晚期HER-2型乳腺癌超聲診斷及新輔助化療療效評估

俞愛萍，范梅貞，韋曉博，李 地

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

乳腺癌(Breast Carcinoma)是全世界女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]，發(fā)病率和檢出率逐年增高，且趨于年輕化.根據(jù)乳腺癌相關(guān)基因表達(dá)不同，可以將其分為激素受體陽性乳腺癌(Luminal A型、Luminal B型)、人表皮生長因子受體-2陽性乳腺癌(HER-2型)及三陰型乳腺癌，其中，人表皮生長因子受體-2(HER-2)陽性乳腺癌約占其全部分子類型的20%左右[2].由于人表皮生長因子受體-2(HER-2)蛋白過表達(dá)，與HER家族成員形成同源或異源二聚體后，活化的HER-2激酶會進(jìn)一步刺激腫瘤細(xì)胞增殖和遷移[3]，故人表皮生長因子受體-2(HER-2)陽性乳腺癌惡性程度更高，更易發(fā)生鄰近組織及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差.

超聲影像技術(shù)是乳腺疾病檢查的主要手段，已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病臨床檢查，實時彈性成像技術(shù)的應(yīng)用使其在一定程度上提高了乳腺癌的診斷敏感性和特異性，有助于指導(dǎo)乳腺癌治療和判斷預(yù)后[4-5].近年來，新輔助化療藥物已成為抗乳腺腫瘤治療的首選方案，研究[6]顯示：多種不同作用機(jī)制的抗腫瘤藥物聯(lián)合應(yīng)用療效更加明顯.本研究對1例晚期HER-2型乳腺癌分子亞型的特征表現(xiàn)進(jìn)行分析，并評估新輔助化療的臨床療效.

1 一般資料

1.1 臨床資料

患者，女性，54歲，于2021年3月就診于北華大學(xué)附屬醫(yī)院.患者2 a前發(fā)現(xiàn)右乳腫物1枚，不伴疼痛，無乳頭溢液.2 a來，腫物逐漸增大，1個月前局部皮膚破潰、流膿.?？撇轶w：右乳外上象限無痛性局部隆起，其中央?yún)^(qū)局部皮膚破潰，表面附有膿苔，該處皮下觸及一腫物，質(zhì)硬、表面欠光滑，且與周圍組織分界欠清，右腋下觸及腫大淋巴結(jié)1枚，性質(zhì)同前.

1.2 胸部CT平掃

胸部CT平掃顯示：雙肺多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影；右乳類圓形軟組織密度影，邊界不清，乳暈增厚；右側(cè)腋窩結(jié)節(jié)樣軟組織密度影；CT診斷為右乳占位，考慮乳腺癌，右側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移.

2 檢測方法

2.1 二維超聲檢查

1)右乳外上象限可見6.0 cm×5.8 cm×4.5 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，縱橫比>1，結(jié)節(jié)后方回聲未見明顯衰減，其內(nèi)可見多發(fā)細(xì)點樣強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流(CDFI)示結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號較豐富，阻力(RI)0.76.超聲提示：右乳實性結(jié)節(jié)，BI-RADS 4c類.

2)右腋下可見大小約4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm淋巴結(jié)，邊界清，皮髓質(zhì)界限不清，未見淋巴門結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見多發(fā)細(xì)點樣強(qiáng)回聲，彩色多普勒血流(CDFI)示淋巴結(jié)內(nèi)血流分布不均.超聲提示：右側(cè)腋下異常淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移性.

2.2 實時彈性成像

實時彈性成像示腫塊大部分呈均勻藍(lán)色，結(jié)節(jié)周圍組織少部分呈綠色，改良5分法彈性評分為5分，考慮惡性，該結(jié)節(jié)BI-RADS 提升至5類[7].

2.3 病理采集及結(jié)果

1)新輔助化療前，在超聲引導(dǎo)下使用空芯針(14G穿刺針)對原發(fā)病灶進(jìn)行穿刺.患者取仰臥位，雙臂抱頭姿勢，充分暴露患側(cè)乳腺，首先利用超聲影像技術(shù)對乳腺腫塊進(jìn)行檢查，確定穿刺位置，并進(jìn)行標(biāo)記，然后對穿刺點及周圍皮膚進(jìn)行消毒及局部麻醉，麻醉劑選用利多卡因.在超聲引導(dǎo)下在穿刺點進(jìn)針，后調(diào)節(jié)進(jìn)針角度，到達(dá)腫塊邊緣，放針取出組織后置于濾紙上，用10%甲醛溶液固定，并快速送病理檢查.

2)免疫組化指標(biāo)陽性結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)：雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、P53基因及腫瘤增殖標(biāo)志物(Ki67)定位在癌細(xì)胞核，陽性表達(dá)即細(xì)胞核有淡黃色、棕黃色或者棕褐色顆粒.在高倍鏡下觀察陽性細(xì)胞的比例[8]：陽性細(xì)胞比例不足10%為陰性，超過 10%為陽性；Her-2 定位于細(xì)胞膜，陽性表達(dá)時其細(xì)胞膜有棕黃色顆粒.

