游離皮瓣移植，雖覆蓋面良好，但皮瓣較為臃腫，后期需維護(hù)，且供區(qū)需取皮回植，治療總體耗時(shí)較長(zhǎng)，且美容效果不佳[4]。皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是將擴(kuò)張器埋于瘢痕周圍正常皮膚組織下，經(jīng)注水?dāng)U張后用于修復(fù)，該技術(shù)經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展的完善，在一定程度解決了自體皮源匱乏之難題[5]。然而臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張皮瓣修復(fù)后存在遠(yuǎn)端靜脈回流不暢的情況，導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮瓣部分壞死，預(yù)后不十分理想[6]。本研究采用吻合血管的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)方法以期解決上述問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2021年1月我院80例大面積燒傷所致瘢痕攣縮畸形患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為吻合血管的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)組(吻合組，n=46)與未吻合血管的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)組(未吻合組，n=34)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均為熱力燒傷，燒傷面積>50%體表面積；創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料及隨訪信息不完整。吻合組男27例，女19例；年齡22～57歲，平均(40.35±11.27)歲；燒傷總面積50%～96%體表面積，平均(76.33±19.15)%體表面積；共46處瘢痕攣縮畸形，其中面頸部27例，肘部11例，手腕部8例；瘢痕形成時(shí)間1～4年，平均(2.47±0.98)年。未吻合組男20例，女14例；年齡21～55歲，平均(41.79±10.03)歲；燒傷總面積50%～97%體表面積，平均(75.97±16.32)%體表面積；共34處瘢痕攣縮畸形，其中面頸部19例，肘部9例，手腕部6例；瘢痕形成時(shí)間1～4年，平均(2.39±0.76)年。兩組患者年齡、性別、燒傷總面積、瘢痕位置、瘢痕形成時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 治療方法 一期手術(shù)置入擴(kuò)張器，二期手術(shù)取出擴(kuò)張器并將皮瓣移植至受區(qū)，吻合組皮瓣遠(yuǎn)端血管蒂與受體血管進(jìn)行吻合，未吻合組不予以血管吻合，具體方法如下。一期手術(shù)：全麻，胸腹部做切口置入擴(kuò)張器，根據(jù)瘢痕畸形面積及供區(qū)皮膚、血管情況選擇相應(yīng)容量擴(kuò)張器，供區(qū)皮膚切開(kāi)8 cm左右，筋膜平面分離出囊腔，該過(guò)程盡量避免血管損傷；置入擴(kuò)張器及引流管，縫合切口，注射擴(kuò)張器額定容量約10%(0.9%氯化鈉溶液擴(kuò)張)；2 d后移除引流管，14 d左右拆線，每周2次注射0.9%氯化鈉溶液，每次注射量為擴(kuò)張器額定容量的10%，最終超量注射額定容量的2～3倍，直至擴(kuò)張得到的皮膚量滿足移植需求。吻合組與未吻合組上述步驟相同。

二期手術(shù)：于一期手術(shù)后1～3個(gè)月進(jìn)行。全麻，切除瘢痕，松解粘連，分離受區(qū)血管；創(chuàng)面印膜并調(diào)整至規(guī)則形狀，取略大于受體區(qū)域面積的擴(kuò)張區(qū)皮膚作為皮瓣切除范圍并進(jìn)行劃線；沿線切開(kāi)并移除擴(kuò)張器，掀開(kāi)皮瓣，分離皮瓣供養(yǎng)血管，胸部一般為胸肩峰動(dòng)靜脈、頸橫動(dòng)靜脈，腹部為腹壁下動(dòng)靜脈；適當(dāng)修剪皮瓣后移植至受區(qū)，9-0顯微縫合線對(duì)供受區(qū)血管進(jìn)行吻合，通常需吻合1～2條動(dòng)脈及1～3條靜脈，受區(qū)過(guò)大可將多個(gè)擴(kuò)張皮瓣拼接移植修復(fù)，供體區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣下放置引流管。未吻合組除去血管吻合步驟，其余與吻合組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)二次住院發(fā)生率，皮瓣成活率、皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血等并發(fā)癥與隨訪1年內(nèi)瘢痕攣縮復(fù)發(fā)情況；采用科室自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問(wèn)卷隨訪調(diào)查患者對(duì)術(shù)后手術(shù)部位美容效果滿意度，調(diào)查結(jié)果分為非常滿意、基本滿意、不滿意，以(非常滿意+基本滿意)為總滿意，計(jì)算總滿意度。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 吻合組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未吻合組(P<0.05)，住院時(shí)間短于未吻合組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)二次住院發(fā)生率低于未吻合組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者皮瓣成活情況比較 吻合組皮瓣均獲得完全成活(100.00%)，未吻合組31例(91.18%)成活，兩組皮瓣成活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.217，P=0.040)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥與瘢痕攣縮復(fù)發(fā)情況比較 吻合組皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血發(fā)生率及術(shù)后1年內(nèi)瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率均低于未吻合組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與瘢痕攣縮復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者美容效果滿意度比較 吻合組美容效果總滿意度高于未吻合組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者美容效果滿意度比較[例(%)]

