從丹溪傳承河間看金元胃陰學(xué)說發(fā)展

朱佳杰 傅睿 劉珊 楊良俊 陳明顯

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.浙江省中醫(yī)藥研究院中醫(yī)雜志社 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

中醫(yī)胃陰學(xué)說是養(yǎng)陰學(xué)的重要組成部分，發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》，但論述較少。到金元時(shí)期，胃陰學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展，以“金元四大家”中的劉完素與朱震亨為典型代表，二人雖然學(xué)術(shù)思想各不相同，但在理論與傳承上，有著密切的聯(lián)系。劉完素（1110—1200），字守真，河北河間人，故世稱劉河間，以火熱立論，對(duì)外感火熱病的貢獻(xiàn)突出[1]，其顧護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，如“胃中潤澤”等學(xué)說也不容忽視。朱震亨（1281—1358），字彥修，浙江義烏人，又號(hào)“丹溪先生”，通過親炙羅知悌而得劉河間之再傳，又私淑張從正、李東垣等，可以說是繼承河間，融合各家，作為“滋陰派”鼻祖著稱于世[2]，在其提出的“相火論”“六郁”“養(yǎng)胃滋陰”等觀點(diǎn)中均可發(fā)現(xiàn)對(duì)河間學(xué)術(shù)思想的延續(xù)。本文擬探討兩者間的學(xué)術(shù)思想傳承，并從中窺探金元時(shí)期胃陰學(xué)說的發(fā)展。

1 理論重脾胃，觀點(diǎn)一脈承

中州脾胃運(yùn)化水谷，五臟六腑、四肢百骸皆賴其化生之精微滋養(yǎng)，因此河間視其為一身之本，如《素問玄機(jī)原病式·熱類》中提及：“土為萬物之母，胃為一身之本。”[3]90此外《素問氣宜保命集·卷上·原脈論第二》中還提及“若土無氣，何以生長收藏；若氣無土，何以養(yǎng)化萬物，是無生滅也”[3]116，以及“動(dòng)物神機(jī)為根在于中，故食入于胃，而脾為變磨，布化五味，以養(yǎng)五臟之氣，而養(yǎng)榮百骸，固其根本”[3]104。此外，他還認(rèn)識(shí)到了火熱病機(jī)與脾胃生理（尤其脾胃陰液）有著密切關(guān)聯(lián)，如指出“脾本濕，虛則燥”，即脾胃陰液不足，水不能制火，致陽熱偏亢、火熱上炎，進(jìn)而可以產(chǎn)生“身瘦焦痿”等癥狀；更甚者，脾胃陰液衰竭，燥熱無制，生成消渴[4]。

丹溪承河間思想，對(duì)脾胃的重視程度更勝前者，他在《格致余論·大病不守禁忌論》中說“胃為水谷之海，清和則能運(yùn)”“夫胃氣者，清純沖和之氣，人之所賴以為生者也”[5]15，《格致余論·陽有余陰不足論》云“人之生而有形后，猶有待于乳哺水谷之養(yǎng)，陰氣始成而可與陽氣為配，以能成人”[5]7，可以說脾胃功能與機(jī)體健康密切相關(guān)，影響到生、長、壯、老的每一個(gè)階段。此外，丹溪還認(rèn)識(shí)到胃氣的強(qiáng)弱與疾病的預(yù)后密切相關(guān)，甚至能決定人之生死，如《格致余論·人迎氣口論》云：“若男子久病，氣口充于人迎者，有胃氣也，病雖重可治。”[5]18《格致余論·大病不守禁忌論》則云：“而傷敗之胃氣，無復(fù)完全之望，去死近矣?！盵5]15

可見，兩人雖代表不同流派，學(xué)術(shù)思想側(cè)重不同，但對(duì)脾胃重要性的認(rèn)識(shí)上是一致的，蓋因脾胃乃后天之本，氣血生化之源，無論何學(xué)術(shù)流派、治療何種疾病，均當(dāng)顧護(hù)脾胃。后世醫(yī)家亦遵從此道，國醫(yī)大師路志正教授總結(jié)了從醫(yī)七十載的經(jīng)驗(yàn)并概括為十八字訣，將“持中央”放于首位[6]。

