打響腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)：腎臟損傷的評(píng)估與管理

陽(yáng) 健，李 蓉

1.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院第一派駐門(mén)診部，廣州 510080；2.南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院，廣東 湛江 524005

泌尿系創(chuàng)傷在所有創(chuàng)傷患者中占比不高，但如果處置不當(dāng)，有可能造成嚴(yán)重后果。腎臟是腹膜后器官，其質(zhì)地脆，血管豐富，容易發(fā)生損傷，但其解剖隱匿，創(chuàng)傷后不易發(fā)現(xiàn)。腎損傷嚴(yán)重程度不同，其處理方式也不同。在過(guò)去的20年中，由于影像學(xué)和損害控制外科處理技術(shù)的改進(jìn)，以及腎損傷分級(jí)的發(fā)展，腎臟損傷的管理理念發(fā)生了重要改變，非手術(shù)干預(yù)和非手術(shù)治療越來(lái)越成為主流的方法。

1 腎臟損傷的評(píng)估

1.1院前(戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng))評(píng)估 通常情況下，初始階段并不了解損傷的具體情況。因此，一旦確定了關(guān)于損傷過(guò)程的具體細(xì)節(jié)，應(yīng)按照ABCD的方法評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)和神經(jīng)功能，如有必要開(kāi)始適當(dāng)復(fù)蘇，然后完成頭、胸、腹部的徹底檢查。在整個(gè)評(píng)估過(guò)程中須關(guān)注致命性的大出血。和普通院前急救不同，由于戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的特殊，戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估應(yīng)按照MARCH(M-大出血,A-氣道檢查,R-呼吸,C-循環(huán),H-頭部受傷:低體溫癥/低血癥)順序進(jìn)行。目前，MARCH已經(jīng)獲得全世界大多數(shù)國(guó)家軍隊(duì)的認(rèn)可，且在阿富汗、伊拉克等戰(zhàn)爭(zhēng)中，MARCH在戰(zhàn)爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估發(fā)揮了重要作用。而新型的院前檢查設(shè)備出現(xiàn)大大降低了早期誤診率，如掌上超聲可以快速精準(zhǔn)對(duì)胸腹等大出血的部位進(jìn)行診斷，尤其是在野戰(zhàn)狀態(tài)下，可以大大提高診斷效率。需注意的是，對(duì)穿透性腎臟損傷患者進(jìn)行身體檢查時(shí)，尤其是槍傷患者，其臨床表現(xiàn)可能與實(shí)際的損傷嚴(yán)重不符，可能對(duì)評(píng)估產(chǎn)生誤導(dǎo)。

1.2院內(nèi)評(píng)估階段 傷員進(jìn)入院內(nèi)后，由于傷情的快速變化，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行二次全面評(píng)估。同院前階段不同，院內(nèi)救治由于檢測(cè)手段和治療方法的多樣化，對(duì)腎臟損傷的評(píng)估側(cè)重點(diǎn)亦有不同。其更加傾向于是否存在多發(fā)傷、患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和腎臟損傷嚴(yán)重程度的精細(xì)分級(jí)。而要想做好院內(nèi)評(píng)估，需要做好查體及生命體征監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室及增強(qiáng)CT檢查。

持續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)是創(chuàng)傷評(píng)估的重要部分，旨在了解傷員動(dòng)態(tài)的血流動(dòng)力學(xué)變化。同時(shí)也應(yīng)了解受傷經(jīng)過(guò)，對(duì)傷員進(jìn)行二次全面的查體，包括頭、胸、腹部、四肢等，尤其是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員。疼痛在創(chuàng)傷中一般為首發(fā)表現(xiàn)，但不能把關(guān)注點(diǎn)放在疼痛癥狀上，因?yàn)樘弁从袝r(shí)會(huì)掩蓋真實(shí)病情。血尿是泌尿系創(chuàng)傷患者初步評(píng)估中最重要的發(fā)現(xiàn)之一，大多數(shù)腎損傷患者實(shí)際上確實(shí)存在血尿，但血尿程度并不能預(yù)測(cè)損傷的嚴(yán)重程度[1]。