3 討 論

大面積燒傷創(chuàng)面愈合后常見(jiàn)瘢痕攣縮畸形，尤其是頸面部、肘部、手腕等處關(guān)節(jié)瘢痕攣縮通常存在嚴(yán)重粘連，伴隨不同程度功能障礙，且嚴(yán)重影響美觀度[7]。因大面積燒傷后，患者殘存的可供移植的正常皮膚很少，且多數(shù)已被用作燒傷早期創(chuàng)面修復(fù)的供皮區(qū)，導(dǎo)致后期瘢痕修復(fù)皮源更加有限，手術(shù)難度較大。常規(guī)瘢痕松解、游離皮瓣移植手段無(wú)法解決大面積燒傷患者自身皮源不足的問(wèn)題，治療效果不理想[8]。

皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)是指在皮下置入擴(kuò)張器使皮膚逐漸擴(kuò)張以滿足受區(qū)移植需求，很大程度上解決了自體皮源不足的難題[9]。該技術(shù)開(kāi)展數(shù)十年來(lái)不斷發(fā)展，在探索中發(fā)現(xiàn)可通過(guò)持續(xù)緩慢擴(kuò)張的方法實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)超擴(kuò)張器容量的超量擴(kuò)張，得到面積大且彈性強(qiáng)的擴(kuò)張皮瓣，使大面積燒傷后瘢痕攣縮畸形的修復(fù)治療效果得以顯著提升[10-11]。但擴(kuò)張皮瓣修復(fù)術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用中仍存在一些問(wèn)題，如移植的皮瓣遠(yuǎn)端常出現(xiàn)靜脈回流不暢，可進(jìn)一步導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮瓣壞死，影響手術(shù)效果[12]。過(guò)去常采用拓寬蒂部的方法預(yù)防皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流不暢，但效果不佳，因此還需另辟蹊徑[13]。結(jié)合既往臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究嘗試吻合血管的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)法以解決上述問(wèn)題。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，供區(qū)血管與受區(qū)血管的匹配是一個(gè)重要的問(wèn)題。因患者皮瓣需求量大，要求供瓣區(qū)皮膚充足且血運(yùn)豐富，胸部皮膚質(zhì)地與面頸部接近，作為面頸部瘢痕攣縮畸形的供瓣區(qū)具有一定優(yōu)勢(shì)，腹部位置隱蔽，通常殘余皮量充足，即便有部分損傷，經(jīng)擴(kuò)張后也可獲取大面積皮瓣[14-15]。胸三角區(qū)胸肩峰、頸橫、肋間動(dòng)靜脈血運(yùn)豐富，可設(shè)計(jì)成帶蒂及吻合遠(yuǎn)端血管的擴(kuò)張皮瓣，最大限度利用有限皮膚以滿足修復(fù)需求[16-17]。腹部亦有多組動(dòng)靜脈血管以供吻合，可切除腹壁下血管在內(nèi)的穿支血管，得到較大面積且血運(yùn)充足的皮瓣[18]。

本研究結(jié)果顯示吻合組皮瓣均獲得完全成活，未吻合組成活率僅為91.18%，兩組皮瓣成活率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)吻合血管可提高皮瓣存活率。未吻合組術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血4例，發(fā)生率為11.76%，吻合組未見(jiàn)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈瘀血，同時(shí)吻合組住院時(shí)間短于未吻合組、二次住院及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率均小于未吻合組，證實(shí)吻合血管可預(yù)防術(shù)后遠(yuǎn)端靜脈瘀血，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分析吻合血管的擴(kuò)張皮瓣術(shù)的優(yōu)勢(shì)：其一，可不受限于血管蒂，更靈活選擇供區(qū)[19]；其二，經(jīng)持續(xù)超量擴(kuò)張后，可得到彈性充足且質(zhì)地較薄的皮瓣，同時(shí)供區(qū)可直接拉攏閉合[20]；其三，擴(kuò)張區(qū)域皮瓣回流靜脈可肉眼觀察，便于供區(qū)與受區(qū)血管匹配及吻合[21]。對(duì)比兩組患者對(duì)術(shù)后美容滿意度的評(píng)價(jià)，吻合組總滿意度明顯高于未吻合組。術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙可影響皮瓣存活，造成遠(yuǎn)端靜脈瘀血或皮瓣壞死，部分患者需二次入院接受處置，另有部分皮瓣?duì)顟B(tài)較差，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)或恢復(fù)不佳，這也是未吻合組患者恢復(fù)進(jìn)程、瘢痕攣縮畸形復(fù)發(fā)及美觀度諸方面落后于吻合組的原因[22]。吻合血管的擴(kuò)展皮瓣術(shù)需用到顯微外科技術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但因術(shù)后恢復(fù)良好，恢復(fù)時(shí)間縮短，且二次入院率降低，所以綜合來(lái)看，所消耗的人力和時(shí)間成本減少。

綜上所述，吻合血管的擴(kuò)張皮瓣修復(fù)大面積燒傷后瘢痕攣縮畸形療效確切，可提高皮瓣存活率，減少術(shù)后皮瓣靜脈瘀血、壞死及瘢痕攣縮復(fù)發(fā)，美容效果滿意度高，值得臨床推廣應(yīng)用。