2 臨證顧脾胃，運(yùn)用有新知

劉河間雖被歸于 “寒涼派”，用藥以苦寒瀉火為主，但其顧護(hù)脾胃的思想亦不容忽視。有學(xué)者對(duì)其代表作《黃帝素問宣明論方》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)炙甘草、茯苓、白術(shù)和人參是使用頻率最高的4味藥物；其次，當(dāng)歸、生姜、肉桂等甘溫之品亦是高頻用藥，可見其臨證大量運(yùn)用寒涼藥物的同時(shí)非常注重顧護(hù)脾胃，并配以甘溫之品，以防傷正；聚類分析篩選出10對(duì)核心藥物組合，其中有9味藥是歸入脾胃經(jīng)的要藥，可見河間在方藥組合中，亦十分重視脾胃用藥[7]。

丹溪在臨證中重視脾胃正氣的養(yǎng)護(hù)，而且不再局限于顧護(hù)脾胃藥物的使用，還涉及藥材炮制、劑型選擇、攻伐時(shí)機(jī)和飲食宜忌等多個(gè)方面：（1）藥物炮制：苦寒藥物炒用，以防損傷脾胃，如大補(bǔ)丸及補(bǔ)陰丸等方中所用的黃柏、黃連、知母等藥物。（2）組方配伍：濟(jì)陰丸、補(bǔ)腎丸和虎潛丸等方中皆用溫中理氣的干姜、陳皮、砂仁等；巴戟丸、填精補(bǔ)髓丹和三才封髓丹中佐以健脾益氣的人參、白術(shù)、甘草；而治療酒色過度，損及少陰的補(bǔ)陰丸，冬加干姜，夏加砂仁五味。此類配伍皆為顧護(hù)脾胃。（3）藥物劑型：臨證多用蜜丸、姜汁蜜丸、神曲糊丸、米糊為丸等顧及脾胃，如《丹溪心法》中治療痰積泄瀉，“用海粉、青黛、黃芩、神曲糊丸”[5]108；熱證咳血，“青黛、瓜蔞仁、訶子、海粉、山梔，以蜜同姜汁為丸”[5]124。（4）攻下時(shí)重視胃氣的強(qiáng)弱：如《格致余論·病邪雖實(shí)胃氣傷者勿使攻擊論》中記載的“葉先生滯下”[5]14，承氣證并“氣口虛”，丹溪先以“參、術(shù)、陳皮等”稍養(yǎng)胃氣，再予承氣湯攻下而安。（5）飲食宜忌：丹溪指出“病而服藥，須守禁忌”，若“恣意犯禁”，則“敗傷之胃氣，無復(fù)完全之望，去死近矣”[5]15。正如《格致余論·大病不守禁忌論》中記載其族叔因病后妄食，損傷脾胃，終不治而亡[5]15。

兩人理論上均十分重視脾胃，在臨證上亦有體現(xiàn)。河間在組方中多伍顧護(hù)脾胃之藥，而丹溪?jiǎng)t進(jìn)一步發(fā)展，在藥物炮制、組方、劑型、攻伐時(shí)機(jī)以及飲食等多方面體現(xiàn)顧護(hù)脾胃的思想。

3 河間火熱論，丹溪相火論

河間以火熱立論，結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說，提出“五運(yùn)主病”“六氣主病”；精研《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)揮病機(jī)十九條，并重點(diǎn)拓展火熱病機(jī)，使得“六氣皆從火化”成為火熱論主導(dǎo)[8]。其次，河間還談到“五志皆可化火”，《素問玄機(jī)原病式·熱類》曰：“五臟之志者，怒、喜、悲、思、恐也。悲，一作憂，若志過度則勞，勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也?！盵3]97《素問玄機(jī)原病式·火類》云“五志所發(fā)皆為熱……凡熱于中，則多干陽明胃經(jīng)也”[3]98，其中“心火暴甚，而腎水衰弱”[3]102乃內(nèi)生之火的重要因素。

《丹溪心法·火》中將火分為三種：郁火、實(shí)火和虛火[5]98。前兩者治以發(fā)散、清瀉，法于河間。丹溪獨(dú)重后者，倡導(dǎo)“補(bǔ)陰即火自降”，實(shí)則亦由河間“五志化火說”演變而來。如《格致余論·陽有余陰不足論》中對(duì)相火的論述“二臟（肝、腎）皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翕然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣”“人之情欲也無涯，此難成易虧之陰氣”[5]7，認(rèn)為人的情欲是引動(dòng)相火的原因，這也符合他以理學(xué)思想來解釋醫(yī)學(xué)的背景，并指出只有“葆精毓神”，才能不使陰虧，否則“火起于妄，變化莫測，無時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”[5]25。

