方體定向微創(chuàng)穿刺術治療高血壓腦出血臨床分析

趙 軍，王 雷，程遠馳，王凱民，宋大勇

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200040；2.黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000；3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院，上海 201400 )

在我國，高血壓(high blood pressure，HBP)患病率逐年提高，高血壓腦出血(hypertensive intrac- erebral hemorrhage，HICH)患者亦隨之增多，其發(fā)生率約占腦卒中的30%～38%，死亡率較高.手術治療是HICH最主要的治療方法，其中方體定向微創(chuàng)穿刺抽吸術是一種簡易立體定向術[1]，具有操作簡便、低創(chuàng)傷性等諸多優(yōu)勢.本研究主要探討方體定向微創(chuàng)穿刺術、傳統開顱血腫清除術對高血壓腦出血的治療效果.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年10月—2021年10月上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院南院收治的50例HICH患者，隨機將患者分為對照組(傳統開顱組)和研究組(方體定向微創(chuàng)穿刺術)，每組25例.對照組中男19例，女6例，年齡40～82歲，平均(58.4±12.9)歲，出血量為30～70 mL，平均(46.13±4.97)mL.研究組中男17例，女8例，年齡37～84歲，平均(60.2±12.5)歲，出血量為30～65 mL，平均(45.02±5.23)mL.所有一般資料兩組比較差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性.研究內容經醫(yī)院倫理委員會審核通過(2021JXS02)，術前與患者家屬均簽署病情告知書及手術同意書.

納入標準：兩組患者診斷依據均符合高血壓腦出血的標準[2]，且出血量>30 mL.

排除標準：顱內動脈瘤、腦血管動靜脈畸形患者；凝血功能異常及嚴重器官功能衰竭患者.

1.2 方 法

對照組患者行開顱血腫清除術：患者全麻插管后依據術前CT檢查確定腦內血腫位置，行額顳頂或顳頂骨瓣開顱術；將硬膜打開，在直視下將腦內血腫清除干凈，電凝止血后在血腫腔置入引流管引流，隨后逐層關顱；術后予止血、脫水、降顱壓、營養(yǎng)支持等積極治療.

研究組患者行方體定向微創(chuàng)穿刺術：根據患者頭顱CT確定血腫位置，以血腫最大層面作為穿刺點，基于頭皮穿刺處相距血腫中心的長度定位顱內穿刺方向，并確定深度.患者全麻插管后將頭皮切開長約3 cm，顱骨鉆孔，根據術前設計路徑將引流管插入血腫腔，用5 mL注射針筒負壓慢慢抽吸，抽出暗紅色的血凝塊，待抽吸腦血腫量的70%～80%后，血腫腔內用生理鹽水緩慢沖洗，待引流液變成淡紅色再固定引流管并接外引流裝置.手術后控制血壓，術后次日復查頭顱CT，參考血腫殘余量，注射3～5萬U尿激酶，并關閉引流管2 h后再打開，1～2次/d.殘存血腫在10 mL以下時拔除引流管.

1.3 觀察指標

兩組患者手術時間、住院天數；術后發(fā)生并發(fā)癥狀況；院外隨訪3個月，比較兩組GOS評分.

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組患者臨床指標

與對照組比較，研究組手術和住院時間明顯減少(P<0.05).見表1.

表1 兩組患者手術時間和住院時間

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為16%，低于對照組(56%)，差異具有統計學意義(P<0.05).見表2.

表2 兩組患者術后并發(fā)癥

2.3 兩組患者GOS評分

隨訪3個月，與對照組比較，研究組患者GOS評分在預后上具有優(yōu)勢.見表3.

表3 兩組患者GOS評分

3 討 論

HICH又稱出血性腦卒中，為臨床上發(fā)生率較高的一種疾病.患者長期高血壓可使顱內小動脈發(fā)生病理改變，如動脈粥樣硬化、管壁玻璃樣變或形成微小動脈瘤等，在情緒激動或過度勞累等誘因下可導致血壓突然升高而引起小動脈破裂出血.腦出血好發(fā)部位為大腦半球，尤其是基底節(jié)區(qū)，其次為小腦和腦干等位置.高血壓腦出血可在短時間內導致腦組織的不可逆損傷，引起意識障礙，出現偏盲、偏癱、偏身感覺障礙等嚴重后果，此病發(fā)病急，病情重，死亡率及致殘率均較高[3-5].高血壓腦出血常用的治療方式為手術減壓，雖有研究[6-7]提示行藥物保守治療可有一定臨床效果，但是在治療中發(fā)現腦內血腫自行吸收時間相對較長，可導致相對嚴重的并發(fā)癥，進而影響患者的預后，因此，及時將血腫清除，解除神經壓迫，降低腦壓，使腦部血液循環(huán)、血流灌注皆獲得糾正，盡量避免腦組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，這對降低腦出血的死亡率具有重要意義.

目前，治療腦出血的手術主要為傳統開顱血腫清除術、微創(chuàng)術.傳統開顱手術雖然可以達到明顯的治療效果，但由于手術用時較長、創(chuàng)傷大，開骨窗對患者神經功能也有一定的損傷，且腦組織過度暴露會引發(fā)顱內感染風險，影響手術的安全性[8].近年來，伴隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和進步，開展神經內鏡輔助下腦內血腫清除術逐步展開，該操作切口小，在神經內鏡直視下能夠充分清除深部腦內血腫，減少手術時長，并發(fā)癥少，預后良好.然此療法也存在不足，包括內鏡操作難度較大、需要花費較長的訓練時間、手術術野窄等，不便于基層醫(yī)院普遍開展.而在微創(chuàng)理念與技術不斷發(fā)展下，應用立體定向微創(chuàng)穿刺引流術逐漸成為治療腦出血的重要手術方式.方體定向微創(chuàng)穿刺引流術是一種有效的治療腦出血方法，具有低創(chuàng)傷性的特點，術前準備簡捷，手術用時少，利于操作及推廣[9]，更適于基層醫(yī)院開展.通過術前頭顱CT定位確定顱內血腫位置、直徑等，可準確選擇血腫穿刺平面、頭皮穿刺點及穿刺方向、路徑，有助于提升置管效果，術中緩慢置管抽吸及術后輔以尿激酶引流，可以達到清除腦內血腫的目的，治療效果較好.術后患者再輔以有效的康復及功能訓練，可逐漸恢復自理能力，從而改善生活質量[10].本研究結果顯示：研究組患者出院后隨訪3個月，GOS評分4～5分的患者占76%，優(yōu)于對照組(44%).

綜上所述，高血壓腦出血采用傳統開顱手術治療對腦組織及神經損傷相對較大，且手術時間較長，易引起顱內感染等并發(fā)癥，而采用方體定向微創(chuàng)穿刺抽吸術可發(fā)揮微創(chuàng)治療優(yōu)勢，臨床治療效果佳，并且還利于患者恢復，值得臨床推廣使用.