腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白水平變化的臨床意義

楊新文，張 楊，唐 莉

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救·創(chuàng)傷中心急診外科病區(qū),烏魯木齊 830054;2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心感染二科,烏魯木齊 830054

腹部創(chuàng)傷作為臨床上一類較為常見的創(chuàng)傷性疾病，以腹膜炎和低血容量性休克為主要表現(xiàn)。若患者創(chuàng)傷后未能及時(shí)有效治療，則可出現(xiàn)感染、感染加重或者膿毒癥等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致多臟器功能障礙，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。膿毒癥及膿毒性休克被認(rèn)為是威脅患者生命健康的一類重要疾病類型，其中過度的炎癥反應(yīng)以及凝血系統(tǒng)異?；罨缺徽J(rèn)為是導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙的重要病理機(jī)制[2]。因此，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)在評(píng)價(jià)腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者病情方面具有重要臨床意義。血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)被認(rèn)為是一種由血管內(nèi)皮細(xì)胞所合成的存在于內(nèi)皮細(xì)胞表面并能夠與凝血酶相結(jié)合的有效抗凝血輔助因子，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受損之后TM可進(jìn)入到血液，因此，TM也被認(rèn)為是導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷并出現(xiàn)功能障礙的一種特異性生物標(biāo)志物，不過在當(dāng)前臨床工作中尚未有研究證實(shí)該物質(zhì)與炎癥反應(yīng)及預(yù)后的關(guān)系以及可產(chǎn)生的直接影響，因此，該方面仍然值得進(jìn)一步分析，在幫助疾病診斷以及預(yù)后評(píng)估上均具有重要的臨床意義[3]。本研究將可溶性TM在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿中表達(dá)水平進(jìn)行分析，并總結(jié)其臨床意義，旨在探討其對(duì)炎癥反應(yīng)及病情的預(yù)后影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診腹腔鏡探查的腹部創(chuàng)傷，且為空腔臟器破裂或合并空腔臟器破裂；(2)膿毒癥符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分>10分；(4)年齡>14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他類型嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或者惡性腫瘤性疾??；(2)合并嚴(yán)重顱腦損傷、胸部創(chuàng)傷、脊柱或骨盆骨折；(3)在既往1個(gè)月內(nèi)接受了2次或以上手術(shù)。

選取2019年3月—2021年10月期間在筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治及確診的腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者59例作為膿毒癥組，并選擇同期來筆者醫(yī)院就診的腹部創(chuàng)傷非膿毒癥患者50例作為非膿毒癥組。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

對(duì)比兩組在入科后即刻、12h、48h的TM水平，并對(duì)其動(dòng)態(tài)情況進(jìn)行觀察，同時(shí)記錄兩組患者入科后即刻、12h、48h的炎癥指標(biāo)[髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(TREM-1)、前降鈣素(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)]以及28d的病死率。兩組在入科后即刻、24h、48h抽取外周靜脈血3mL，之后將其放置在含枸椽酸鈉抗凝液的試管中，離心機(jī)中做離心處理，離心速度為3 000轉(zhuǎn)/min，共離心5min，在提取上層血漿之后放置在零下80℃環(huán)境中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)量動(dòng)態(tài)的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平，具體操作方法嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。同時(shí)按照腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者在28d的病死率分為存活組(n=24)與死亡組(n=35)，對(duì)比兩組患者入科后即刻、12h、48h的TM水平。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平比較

整體分析可見，兩組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較顯示：與入科后即刻相比，兩組在入科后12h、48h的TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1均明顯升高(P<0.05)。組間比較顯示，兩組相比入科后即刻，12h、48h的血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均較高(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者血漿TM水平比較

表3 兩組患者TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平對(duì)比

組別CRP(ng/mL)入院后即刻第12h第48hHMGB-1(μg/L)入院后即刻第12h第48h非膿毒癥組(n=50)32.65±14.3383.90±20.33109.58±23.1085.02±15.3392.65±14.6694.13±15.23膿毒癥組(n=59)48.66±19.8799.24±23.10129.61±21.8892.36±14.2097.99±12.3099.63±11.20F時(shí)間/P時(shí)間F時(shí)間60.687,P時(shí)間<0.001F時(shí)間63.091,P時(shí)間<0.001F組間/P組間F組間175.986,P組間<0.001F組間201.985,P組間<0.001F時(shí)間·組間/P時(shí)間·組間F時(shí)間·組間81.473,P時(shí)間·組間<0.001F時(shí)間·組間76.690,P時(shí)間·組間<0.001

2 腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相關(guān)性

采用Pearson分析可見，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者入科后即刻、12h、48h的血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈現(xiàn)正相關(guān)性(P<0.05)。見表4。

表4 腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平的相關(guān)性(r)

3 存活組與死亡組的血漿TM比較

行整體分析以及進(jìn)一步兩兩比較，存活組與死亡組患者在入科后24h、48h內(nèi)的血漿TM值相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 存活組與死亡組的血漿TM對(duì)比(x±s， μg/L)

討 論

腹部創(chuàng)傷作為臨床上一類較為常見的腹部疾病類型，其低血容量休克發(fā)生率高，易誘發(fā)重要臟器損傷或者功能障礙，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡，其病死率高達(dá)30%以上[5]。為此，對(duì)此類患者而言，采取積極有效的方法對(duì)其干預(yù)及治療具有重要的臨床意義。