3)乳腺癌分子分型[9]：通常根據(jù)ER、PR、Her-2 及Ki-67 基因狀態(tài)將乳腺癌劃分為4類分子亞型，即luminal A型、Luminal B型、HER2陽性型、三陰性乳腺癌.

luminal A型指的是雌激素受體(ER)和(或)孕激素受體(PR)(+)，Ki-67低表達(dá)，HER2(-).Luminal B型分兩種情況：B1型是ER和(或)PR(+)，Ki-67高表達(dá)，HER2(-).B2型是ER和(或)PR(+)，Ki-67任何狀態(tài)，HER2(+).HER2陽性是雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均(-)，Ki-67任何狀態(tài)，HER2(+)，三陰性乳腺癌是指雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)均(-)，HER2(-).

4)本病例穿刺病理結(jié)果：右乳腫物為非特殊型浸潤性乳腺癌(Ⅲ級，浸潤性導(dǎo)管癌).免疫組化結(jié)果：雌激素受體ER(-)，孕激素受體PR(-)，人表皮生長因子受體-2 Her-2(4B5)(3+)，P53基因(60%+)，腫瘤增殖標(biāo)志物Ki67(90%+)，P120(包膜+)，E-鈣黏蛋白E-cadherin(+)，細(xì)胞角蛋白CK5/6(-)，堿性調(diào)寧蛋白Calponin(-)，P63基因(-)，雄激素受體AR(+).臨床分期：IV期cT4N1M1，分子亞型為HER-2陽性型.

3 治療方法及療效

患者行PICC置管術(shù)，給予輔助化療TCbHP方案行解救治療，曲妥珠單抗及帕妥珠單抗靜點，第2天給予多西他賽及卡鉑靜點，同時給予止吐、對癥治療.

新輔助化療后專科查體：右乳外上象限原局部皮膚破潰處范圍縮小，表面膿苔消失；新輔助化療后超聲檢查結(jié)果：1)二維超聲檢查：腫瘤體積縮小(5.4 cm×4.5 cm×3.5 cm)，腫塊見多發(fā)細(xì)點樣強(qiáng)回聲減少，彩色多普勒血流(CDFI)示腫塊內(nèi)血流信號較治療前減少；2)右腋下淋巴結(jié)體積縮小(3.0 cm×2.8 cm×2.0 cm)，其內(nèi)多發(fā)細(xì)點樣強(qiáng)回聲較治療前減少；3)實時彈性成像示腫塊大部分呈均勻藍(lán)色，結(jié)節(jié)周圍組織綠色部分較治療前增多，改良5分法彈性評分為4分.

4 討 論

分子水平原癌基因的異常表達(dá)可以使乳腺癌腫塊直徑、形狀、侵襲性等發(fā)生一定變化，從而形成特征性的超聲影像學(xué)表現(xiàn)[10].HER-2基因與乳腺癌發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，HER-2過表達(dá)可促進(jìn)乳腺腫塊內(nèi)新生血管形成，加快腫瘤細(xì)胞生長速度，并大大增強(qiáng)乳腺癌的侵襲性[11].研究[12]表明：乳腺腫塊最大直徑≥2 cm及腫塊內(nèi)微鈣化與HER-2基因有關(guān)，本病例為HER-2過表達(dá)型乳腺癌，腫塊體積大，生長速度快，腫塊邊界較清，腫塊內(nèi)多發(fā)微鈣化，腫塊內(nèi)血流較豐富，同時伴有腋窩淋巴結(jié)及肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶，其超聲表現(xiàn)與文獻(xiàn)[12]報道相符.

超聲彈性成像技術(shù)可通過感興趣區(qū)域內(nèi)顏色編碼對乳腺病變部位及其周圍組織的僵硬度、活動性進(jìn)行劃分，并根據(jù)超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步判斷病變的良惡性[13-15].本病例右乳實性結(jié)節(jié)在彈性成像模式下表現(xiàn)為感興趣區(qū)內(nèi)絕大部分被藍(lán)色覆蓋，僅病變周圍極少部分為綠色，提示病變部位幾乎沒有形變或病變周圍少有形變，其病灶表現(xiàn)僵硬，且活動性差，改良5分法彈性評分為5分，考慮惡性.腫塊穿刺病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌，超聲彈性成像結(jié)果與病理結(jié)果相吻合.動物實驗[16]及臨床研究證實，超聲彈性成像技術(shù)對于晚期HER-2乳腺癌化學(xué)姑息性治療有一定指導(dǎo)意義，并可以較為準(zhǔn)確地評估乳腺癌化學(xué)治療的早期反應(yīng)和治療效果[17-18].本病例經(jīng)過輔助化療后皮膚破損處幾乎愈合，彈性成像模式示感興趣區(qū)仍大部分呈藍(lán)色，病變周邊部位綠色區(qū)域較治療前增多，說明病變周邊部分僵硬度降低，形變較治療前有改善，改良5分法彈性評分降為4分.

綜上所述，本病例為HER-2型晚期乳腺癌，就診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療以姑息治療為主.Her-2型乳腺癌在二維超聲及彈性超聲檢查中具有特征性超聲聲像圖表現(xiàn)，即腫塊邊界清、多發(fā)微鈣化、腫塊內(nèi)有豐富血流信號，并伴鎖骨周圍及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.通過超聲表現(xiàn)能夠?qū)θ橄侔┓肿觼喰瓦M(jìn)行初步診斷，可減少對晚期HER-2型乳腺癌患者的有創(chuàng)檢查，減輕患者的痛苦，還可直觀有效地對新輔助化療療效進(jìn)行評估，并判定其預(yù)后.