實(shí)時三維腔內(nèi)超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床研究

夏東琴，張 宏，趙 潔，鄭 瑜

(西安交通大學(xué)附屬西安市中心醫(yī)院，陜西 西安710004)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵和滋養(yǎng)細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處并在此處生長發(fā)育的一種特殊類型的異位妊娠[1]，其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5.0‰，占剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠者的6.1%[2]。隨著我國生育政策的放開和生育水平的不斷提高，既往剖宮產(chǎn)再次妊娠孕婦明顯增多，CSP的發(fā)生率亦明顯增加[3-4]。研究表明 CSP可導(dǎo)致胎盤植入、子宮大出血、子宮破裂等多種并發(fā)癥，甚至危及孕婦生命[5-6]。因此盡早明確CSP的診斷和類型，對臨床制定個性化的治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。超聲檢查以其實(shí)時、無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)勢成為了CSP的主要檢查方式，能顯示妊娠囊與瘢痕的位置關(guān)系及瘢痕處殘余肌層厚度等信息，為CSP的診斷、治療及術(shù)后隨訪提供重要依據(jù)[7]。近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展完善，三維腔內(nèi)超聲逐漸走入大眾視野，被越來越多地應(yīng)用于先天性子宮畸形、宮腔粘連及異位妊娠等婦產(chǎn)科疾病的診斷[8]。本研究旨在探討實(shí)時三維腔內(nèi)超聲在診斷早期CSP的應(yīng)用價值，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2022年3月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的78例CSP患者為研究對象，患者年齡21～43歲，平均(29.75±3.63)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，距前次剖宮產(chǎn)時間間隔為12～78個月，平均(40.13±2.54)個月。此次停經(jīng)時間為36～81 d，平均(42.41±3.52)d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有剖宮產(chǎn)史，且停經(jīng)≤12周；②術(shù)前均行二維和三維腔內(nèi)超聲檢查，且影像學(xué)、臨床資料完整；③所有患者均經(jīng)宮腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中完整切除妊娠物、瘢痕及其周圍組織，術(shù)后病理證實(shí)瘢痕組織內(nèi)有絨毛組織；④所有患者均簽署知情同意書。排除有腔內(nèi)超聲檢查禁忌證和患有嚴(yán)重心、腦血管疾病及無法配合的患者。

1.2 儀器與方法 選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，選用RIC5-9-D型腔內(nèi)容積探頭，頻率為5.0～9.0 MHz，配備腹部探頭，頻率為3.5～5.0 MHz。二維腔內(nèi)超聲對子宮、雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況進(jìn)行詳細(xì)掃查，觀察妊娠物大小、形態(tài)、著床位置及其與切口瘢痕的關(guān)系，測量子宮瘢痕處肌層的厚度，并觀察妊娠物周圍血供情況。于子宮長軸標(biāo)準(zhǔn)切面啟動三維超聲成像模式，獲得完整的三維立體圖像，冠狀切面上觀察妊娠組織與瘢痕的空間位置關(guān)系，測量子宮瘢痕處肌層厚度，采用三維彩色血流成像(Three-dimensional color blood flow imaging，3D-CFM),觀察妊娠物周圍血供分布情況，采集并存儲圖像。以上檢查和測量均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在相同條件下進(jìn)行，所有測量值均在同一部位測量3次取平均值，由兩名副高級職稱以上的超聲醫(yī)師分別對二維、三維腔內(nèi)超聲聲像圖進(jìn)行獨(dú)立分析后作出診斷。術(shù)后由病理科醫(yī)生選取瘢痕處肌層最薄處測量3次取平均值，將超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果相對比。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行診斷并分為四型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于瘢痕處，瘢痕處肌層厚度>3 mm；Ⅱ型：與Ⅰ型相似，但瘢痕處肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于瘢痕處，凸向膀胱，瘢痕處肌層明顯變薄或缺失，厚度≤3 mm；Ⅳ型(包塊型)：即Ⅲ型中的特殊類型，多見于CSP流產(chǎn)后瘢痕處妊娠組織殘留并出血所致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較二維、三維腔內(nèi)超聲對CSP的診斷準(zhǔn)確率；采用Kappa檢驗(yàn)分析二維、三維腔內(nèi)超聲測量瘢痕處肌層厚度與手術(shù)病理結(jié)果的一致性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 二維、三維腔內(nèi)超聲檢查與手術(shù)病理檢查對比情況 78例CSP患者經(jīng)二維與三維腔內(nèi)超聲顯示妊娠組織與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。經(jīng)三維腔內(nèi)超聲測量的瘢痕處肌層厚度與手術(shù)病理測量結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.756，P<0.05)，二維腔內(nèi)超聲測量的瘢痕處肌層厚度與手術(shù)病理測量結(jié)果的一致性中等(Kappa=0.579，P<0.05)，見表2。

