Nd:YAG激光后囊切開術(shù)后致黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離1例

?？?王東林

患者，女，56歲。因“右眼Nd:YAG激光后囊切開術(shù)后視物不見5 d”于2020年9月27日就診于濟(jì)南明水眼科醫(yī)院。糖尿病病史17年，口服藥物控制血糖，血糖控制可。因右眼玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性白內(nèi)障于2020年8月06日在濟(jì)南明水眼科醫(yī)院行右眼玻璃體切割+白內(nèi)障摘除+人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后3 d視力由0.02恢復(fù)至0.15，術(shù)后20 d激光掃描檢眼鏡可見視盤邊界清楚、顏色稍淡，杯盤比約0.5，動靜脈血管形態(tài)走形未見異常，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，全視網(wǎng)膜激光斑反應(yīng)良好，黃斑中心凹反光未見（見圖1）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）檢查示：視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）層和橢圓體帶欠連續(xù)（見圖2）。患者右眼術(shù)后1個半月復(fù)查時，訴右眼視力下降，查體見右眼視力0.05，后囊膜增厚混濁，診斷為右眼后發(fā)性白內(nèi)障。于2020 年8 月22日門診行右眼 Nd:YAG激光后囊切開術(shù)，激光能量1.5 mJ/脈沖，爆破點數(shù)25點，后囊孔3.5 mm，術(shù)后即查視力0.15，眼壓18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），裂隙燈顯微鏡下檢查示：右眼角膜透明，前房中深，房水閃輝（+），人工晶狀體位正，后囊膜切開，玻璃體腔少量混濁，眼底未查。術(shù)后5 d，患者訴右眼視物不見，來濟(jì)南明水眼科醫(yī)院就診。全身檢查未見明顯異常。眼科檢查示：右眼視力光感，矯正無提高；左眼視力0.8，矯正無助；右眼、左眼眼壓分別為14 mmHg、15 mmHg。裂隙燈顯微鏡檢查示：雙眼角膜透明，人工晶狀體透明、位正，右眼玻璃體腔內(nèi)含大量色素性混濁，眼底模糊見視盤界清、色淡，全視網(wǎng)膜牽拉高起，波動差，視網(wǎng)膜顳側(cè)數(shù)個牽拉裂孔，黃斑區(qū)裂孔（見圖3）。OCT檢查示黃斑裂孔，視網(wǎng)膜脫離（見圖4）。眼部B型超聲檢查示：右眼視網(wǎng)膜脫離（見圖5）。左眼眼前節(jié)及眼底檢查未見明顯異常。診斷：右眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離。右眼行23G玻璃體切割視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，術(shù)中剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，注入硅油。術(shù)后1個月，右眼矯正視力0.12，OCT檢查示黃斑裂孔閉合，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜復(fù)位（見圖6）。