臨床資料顯示，免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要的臨床意義，也是影響膿毒癥整個(gè)發(fā)生過程中的重要病理生理過程[6-7]。其中TM作為最早的一種兔肺中分離而提取出來的具有較強(qiáng)抗凝作用的跨膜糖蛋白，其抗凝作用已經(jīng)得到了諸多研究證實(shí)，與炎癥反應(yīng)或者血管內(nèi)皮功能可能相關(guān)，但目前研究尚未得到明確證實(shí)[8-9]。也有報(bào)道指出，出現(xiàn)膿毒癥之后，在腫瘤壞死因子和白介素等多種刺激下，內(nèi)皮細(xì)胞表面的TM值也會(huì)開始降低，從而明顯加重了膿毒癥的炎癥反應(yīng)[10-11]。分析TM在人體中的抗炎作用可總結(jié)為以下幾點(diǎn)：(1)可通過利用活化蛋白C發(fā)揮其獨(dú)特的抗炎作用，直接抗炎效果突出[12]；(2)TM通過對(duì)人體內(nèi)重要的促炎因子產(chǎn)生直接的抑制作用，避免炎癥效應(yīng)的形成，減少炎癥因子進(jìn)入到血清，也可減輕促炎癥反應(yīng)[13]；(3)TM通過促進(jìn)并活化纖溶抑制因子(TAFI)而發(fā)揮抗炎作用，尤其在微循環(huán)系統(tǒng)中，可有效地避免炎癥反應(yīng)以及因炎癥反應(yīng)所帶來的一系列不良反應(yīng)；(4)TM通過發(fā)揮其抗凝作用而產(chǎn)生抗炎效果，當(dāng)凝血系統(tǒng)被過度激活之后即可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，TM在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)也可產(chǎn)生抗炎效果[14]。

本研究就筆者醫(yī)院腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者血漿中可溶性TM水平變化進(jìn)行觀察，分析其與疾病嚴(yán)重程度以及28d病死率的相關(guān)性，旨在探討TM在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者中的臨床意義。其中TREM-1作為免疫球蛋白超家族受體成員之一，其作用機(jī)制在于可通過利用成熟中性粒細(xì)胞以及單核-巨噬細(xì)胞等細(xì)胞表達(dá)，發(fā)揮促進(jìn)機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用，多被用于診斷感染性疾病或炎癥反應(yīng)[15]。曾有臨床資料顯示，TREM-1在膿毒癥患者的血液或者其他體液中可表現(xiàn)出明顯升高的趨勢(shì)[16]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞所產(chǎn)生的用于反映膿毒癥的重要生物標(biāo)志物之一，在正常情況之下，多呈現(xiàn)出較低的表達(dá)水平，但在細(xì)菌感染之后，因各類神經(jīng)內(nèi)分泌組織過多地分泌PCT，使其表達(dá)水平明顯升高[17]。有研究資料報(bào)道膿毒癥感染患者PCT表達(dá)水平大幅度升高[18]。CRP作為一種應(yīng)用較為廣泛的急性蛋白，與機(jī)體各種炎癥反應(yīng)具有密切的相關(guān)性，在篩查膿毒癥方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，有利于該疾病的診斷。HMGB-1被認(rèn)為是一種新型的炎性因子，參與了內(nèi)毒素的致命過程，多在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中具有重要的臨床意義，且在升高后可維持較長(zhǎng)的時(shí)間。曾有動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，小鼠注射HMGB-1后，也開始表現(xiàn)出不同膿毒癥相關(guān)表現(xiàn)，且大劑量的HMGB-1注入后又可延遲激活體內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)小鼠死亡[19]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，兩組相比入科后即刻、12h、48h的血漿TM、TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均較高，不過隨著入院時(shí)間的延長(zhǎng)，TM未呈現(xiàn)出明顯的波動(dòng)趨勢(shì)，入科后即刻、12h、48h的TM值相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但隨著入科時(shí)間的延長(zhǎng)，TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平均呈現(xiàn)出升高的趨勢(shì)，入科后12h及48h分別與入科后即刻相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平較高，入科后48h分別與12h相比TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平較高。分析該結(jié)果可見在腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者中，TM并不會(huì)隨著就診時(shí)間的延長(zhǎng)而呈現(xiàn)出明顯的變化趨勢(shì)，但與腹部創(chuàng)傷后非膿毒癥患者相比于不同時(shí)間點(diǎn)仍表現(xiàn)出了較大的差異性，與此同時(shí)，患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)會(huì)明顯升高，在一定程度上反映膿毒癥病情的變化，與既往報(bào)道基本一致[20]。采用Pearson分析可見，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者入科后即刻、12h、48h的血漿TM分別與TREM-1、PCT、CRP、HMGB-1水平呈現(xiàn)出正相關(guān)性，可見TM能夠作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷標(biāo)志物，在膿毒癥患者體內(nèi)盡管可表現(xiàn)出較高的表達(dá)水平，且并不是孤立發(fā)揮作用的，而是與過度的炎癥反應(yīng)具有密切的相關(guān)性，與上述研究基本相符。同時(shí)，存活組與死亡組患者在入科后24h、48h內(nèi)的血漿TM值相比無明顯差異，尚無法說明TM在評(píng)價(jià)腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者預(yù)后方面的臨床價(jià)值。

綜上所述，腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者在入科后早期則可觀察到TM水平的升高，且與機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度具有密切的正相關(guān)性，不過在評(píng)估患者預(yù)后方面未表現(xiàn)出明顯的差異，需要進(jìn)一步證實(shí)及研究。在接下來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量分析，并增加觀察指標(biāo)，以此更好地對(duì)腹部創(chuàng)傷后并發(fā)膿毒癥患者的發(fā)病機(jī)制及預(yù)后進(jìn)行探討。

作者貢獻(xiàn)聲明：楊新文：論文起草、統(tǒng)計(jì)分析、論文修訂；張楊：數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、論文投遞；唐莉：提出研究思路、設(shè)計(jì)研究方案