表1 78例CSP患者二維腔內(nèi)超聲與三維腔內(nèi)超聲聲像圖特征比較(例)

表2 二維、三維腔內(nèi)超聲測量殘余肌層厚度與術(shù)后病理測量結(jié)果一致性分析 (例)

2.2 經(jīng)二維、三維腔內(nèi)超聲對CSP診斷準(zhǔn)確率比較 以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，二維腔內(nèi)超聲對CSP的診斷準(zhǔn)確率為78.21%(61/78)；誤診率為14.10%(11/78)，其中誤診為宮內(nèi)低位妊娠3例、難免流產(chǎn)2例、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和不全流產(chǎn)后宮腔下段殘留各3例，疑似6例。實(shí)時三維腔內(nèi)超聲對CSP的診斷準(zhǔn)確率為93.59%(73/78)；誤診率3.85%(3/78)，其中誤診為宮內(nèi)低位妊娠2例、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病1例，疑似2例。三維腔內(nèi)超聲診斷CSP的準(zhǔn)確率高于二維超聲檢查(χ2=7.620，P<0.05)。在不同類型CSP中，三維腔內(nèi)超聲對CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包塊型)的診斷準(zhǔn)確率高于二維腔內(nèi)超聲(P<0.05)；二維、三維腔內(nèi)超聲對CSP Ⅱ型和CSP Ⅲ型的診斷準(zhǔn)確率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 二維、三維腔內(nèi)超聲對CSP不同類型診斷準(zhǔn)確率比較 [例(%)]

3 討 論

CSP是一種潛在危險性極大的疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，2020年美國母胎醫(yī)學(xué)會制定的《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠》指南[10]中指出CSP與胎盤植入具有相似的病理途徑或同一疾病的不同階段，其病理學(xué)均表現(xiàn)為肌層或瘢痕組織的絨毛浸潤，絨毛可直接侵蝕肌層內(nèi)部血管并與之發(fā)生粘連、植入甚至穿透肌層導(dǎo)致子宮破裂，其兇險程度不亞于宮外孕，已引起臨床上的高度重視。因此對CSP患者的早期診斷、及時治療至關(guān)重要。

