清代名醫(yī)陳念祖“重視氣血”治療月經(jīng)病用藥規(guī)律及特點研究

劉良善 劉蘭林 李姿慧 戴媛媛 陳文港 尚佳樂 徐扣

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

陳念祖（以下稱陳氏），字修園，號慎修，福建長樂人，系清代名醫(yī)，對婦科疾病的診治頗有造詣，其代表性婦科專著有《女科要旨》，其他著作如《南雅堂醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)從眾錄》中也記載了陳氏臨床治療婦科的經(jīng)驗。月經(jīng)病嚴(yán)重影響了女性的身心健康，中醫(yī)辨治月經(jīng)病具有一定的優(yōu)勢，了解古代名醫(yī)治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律，對于月經(jīng)病的現(xiàn)代診治具有指導(dǎo)意義。筆者通過數(shù)據(jù)庫檢索發(fā)現(xiàn)，對陳氏治療月經(jīng)病用藥規(guī)律的研究較為少見,故不揣淺陋，通過數(shù)據(jù)挖掘與理論探討，對以上3本著作中治療月經(jīng)病的處方進行研究，以期發(fā)掘陳氏治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律及特點，總結(jié)陳氏的診療思想和臨床經(jīng)驗，為現(xiàn)代中醫(yī)藥治療月經(jīng)病提供借鑒。

1 資料和方法

1.1 資料來源 凡月經(jīng)的周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常，或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)一系列證候群的病癥，統(tǒng)稱為月經(jīng)病[1]。據(jù)此選取陳氏《女科要旨》中調(diào)經(jīng)方20首、種子方4首，《南雅堂醫(yī)案》中調(diào)經(jīng)方32首、崩漏方21首，《醫(yī)學(xué)從眾錄》中崩漏、閉經(jīng)方4首，共81首方劑作為陳氏“重視氣血”治療月經(jīng)病的原始資料。

1.2 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）明確記載為治療月經(jīng)病的方劑，如加味麥門冬湯治婦女倒經(jīng)或陰虛內(nèi)熱；經(jīng)停兩月，投以養(yǎng)血通經(jīng)之劑等。（2）不論丸、散、湯均納入。（3）有明確的藥物組成及劑量等。（4）用藥方法均為內(nèi)服。

1.3 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）未明確記載為治療月經(jīng)病的方劑；（2）合并其他疾病，如血崩后赤帶如注、帶下淋漓，肢臂痹麻不仁（不包括不孕）等；（3）無明確的藥物組成及劑量等；（4）用藥方法為外用。

1.4 數(shù)據(jù)預(yù)處理 依照《中華人民共和國藥典》收錄名作為藥名標(biāo)準(zhǔn)，并參考《方劑學(xué)》教材，對81首方劑的方名進行核對；參照《中藥學(xué)》，對高頻藥物的種類、四氣、五味、歸經(jīng)進行規(guī)范。分為以下4種處理方式：（1）部分藥物現(xiàn)今已較少使用，不錄入數(shù)據(jù)庫，如人乳粉等；（2）對于不同名稱的相同藥物，依照《中華人民共和國藥典》統(tǒng)一藥物名稱，再錄入數(shù)據(jù)庫，如將“干地黃”“大生地”改為地黃等；（3）將微溫、微寒等帶有程度詞的藥性改為溫、寒等；（4）陳氏引用他人的醫(yī)案，不錄入數(shù)據(jù)庫，如引用《寓意草》中“楊家女，閉經(jīng)日久，以龍薈丸治之”。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法 將處理后的數(shù)據(jù)錄入Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，整理數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。使用SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計軟件對高頻藥物進行頻數(shù)與聚類分析，并對高頻藥物的種類、四氣、五味、歸經(jīng)進行頻數(shù)分析。將頻數(shù)分析的結(jié)果導(dǎo)入Excel軟件進行表格制作與圖形繪制，導(dǎo)出高頻藥物頻數(shù)、頻率和高頻藥物種類、歸經(jīng)的統(tǒng)計表格以及四氣、五味、歸經(jīng)的柱狀圖，為下一步理論探討提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 陳氏治療月經(jīng)病高頻藥物頻數(shù)、頻率分析 陳氏治月經(jīng)病共有方劑81首，共計藥物121味，總計藥物頻數(shù)665次，頻數(shù)≥6次的高頻藥物共32味，高頻藥物頻數(shù)457次。當(dāng)歸、白芍、茯苓為陳氏治療月經(jīng)病排名前3味的藥物。見表1。