除了持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征外，基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)也是普通創(chuàng)傷評(píng)估的一部分。血常規(guī)作為較為常見(jiàn)的檢查手段，尤其是血紅蛋白水平、血細(xì)胞比容等，可以評(píng)估失血是否需要輸血治療。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，凝血功能是評(píng)估傷情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一，其也是死亡三聯(lián)征的指標(biāo)之一，在損害控制外科中具有重要意義。

在急診室或者野戰(zhàn)狀態(tài)下，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無(wú)法行CT檢驗(yàn)時(shí)，超聲檢查具有很好的替代性。超聲便捷、高效、快速成像、無(wú)輻射且微創(chuàng)，使其成為腎臟損傷的首選檢查。尤其是掌上超聲的出現(xiàn)，使得院前和野戰(zhàn)腎臟損傷精確診斷成為現(xiàn)實(shí)，并成為野戰(zhàn)條件下的首選[2]。在CT增強(qiáng)掃描沒(méi)有大量應(yīng)用前，靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)是檢查腎損傷的主要方式，但因IVU難以準(zhǔn)確顯示腎臟實(shí)質(zhì)和動(dòng)靜脈損傷情況，故其逐漸退出了一線檢查。

目前，螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查是診斷腎臟損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。但普通CT平掃卻難以準(zhǔn)確掌握腎實(shí)質(zhì)損傷深度，也無(wú)法確定是否存在血管損傷或尿液外滲等情況[3]。通過(guò)增強(qiáng)CT可清晰識(shí)別動(dòng)脈、輸尿管損傷，掌握腎灌注情況，明確腎損傷程度及損傷類(lèi)型。

2 不得不談的腎損傷分級(jí)

腎臟損傷的分類(lèi)和分級(jí)決定了后期治療的方向。腎損傷占所有創(chuàng)傷的1%～5%，在腹部創(chuàng)傷中占10%，男女比例約3∶1[4]。根據(jù)致傷機(jī)制，腎損傷可分為鈍性傷和穿透?jìng)Ｒ话銇?lái)說(shuō)，鈍性傷更常見(jiàn)，占腎損傷的90%～95%。但在過(guò)去的戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境中，穿透性腎損傷的發(fā)生率似乎更高，但隨著高精度、高能量武器在現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中頻繁應(yīng)用，沖擊傷、爆震傷所致腎損傷呈上升趨勢(shì)。

精確判斷腎臟損傷的嚴(yán)重程度，是制定后續(xù)治療方案的關(guān)鍵。1996年，美國(guó)創(chuàng)傷外科委員會(huì)(AAST)制定了第一個(gè)被廣泛接受的腎臟損傷嚴(yán)重程度量表，它將腎損傷分為5級(jí)[5](圖1)。盡管該方案為判斷腎臟損傷的嚴(yán)重程度提供了參考，但在實(shí)際的操作過(guò)程中，仍須依賴于更加準(zhǔn)確的影像學(xué)腎損傷分級(jí)。

圖1 腎損傷分級(jí)。a.Ⅰ級(jí)：包膜下血腫無(wú)實(shí)質(zhì)性損傷；b.Ⅱ級(jí):局限于腹膜后腎區(qū)的腎周血腫，腎實(shí)質(zhì)裂深度≤10mm，無(wú)尿外滲；c.Ⅲ級(jí):腎實(shí)質(zhì)損傷>10mm，未及集合系統(tǒng);d.Ⅳ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)貫穿腎皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)；e.腎蒂損傷，腎臟碎裂傷

3 腎臟損傷的管理

無(wú)論非手術(shù)或手術(shù)，保腎是未來(lái)腎臟損傷治療的趨勢(shì)。

3.1非手術(shù)治療 對(duì)于大多數(shù)鈍性腎損傷，包括在某些情況下穿透性損傷，文獻(xiàn)支持非手術(shù)治療腎臟損傷。最新的美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)(AUA)尿路創(chuàng)傷指南主張應(yīng)使用非侵入性策略管理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性腎損傷患者，可將Ⅰ級(jí)和大多Ⅱ級(jí)損傷采取非手術(shù)治療。對(duì)于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)實(shí)質(zhì)性損傷，除非存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，否則大多數(shù)仍然傾向于非手術(shù)的方法。然而，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)實(shí)質(zhì)性損傷的管理仍然存在爭(zhēng)議。越來(lái)越多的文獻(xiàn)證明，非手術(shù)治療被多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所接受。尤其是介入治療的飛速進(jìn)展，使得過(guò)去必須外科處理的腎臟得以保留。