CSP診斷的關(guān)鍵在于能否對妊娠物是否與子宮切口瘢痕發(fā)生粘連并植入以及滋養(yǎng)血供是否來源于瘢痕處做出準(zhǔn)確判斷[11]。經(jīng)陰道超聲檢查是目前公認(rèn)診斷CSP的首選檢查方法[12]，可清楚顯示妊娠物與切口瘢痕之間關(guān)系，并測得子宮前壁下段最薄處肌層厚度[13]。子宮瘢痕處肌層厚度是目前CSP分型的主要依據(jù)之一[14]。有學(xué)者認(rèn)為瘢痕處殘余肌層厚度在2.1 mm以上安全性相對較好，而在0.6～2.0 mm時子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險就會明顯增加[15]。因此對瘢痕處肌層厚度進(jìn)行精確測量對CSP患者病情的評估和治療方式的選擇具有較高指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果顯示二維腔內(nèi)超聲對CSP診斷的準(zhǔn)確度為78.21%，表明其對CSP有一定診斷價值。而三維腔內(nèi)超聲不僅能獲得X軸信息，還能獲得Y、Z軸的信息，并利用容積數(shù)據(jù)的獲取快速準(zhǔn)確獲得感興趣區(qū)冠狀切面信息，進(jìn)而更加直觀地進(jìn)行觀察[16]。本研究結(jié)果顯示經(jīng)二維與三維腔內(nèi)超聲在顯示妊娠組織與瘢痕關(guān)系、滋養(yǎng)血流來源上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且經(jīng)三維腔內(nèi)超聲測量的瘢痕處肌層厚度較二維腔內(nèi)超聲更接近于手術(shù)病理測量結(jié)果，表明三維超聲立體成像能更加清晰顯示妊娠組織與瘢痕的空間位置關(guān)系及其與肌層的界限，可從不同切面選擇瘢痕處殘余肌層最薄處進(jìn)行測量，使得測量結(jié)果更為精確。二維彩色多普勒血流顯像僅能觀察某一切面的血流情況，而3D-CFM技術(shù)通過玻璃體成像技術(shù)在三維腔內(nèi)超聲基礎(chǔ)上疊加彩色血流信號可立體呈現(xiàn)妊娠組織的血供來源、走行、分布等情況，有效評估絨毛植入肌壁的范圍和程度[17]，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究經(jīng)三維腔內(nèi)超聲診斷CSP的準(zhǔn)確率為93.59%，高于二維腔內(nèi)超聲，與田媛媛等[18]的研究結(jié)果相近，進(jìn)一步表明三維腔內(nèi)超聲在診斷CSP上較二維腔內(nèi)超聲更具有優(yōu)勢。

在本組不同類型CSP中，三維腔內(nèi)超聲對CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包塊型)診斷的準(zhǔn)確率分別為95.24%、87.50%，明顯高于二維腔內(nèi)超聲(66.67%、25.00%)。因CSP Ⅰ型的二維超聲表現(xiàn)為孕囊下端緊貼瘢痕受牽拉而變形、成銳角改變，盡管這種征象對診斷CSP的敏感性較高，但并非CSP所特有；CSP Ⅳ型(包塊型)的內(nèi)部成分復(fù)雜且缺乏典型孕囊結(jié)構(gòu)，且極易被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，故二維腔內(nèi)超聲對CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包塊型)診斷準(zhǔn)確率較低。而實(shí)時三維腔內(nèi)超聲通過多角度觀察妊娠物與切口瘢痕的位置關(guān)系準(zhǔn)確判斷孕囊或包塊局部深入瘢痕處，多平面成像使得瘢痕處肌層厚度的測量更為精準(zhǔn)[19]。應(yīng)用3D-CFM技術(shù)清晰顯示血流走行于妊娠物與瘢痕之間，可判斷滋養(yǎng)血供來源于瘢痕處，從而明確了診斷，并可依據(jù)上述特征與宮內(nèi)妊娠、難免或不全流產(chǎn)及滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。三維腔內(nèi)超聲能全面評估CSP的情況，有效避免二維超聲在 Y、Z平面的漏診和誤診，為臨床選擇手術(shù)方式提供更多有效信息，更有助于降低臨床治療風(fēng)險[20]。二維、三維腔內(nèi)超聲對CSP Ⅱ型和CSP Ⅲ型的診斷準(zhǔn)確率相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因該型特征典型較易診斷，但對于妊娠囊內(nèi)無卵黃囊或胎芽的CSP病例，需與宮頸囊腫相鑒別，后者的囊壁菲薄。本研究的不足在于樣本量較少，對于妊娠物周邊的血供情況存在一定的主觀性，有待后期擴(kuò)大樣本量并采用一些量化指標(biāo)來定量分析滋養(yǎng)血流的灌注情況，進(jìn)一步預(yù)測血管發(fā)生破裂的風(fēng)險性，為臨床治療提供更充分的依據(jù)。

綜上所述，實(shí)時三維超聲腔內(nèi)超聲提供了一種新的顯像方式，能更直觀、立體地顯示妊娠組織與子宮瘢痕的空間位置關(guān)系、侵入肌壁的程度及滋養(yǎng)血供來源和分布情況，客觀、精準(zhǔn)地測量子宮瘢痕處肌層厚度，對CSP的早期診斷具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性，尤其是對CSP Ⅰ型和CSP Ⅳ型(包塊型)的診斷具有顯著優(yōu)勢。