討論：

后囊膜混濁（Posterior capsule opacification，PCO）是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)最常見的并發(fā)癥，Nd:YAG激光后囊切開術(shù)是PCO的首選治療方法，但也會導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫和黃斑裂孔等并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)外有文獻(xiàn)報道白內(nèi)障術(shù)后后囊混濁Nd:YAG后囊切開術(shù)后可能會造成黃斑裂孔。有文獻(xiàn)報道，行Nd:YAG激光后囊切開術(shù)的患者中黃斑裂孔的發(fā)生率為2%。但Nd:YAG激光后囊切開導(dǎo)致玻璃體切割術(shù)后黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離鮮有報道。目前，臨床上關(guān)于Nd:YAG激光后囊切開術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔的機(jī)制尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Nd:YAG激光造成的瞬時聲變使得玻璃體出現(xiàn)前移位的改變,導(dǎo)致了玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切線方向的牽引作用，從而形成黃斑裂孔；也有研究認(rèn)為Nd:YAG激光后囊切開后前后房房水的直接溝通引起壓力的波動所致；亦有研究認(rèn)為，激光能量較強(qiáng)直接導(dǎo)致黃斑裂孔形成。本病例中，玻璃體收縮可能不是導(dǎo)致黃斑裂孔形成的原因，因為該患者已行玻璃體切割手術(shù)，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)殘留的玻璃體后皮質(zhì)。本例患者形成黃斑裂孔的原因可能是Nd:YAG光脈沖波因缺乏玻璃體的緩沖直接傳輸?shù)胶髽O。玻璃體內(nèi)的高透明質(zhì)酸含量使得玻璃體成為充滿黏彈性的膠質(zhì)而不僅僅是黏性液體，這樣就形成了一種良好的“減震器”，從而保護(hù)玻璃體周圍組織（如視網(wǎng)膜）免于或減低沖擊下的損害，玻璃體切除后“減震”的效果大大減小了，亦不排除玻璃體切除術(shù)后殘留少量前部玻璃體后皮質(zhì)牽拉造成。由于Nd:YAG激光后囊切開引起玻璃體切割術(shù)后黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的病例較少，發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步探討。

圖1.患者玻璃體切割術(shù)后20 d右眼激光掃描檢眼鏡圖像右眼視盤邊界清楚、顏色稍淡，杯盤比約0.5，動靜脈血管形態(tài)走形未見異常，視網(wǎng)膜呈豹紋狀，全視網(wǎng)膜激光斑反應(yīng)良好，黃斑中心凹反光未見Figure 1. Scanning laser ophthalmoscope image of the right eye 20 d after vitrectomy.The right eye's optic disc had a clear border and a lighter color.The cup-to-disk ratio is about 0.5.There is no abnormality in the morphology of arteries and veins.The retina was in a leopard pattern.The laser spot response of the whole retina was good,and the macular fovea was not reflected.

圖2.患者玻璃體切割術(shù)后20 d右眼OCT圖像右眼視網(wǎng)膜色素上皮層和橢圓體帶欠連續(xù)Figure 2. OCT image of the right eye 20 d after vitrectomy.The retinal pigment epithelium layer and ellipsoid zone of the right eye were not continuous.

圖3.患者Nd:YAG后囊切開術(shù)后5 d右眼激光掃描檢眼鏡圖像右眼視盤邊界清楚、顏色稍淡，杯盤比約0.5，全視網(wǎng)膜牽拉高起，波動差，視網(wǎng)膜顳側(cè)數(shù)個牽拉裂孔形成，黃斑區(qū)裂孔形成Figure 3. Scanning laser ophthalmoscope image of the right eye 5 d after the Nd:YAG posterior capsulotomy.The right eye's optic disc had a clear border and slightly lighter color.The cup-to-disk ratio was about 0.5.The whole retina was stretched high and fluctuates poorly.Several traction holes were formed on the temporal side of the retina,and macular holes were formed.

圖4.患者Nd:YAG激光后囊切開術(shù)后5 d右眼OCT圖右眼黃斑裂孔形成，視網(wǎng)膜脫離Figure 4. OCT image of the right eye 5 d after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.The macular hole formed and the retina was detached of the right eye.

圖5.患者Nd:YAG激光后囊切開術(shù)后5 d右眼B型超聲圖右眼視網(wǎng)膜脫離Figure 5. B-mode ultrasound image of the right eye 5 d after Nd:YAG laser posterior capsulotomy.The retina was detached of the right eye.

圖6.患者視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后1個月右眼黃斑OCT圖右眼黃斑裂孔閉合，視網(wǎng)膜復(fù)位Figure 6. OCT image of the right eye 1 month after retinal reattachment.The macular hole was closed and the retina reattached of the right eye.

總之，Nd:YAG激光后囊切開有引起黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險，會嚴(yán)重?fù)p害患者視功能，在臨床中應(yīng)警惕此類并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

牛科：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。王東林：參與選題、設(shè)計、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修