河間從五運(yùn)六氣論火，火熱為病，多為外感，實(shí)證為主；而丹溪認(rèn)為相火妄動(dòng)，陰液虧耗，歸于內(nèi)傷，多為虛證?？梢姡は摹跋嗷鹫摗笔菍?duì)河間“火熱論”中“五志化火說”的繼承和發(fā)展，并認(rèn)為相火妄動(dòng)，則真陰易耗，這也是丹溪滋陰學(xué)說形成的理論依據(jù)。

4 河間重陽郁，丹溪?jiǎng)?chuàng)六郁

河間認(rèn)為“陽熱易為郁結(jié)”[3]103，提出“陽熱怫郁”的觀點(diǎn)[9]，認(rèn)為陽熱怫郁，可致胃腸玄府郁閉，不得正常宣通，氣血津液不能宣行布達(dá)，發(fā)而為病，如《素問玄機(jī)原病式·熱類》所云“陽熱氣盛，則腹脹也”“腸胃怫熱郁結(jié)，而氣液不得宣通，令人心腹痞滿”[3]93等。治療以“宣通玄府”為法，用藥首選辛溫，“蓋辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥，氣和而已”[3]92；此外，河間還提出寒涼藥也能開發(fā)郁結(jié)的觀點(diǎn)[10]，認(rèn)為“一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)”[3]92，如《黃帝素問宣明論方》中治療吐瀉下利的“桂苓甘露散”[3]38。

丹溪在此基礎(chǔ)上提出了“六郁學(xué)說”（氣、血、痰、濕、食、火），認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[5]159-160，進(jìn)一步延伸了“郁”的病理過程，且以氣郁最為多見，并指出“凡氣有余便是火”[5]432，這一觀點(diǎn)延續(xù)了河間的學(xué)說[11]。然而，丹溪認(rèn)為六郁為病，重點(diǎn)在脾胃，《丹溪心法·六郁》云“凡郁皆在中焦”[5]159，蓋因中焦脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，《格致余論·鼓脹論》中也指出：“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地交之泰?！盵5]20因此，治療圍繞中焦，以恢復(fù)氣機(jī)升降為法，方以越鞠丸，方中以調(diào)理氣機(jī)、寬中降氣之香附為君，配以健運(yùn)脾胃、辛溫升散之蒼術(shù)，兩藥相配，“一升一降，故散郁而平”[12]。

由此可見，河間以“陽熱怫郁”為核心，治療以辛熱配伍辛涼，開發(fā)郁結(jié)、宣通氣液；而丹溪在河間陽郁的基礎(chǔ)上提出六郁，擴(kuò)大了郁的范疇，并以氣郁為主，脾胃升降失樞為關(guān)鍵，治療以越鞠丸調(diào)暢氣機(jī)為法。河間的“陽熱怫郁”理論為丹溪“六郁”的提出奠定了一定基礎(chǔ)。

5 胃中常潤澤，養(yǎng)胃以滋陰

劉河間強(qiáng)調(diào)“胃中潤澤”的生理特點(diǎn)，指出“土為萬物之母，水為萬物之元。故水土同在于下，而為萬物之根本也。地干而無水濕之性，則萬物根本不潤，而枝葉衰矣”“食入于胃，而脾為變磨……而養(yǎng)榮百骸，固其根本，則胃中水谷濕潤而已……五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已”[3]104-105。認(rèn)為土中潤澤，水土相合，是萬物得以生長的前提。因此，脾胃也要保持潤澤，才能發(fā)揮其后天之本的作用，正如《三消論》中所說“五臟六腑，四肢百骸，皆稟受于脾胃，行其津液，相與濡潤滋養(yǎng)矣”[3]273。由此可見，劉河間可謂是開創(chuàng)胃陰學(xué)說的先驅(qū)[13]。