3.2積極保腎手術(shù)治療 腎臟探查的絕對(duì)適應(yīng)證包括腎臟來(lái)源持續(xù)的、危及生命的大出血。相對(duì)適應(yīng)證包括腎盂大裂傷或輸尿管連接處撕脫，合并有胸腹臟器聯(lián)合損傷，持續(xù)性尿漏，損傷后尿外滲，經(jīng)皮或內(nèi)鏡治療失敗的腎周膿腫，腎動(dòng)脈血栓，非手術(shù)治療失敗的反復(fù)血尿和繼發(fā)性高血壓等。

Altman等[6]以非手術(shù)的方式治療了13例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的Ⅴ級(jí)腎實(shí)質(zhì)損傷患者中的6例，與手術(shù)組相比，輸血要求顯著降低，住院期間并發(fā)癥較少，無(wú)一例死亡。

對(duì)于穿透性腎損傷，無(wú)論是彈片還是槍傷，多為Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)腎損傷，僅少量證據(jù)表明這部分患者可選擇非手術(shù)治療。隨著損害控制理念和腎臟重建在創(chuàng)傷外科的發(fā)展，腎臟的挽救率逐漸提高。國(guó)外一機(jī)構(gòu)評(píng)估了201例腎臟槍傷患者，管理包括臥床休息(51/201)、探查(20/201)、腎切除術(shù)(30/201)或腎臟重建(105/201)。只有2例非手術(shù)治療的患者有Ⅳ級(jí)損傷，總腎臟挽救率為85.4%[7]。由此可見(jiàn)，術(shù)中早期控制腎蒂，在重建前清創(chuàng)以及“積極的重建態(tài)度”均有助于提高腎挽救率。

4 令人討厭的并發(fā)癥：腎臟損傷后的并發(fā)癥

伴有尿性囊腫形成的持續(xù)性尿外滲是腎損傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)7%。尿外滲的臨床癥狀是患側(cè)腰痛，尿量減少和發(fā)熱，可以通過(guò)CT掃描確認(rèn)。絕大多數(shù)(75%～85%)的尿外滲可自發(fā)消退，持續(xù)存在的尿外滲可通過(guò)輸尿管支架的插入或經(jīng)皮引流。但如果繼發(fā)感染，導(dǎo)致膿腫形成，則通常需要外科干預(yù)。

腎臟損傷的另一個(gè)潛在的遠(yuǎn)期后果是高血壓。雖然發(fā)病率與損傷的嚴(yán)重程度直接相關(guān)，但有報(bào)道腎損傷后高血壓的平均發(fā)生率約為5%，似乎和腎萎縮有一定的關(guān)系，但沒(méi)有證據(jù)支持。一旦發(fā)生腎血管性高血壓，一般會(huì)選擇藥物治療。但對(duì)于難治性高血壓合并腎萎縮無(wú)功能，是否選擇手術(shù)切除患腎的治療方式仍然值得商榷。

腎臟損傷在泌尿系創(chuàng)傷中相對(duì)常見(jiàn)，既往手術(shù)干預(yù)方法在很大程度上已被適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療所取代。越來(lái)越多的證據(jù)證明非手術(shù)方法的并發(fā)癥是可控的。因此，雖然腎損傷可能危及生命，但在絕大多數(shù)情況下，早期識(shí)別和協(xié)調(diào)一致的團(tuán)隊(duì)努力可以降低腎切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。筆者也提醒：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)管理在腎臟損傷中的治療具有相當(dāng)重要的作用，腎臟損傷并不是單一的泌尿外科疾病，它和影像學(xué)、特診、重癥、檢驗(yàn)、介入密切相關(guān)。在技術(shù)飛速發(fā)展的今天，泌尿外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)拓寬眼界，以保腎為目標(biāo)，將腎臟保衛(wèi)戰(zhàn)進(jìn)行到底。

作者貢獻(xiàn)聲明：陽(yáng)健：文獻(xiàn)查閱、論文撰寫(xiě)；李蓉：論文修改、批注，圖片提供