表1 高頻藥物頻數(shù)、頻率分析

2.2 陳氏治療月經(jīng)病高頻藥物種類分析 陳氏治療月經(jīng)高頻用藥主要涉及補血藥、補氣藥、清熱藥、利水滲濕藥、理氣藥等13種，全部藥物頻數(shù)共457次。其中補血藥與補氣藥使用頻數(shù)均超過110次，兩者約占51.42%；清熱藥次于兩者，使用達41次，約占8.97%；再次是利水滲濕藥，達39次，約占8.53%。見表2。由此得出陳氏女科月經(jīng)病常用藥物種類為補血藥、補氣藥，由此可以反映陳氏“重視氣血”，善用補益氣血之法治療婦科月經(jīng)病的用藥規(guī)律。

表2 高頻藥物種類頻數(shù)分析

2.3 陳氏治療月經(jīng)病高頻藥物四氣、五味、歸經(jīng)頻數(shù)分析 對32味高頻藥物的四氣進行頻數(shù)分析，提示溫性藥物（239次）所占比例最高，平性藥物（122次）、寒性藥物（96次）次之，涼性和熱性藥物沒有使用。見圖1。由此得出陳氏常用溫性藥以助陽化氣、疏理氣機治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律。

圖1 高頻藥物四氣頻數(shù)分析

對32味高頻藥物的五味進行頻數(shù)分析，結(jié)果提示常用藥味以甘（293次）、苦（180次）、辛（159次）為主，其他藥味出現(xiàn)較少，包括酸（46次）、淡（39次）、澀（15次）。見圖2。據(jù)此可以看出陳氏善用辛甘味藥治療月經(jīng)病，在補益氣血、疏理氣機的同時，若兼有里熱證則加入苦味藥隨證治之的用藥規(guī)律。

圖2 高頻藥物五味頻數(shù)分析

對32味高頻藥物的歸經(jīng)進行頻數(shù)分析，結(jié)果提示藥物主要歸脾（305次）、肝（235次）、心（225次）、肺（208次）、腎（167次）、胃（100次）六經(jīng)，其次歸膽經(jīng)（51次）、三焦經(jīng)（28次）、大腸經(jīng)（20次）、心包經(jīng)（15次）、膀胱經(jīng)（14次）、小腸經(jīng)（7次）。 見表3、圖3。 由此可見陳氏善用歸于脾、肝、心經(jīng)的藥物，通過調(diào)理脾、肝、心之氣血以治療月經(jīng)病。

表3 高頻藥物歸經(jīng)頻數(shù)分析

圖3 高頻藥物歸經(jīng)頻數(shù)分析

2.4 陳氏治療月經(jīng)病高頻藥物聚類分析 對高頻藥物進行聚類分析，可聚成5組核心藥組：（1）酸棗仁、遠志、炙黃芪、木香、人參、茯苓、白術(shù)、陳皮、炙甘草、大棗、黃芪；（2）半夏、甘草、桂枝；（3）川芎、香附、當(dāng)歸、熟地黃、柴胡、梔子、白芍、牡丹皮、生地黃、阿膠、黃芩、續(xù)斷；（4）鹿角霜、小茴香；（5）棕櫚、山藥、牡蠣、杜仲。見圖4。由此可見，陳氏善于以歸脾湯為基礎(chǔ)方加減，并喜用血肉有情之品調(diào)理沖任。

圖4 高頻藥物聚類分析

3 討論

月經(jīng)病的發(fā)生與人體臟腑、氣血功能的失調(diào)密切相關(guān)。在生理狀態(tài)下，脾主運化的功能與胃主受納、腐熟水谷功能相互結(jié)合，可化生精微物質(zhì)以生氣血，故經(jīng)水有源。心主血脈，可推動氣血運行；肝主疏泄，可調(diào)暢氣機，促進血液運行，故心肝調(diào)暢則經(jīng)水通利。沖任可反映臟腑功能之盛衰，脾主統(tǒng)血，脾功能正常，故沖任調(diào)和則經(jīng)血循經(jīng)，脾功能障礙可導(dǎo)致沖任失調(diào)。在病理狀態(tài)時，脾胃不和而氣血化生無源，血海無積，月水不信；心氣不開，肝氣不疏而氣血瘀滯，血海之血無法正常積累與輸出，月水失調(diào)；沖任失調(diào)，而胞中之血不循經(jīng)隧。陳氏“重視氣血”治療月經(jīng)病離不開脾胃、心、肝、沖任的生理病理，用藥特點亦緊扣于此。