河間以火熱立論，雖認(rèn)識(shí)到須保持“胃中潤澤”，但其在脾胃病的治療上仍以清熱瀉火、開通郁結(jié)為主，輔以滋陰降火。如對(duì)于“大便干澀，乃大腸受熱，化成燥澀”[3]55者，河間指出“宜開通道路，養(yǎng)陰退陽，涼藥調(diào)之”[3]123，治療以清、通二法同用，喜用大黃、牽牛、黃芩之類[14]，認(rèn)為火熱清、郁結(jié)開，則津液自復(fù)。又如《黃帝素問宣明論方》中以人參白術(shù)湯治療“胃膈癉熱煩滿，饑不欲食，癉成為消中”[3]55，方中重用石膏、寒水石、滑石，配合知母、大黃、梔子、連翹，旨在清熱瀉火解毒，兼以芍藥、栝蔞根、當(dāng)歸養(yǎng)陰清熱，輔以人參、白術(shù)、茯苓顧護(hù)脾胃。再如當(dāng)歸承氣湯“大黃、芒硝去胃中實(shí)熱，當(dāng)歸補(bǔ)血益陰，甘草緩中，加生姜、棗，胃屬土，此引至于胃中也”[3]140，再次體現(xiàn)了河間以寒涼除熱為主，滋陰降火為輔，同時(shí)兼顧脾胃之本的思想。

而丹溪繼承了河間的思想，并對(duì)其進(jìn)行發(fā)展，在“陽有余而陰不足”的思想指導(dǎo)下，更注重滋陰降火[15]，如對(duì)于腸燥便秘，丹溪認(rèn)為“燥結(jié)血少，不能潤澤，理宜養(yǎng)陰”[16]，以及“使孤陽之火不熾，而金行清化，木邪有制，脾土清健而運(yùn)行，精液乃能入胃，則腸潤而通矣”[5]19-20，藥用四物湯去性燥之川芎，滋陰降火潤燥，輔黃芩以清熱，伍陳皮以理氣，佐甘草和諸藥[5]110，使血養(yǎng)熱清氣調(diào)，便秘自除。同時(shí)，丹溪強(qiáng)調(diào)脾胃在陰氣生成中的重要作用，提出“人之陰氣，依胃為養(yǎng)”[5]27的觀點(diǎn)。如《格致余論·呃逆論》中趙立道久下而陰虛，發(fā)呃逆，丹溪以“人參、白術(shù)煎湯”，并以“煉蜜飲之”而安；又“陳擇仁新秋患滯下，食大減，至五七日后呃作”，丹溪亦以“人參白術(shù)湯下大補(bǔ)丸以補(bǔ)血，至七日而安”[5]27。對(duì)于呃逆，河間承《內(nèi)經(jīng)》之言“諸氣沖上，皆屬于火”，治以寒涼；而丹溪?jiǎng)t認(rèn)為“陰為火所乘，不得內(nèi)守，大挾相火乘之，故直沖清道而上”[5]27。二案的治療均用了健脾益氣的人參、白術(shù)，丹溪指出人參入脾經(jīng)，可“補(bǔ)陽中之陰”；其次，蓋“陰之所生，本在五味”，充分體現(xiàn)了丹溪“養(yǎng)胃以滋陰”的觀點(diǎn)。

河間與丹溪的著作中均不乏涉及胃陰的論述，均是脾胃學(xué)說的重要組成部分，為后世完善胃陰學(xué)說奠定了基礎(chǔ)[17]，兩者間既有聯(lián)系又有所區(qū)別。河間的胃中潤澤說是胃陰學(xué)說的萌芽，在河間的臨證中滋陰降火仍屬于輔助地位；而到了丹溪的時(shí)代，因社會(huì)發(fā)展等多方面因素，產(chǎn)生了“陽有余而陰不足”的觀點(diǎn)，把滋陰降火放于主位，并強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃以滋陰，使胃陰理論得到了進(jìn)一步發(fā)展和完善。

6 結(jié)語

綜上所述，劉河間雖以火熱立論，以“陽熱怫郁”為關(guān)鍵病機(jī)，以“宣通玄府”為治法，但亦十分重視脾胃，提出“胃中潤澤”的觀點(diǎn)，臨證重用寒涼藥物的同時(shí)，輔以滋陰降火，并兼顧脾胃。丹溪通過親炙羅知悌，全面繼承河間學(xué)說，重視脾胃，臨證用藥多有創(chuàng)新；將河間“火熱論”中“五志化火說”延伸至“陽有余而陰不足”的“陰虛相火說”，把“滋陰則火自降”放置于首位；以河間“陽熱怫郁”為基礎(chǔ)，將“郁”的病理過程進(jìn)一步發(fā)揮，提出以脾胃為核心的“六郁”；并在“胃中潤澤”的基礎(chǔ)上形成了“養(yǎng)胃滋陰”思想?？梢妰烧唛g有著傳承和發(fā)展的內(nèi)在聯(lián)系，豐富了胃陰理論的內(nèi)容，為后世胃陰學(xué)說的形成奠定了厚實(shí)的基礎(chǔ)。