3.1 調(diào)和脾胃，使氣血化生有源 陳氏指出：“雖曰心生血，肝藏血。沖任督三脈俱為血海，為月信之原，而其統(tǒng)主則為脾胃?！盵2]723再結(jié)合本研究對藥物歸經(jīng)頻數(shù)的分析，脾經(jīng)藥物使用頻數(shù)居于首位，胃經(jīng)藥物使用頻數(shù)亦達到100次，由此看出陳氏對脾胃之重視。陳氏據(jù)《素問·五常政大論》得：“土太過則敦阜……土不及則卑監(jiān)……”[2]723由此可見，陳氏認(rèn)為脾胃不和，應(yīng)區(qū)分虛實兩端。土太過則為實證，以平胃散加減；土不及則為虛證，以六君子湯、歸脾湯之類加減。平胃散出自《簡要濟眾方》，本書已亡佚，現(xiàn)可從《醫(yī)方類聚》查到平胃散原文，“治胃氣不和，調(diào)氣進食”[3]，而陳氏用此方治療脾胃不和實證。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，治痰挾氣虛發(fā)呃[4]。陳氏認(rèn)為，六君子湯中參、術(shù)、苓、草，脾藥也，陳皮、半夏，胃藥也，經(jīng)血生于脾胃，故加歸、芍之類，便是調(diào)經(jīng)之方[2]726。六君子湯中所用的人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、半夏，皆為陳氏治療月經(jīng)病所用的高頻藥物。六君子湯藥物種類可分為補血藥、補氣藥、理氣藥、化痰藥，所用之藥藥性主要為溫性，有助陽化氣之功，歸經(jīng)多入脾胃。歸脾湯出自《嚴(yán)氏濟生方》，治思慮過度，勞傷心脾，健忘怔忡[5]，而陳氏用之補養(yǎng)脾胃。后世使用平胃散、六君子湯、歸脾湯治療脾胃不和，使脾胃和則氣血化生有源，再加入補氣血之品治療氣血不足導(dǎo)致的閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少，是對陳氏治療月經(jīng)病用藥特點的應(yīng)用與發(fā)展。

3.2 疏理心肝，使氣血運行通達 陳氏在 《女科要旨》中引《素問·陰陽別論》中“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”的論述來證明自己的學(xué)術(shù)觀點。陳氏對“隱曲”的注解為“人有隱情曲意，難以舒其衷，則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化”[2]725，故認(rèn)為心氣郁，導(dǎo)致脾氣不化。本研究通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，陳氏所用藥物歸經(jīng)以脾、肝、心為前3位，可得出陳氏治療月經(jīng)病在調(diào)和脾胃的同時，兼顧疏理心肝氣機。有學(xué)者研究表明，肝與人體精神及臟腑機能的調(diào)節(jié)相關(guān)，肝之疏泄，功在升發(fā)陽氣，與肺之肅降，相輔于人體左右，協(xié)助中土脾胃的運化功能，以協(xié)調(diào)全身之氣機[6]。氣郁則血海之氣血無法正常積累與輸出，月水失調(diào)，疏理心肝，氣血運行通暢，則月經(jīng)恢復(fù)正常。陳氏有云：“歸脾、逍遙各方，雖不可與內(nèi)經(jīng)四烏鲗骨一蘆茹丸等方并論，而視益母勝金丹、巽順丸之類，則遠乎遠矣!”[2]726逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，治血虛勞倦，五心煩熱……[7]，而陳氏用之以解肝郁。逍遙散中薄荷、柴胡等辛味之藥可入肝經(jīng)，有疏肝理氣之功效；生姜等溫性藥，有溫中兼溫通之用；同時加入當(dāng)歸、甘草等甘味藥，入心經(jīng)與脾經(jīng)，理氣之時兼以補血養(yǎng)心脾；加入茯苓以通利水道，便于行氣。對于肝郁氣滯導(dǎo)致的月經(jīng)后期，痛經(jīng)、月經(jīng)先后不定期、閉經(jīng)，逍遙散可起到治療作用。越鞠丸出自《丹溪心法》，解諸郁，又名芎術(shù)丸[8]。陳氏將越鞠丸視為解郁總方，用于氣滯血瘀而導(dǎo)致的各類月經(jīng)病。陳氏認(rèn)為，歸脾湯加減不僅調(diào)脾胃，加入芍藥、柴胡亦具開心氣之效。由此可總結(jié)出，陳氏常以逍遙散、越鞠丸治療肝郁氣滯，以歸脾湯開心氣的用藥特點。

3.3 調(diào)理沖任，使氣血循于經(jīng)隧 陳氏引用《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·五音五味》中“沖脈任脈皆起于胞中”的觀點，認(rèn)為“人身之血海，胞也”[2]723，強調(diào)女子月經(jīng)的來源是胞中的血海。同時又指出：“鹿茸入沖、任、督三脈，大能補血，非無情之草木所可比也?！盵2]725沖任不和，則氣血紊亂，血不循經(jīng)；沖任調(diào)和，則氣血充暢，血循經(jīng)隧。數(shù)據(jù)分析可提煉出陳氏調(diào)理沖任的用藥特點。葉天士[9]曰：“奇脈之結(jié)實者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)；其虛者，必辛甘溫補，佐以流行脈絡(luò)，務(wù)在氣血調(diào)和，病痊愈?！笨梢姏_任不和，亦分虛實。陳氏治療沖任不和，常用方劑有歸脾湯，常用藥物為血肉有情之品。從聚類分析可以看出陳氏調(diào)節(jié)沖任的用藥特點。炙甘草、酸棗仁、炙黃芪、木香、遠志、茯苓、白術(shù)、人參、陳皮、大棗、黃芪為歸脾湯加減，心主血脈，脾主統(tǒng)血，若心氣虛或脾氣虛或兩者皆虛，則導(dǎo)致沖任不和，血不循脈道而出現(xiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、崩漏等。以歸脾湯補心血、健脾氣，以木香行氣，使氣血通暢，則沖任調(diào)和，月經(jīng)則恢復(fù)正常。鹿角霜、小茴香，《重訂補注南雅堂醫(yī)案》中稱當(dāng)歸、小茴香之藥對尤為入奇經(jīng)之妙品[10]。而鹿角霜為血肉有情之品，研究表明血肉有情之品以有形之精補于腎臟所虧的元陽之精，精轉(zhuǎn)而化生為血，月經(jīng)往來通暢[11]。由此可總結(jié)出，陳氏善用血肉有情之品，并以歸脾湯調(diào)理沖任，使氣血循于經(jīng)隧的用藥特點。

綜上所述，月經(jīng)病為婦科的常見病、多發(fā)病，為育齡期女性帶來較多的困擾，嚴(yán)重影響其身心健康，而中醫(yī)辨證論治具有良好的療效。陳氏為清代名醫(yī)，其“重視氣血”治療月經(jīng)病的思想，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，采古方之義，同時汲取清代名醫(yī)葉天士重視沖任調(diào)治月經(jīng)的學(xué)術(shù)思想，并融會貫通而成。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘與理論探討的方法對陳氏治療月經(jīng)病的用藥規(guī)律及特點進行研究，數(shù)據(jù)來源翔實可靠，結(jié)果可信。研究結(jié)果提示，陳氏“重視氣血”治療月經(jīng)病緊扣氣血二字，常用補血藥、補氣藥，多選甘溫、辛溫之藥，用藥多入脾經(jīng)、肝經(jīng)、心經(jīng)；同時根據(jù)臟腑的生理病理進行理論探討，得出陳氏重視調(diào)理脾胃氣血、強調(diào)疏理心肝氣機、講究調(diào)理沖任氣血的用藥特點。本文初步發(fā)掘了陳氏臨證辨治月經(jīng)病的用藥規(guī)律及特點，有助于開拓現(xiàn)代中醫(yī)藥診治月經(jīng)病的思路，對傳承發(fā)揚清代名醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗具有現(xiàn)實意義與應(yīng)用價值。