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    16 例白內(nèi)障術(shù)后非感染性眼內(nèi)炎的臨床分析

    2022-11-14 17:08:40喻娟鄧小麗傅小毅李銳鋒葉劍孫敏
    關(guān)鍵詞:眼內(nèi)炎前房源性

    喻娟 鄧小麗 傅小毅 李銳鋒 葉劍 孫敏

    眼內(nèi)炎是指各種累及眼球內(nèi)層組織、玻璃體、鞏膜等的炎癥。眼內(nèi)炎是內(nèi)眼手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.07%~0.34%。根據(jù)是否感染分為感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎。非感染性眼內(nèi)炎是由非致病微生物引起的眼內(nèi)炎癥,若延誤診治或者不當(dāng)治療均可能嚴(yán)重影響患者視力、視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎是一種白內(nèi)障術(shù)后非感染性眼內(nèi)炎,其發(fā)生率為0.65%~7.50%。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的發(fā)生與人工晶狀體有關(guān),一般在術(shù)后早期出現(xiàn),炎癥在術(shù)后消退一段時間后又起伏,對激素治療有效,如不及時處理將對患者造成嚴(yán)重的影響。本研究回顧性分析了2020年10月13日至2020年11月19日白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎16例(21眼)患者的臨床資料,對其發(fā)生術(shù)后眼內(nèi)炎癥的可能因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 對象

    收集2020 年10 月至2020 年11 月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)患者1 004例(1 420眼),其中男377例(519眼),女627例(901眼),年齡(67.3±10.6)歲。均順利完成手術(shù)。本研究遵循赫爾辛基宣言。

    人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①視物模糊,無明顯疼痛或疼痛較輕;②彌漫性角膜水腫,可伴有輕度睫狀充血、前房有少量纖維性滲出、虹膜萎縮和(或)瞳孔不規(guī)則散大,嚴(yán)重者會繼發(fā)青光眼;③眼后節(jié)組織無明顯受累或炎癥較輕;④房水或玻璃體病原微生物培養(yǎng)為陰性;⑤糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥治療有效;⑥與植入人工晶狀體有關(guān)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①于我院順利完成白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù),術(shù)后視力提高滿意,炎癥消退后再次加重,出現(xiàn)眼痛、視力下降、前房及玻璃體炎癥表現(xiàn)等;②患者實驗室檢查房水及玻璃體無病原微生物。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后檢出房水或玻璃體液有病原微生物者;②前房有大量纖維素性滲出或積膿,玻璃體混濁或膿腫者;③合并其他眼部疾病造成的眼內(nèi)炎癥,如青光眼、角膜炎、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾病等;④全身免疫疾病導(dǎo)致的眼部病變;⑤曾有明確眼部外傷史;⑥患有先天性白內(nèi)障、小眼球、眼球震顫等眼病。

    根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),最終共納入白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎患者16例(21眼),均使用同一品牌型號的人工晶狀體,為疏水性丙烯酸酯、一體式、Z襻設(shè)計(改良C襻)、零球差、雙非球面人工晶狀體(注冊證編號:國械注進(jìn)20153222636),有專門配置的人工晶狀體植入器。同期未發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的手術(shù)患者共1 399眼,其中使用該品牌型號人工晶狀體203眼。

    1.2 數(shù)據(jù)采集及分組

    分析圍手術(shù)期所用藥物、器械使用及手術(shù)操作環(huán)節(jié),分析非感染性眼內(nèi)炎發(fā)生的時間、癥狀、體征、治療以及治療前后的最佳矯正視力(BCVA)(LogMAR)評分等數(shù)據(jù)。將發(fā)生非感染性炎癥與未發(fā)生炎癥者分為炎癥組與非炎癥組。根據(jù)白內(nèi)障術(shù)后第1天、發(fā)現(xiàn)非感染性眼內(nèi)炎后以及治療后的最終隨訪的BCVA、眼壓不同分為白內(nèi)障術(shù)后初期、炎癥發(fā)生后、治療后最終隨訪3個時間點(diǎn),分析發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的可能因素。

    1.3 評價指標(biāo)

    術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)參考《葡萄膜炎診治概要》制定:前房閃輝分為無(0)、輕(+)、中(++)、重(+++);房水細(xì)胞高倍鏡下觀察1 mm×l mm裂隙光帶,無細(xì)胞記為0;每視野細(xì)胞數(shù)1~5個,記為0.5+;每視野細(xì)胞數(shù)6~15個,記為1+;每視野細(xì)胞數(shù)16~25個,記為2+;每視野細(xì)胞數(shù)26~50個,記為3+;每視野細(xì)胞數(shù)大于50個細(xì)胞,記為4+。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    回顧性研究。采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,采用表示。炎癥組患眼分別與同期手術(shù)的非炎癥組患眼、同時期手術(shù)使用同一品牌的非炎癥組患眼對比和分析術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)以及部分眼部評價指標(biāo),采用獨(dú)立樣本

    t

    檢驗;白內(nèi)障術(shù)后初期、炎癥發(fā)生后及最終隨訪的視力、眼壓比較采用重復(fù)測量方差分析。以

    P

    <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本資料

    1 004例(1 420眼)患者中非感染性眼內(nèi)炎16例(21眼),發(fā)生率1.48%。其中男5例(7眼),女11例(14)眼,年齡54~83(68.6±9.5)歲。單眼11例,雙眼5例。合并高血壓1例,糖尿病2例,高度近視3 例,黃斑變性1 例。圍手術(shù)期所有藥品、器械無違規(guī),所有消毒用品消毒指標(biāo)均合格,手術(shù)操作過程規(guī)范,無并發(fā)癥發(fā)生。發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎患者術(shù)中均使用同一型號疏水性丙烯酸酯人工晶狀體,期間共使用該型號人工晶狀體224 枚,發(fā)生率為9.38%。

    2.2 發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的時間及癥狀

    發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的時間最早為術(shù)后7 d,最晚43 d,時間為術(shù)后(23.3±9.7)d,7~14 d者6眼,15~30 d者11眼,30 d以上者4眼。

    患者視力明顯下降,部分患者出現(xiàn)眼部異物感、疼痛等不適癥狀。結(jié)膜呈現(xiàn)混合性充血,角膜透明,前房閃輝(+)4眼(19%),前房閃輝(++)11眼(52%),前房閃輝(+++)6眼(29%);前房細(xì)胞(++)15 眼(71%),前房細(xì)胞(+++)6眼(29%);前房內(nèi)有纖維素性滲出5眼(24%);B超顯示玻璃體中度混濁5眼(24%)。所有患者前房水及玻璃體病原微生物檢測均為陰性。

    2.3 同期手術(shù)患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及眼部評價指標(biāo)

    同一時期所有手術(shù)患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)、眼壓均為正常。炎癥組眼軸長度(Axial length,A L)為(2 4.3 6±2.6 5)m m,非炎癥組為(23.50±6.10)mm,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =0.65,

    P

    =0.520)。角膜曲率K1、K2 在炎癥組分別為(44.15±1.00)D和(44.95±1.10)D,非炎癥組分別為(43.52±3.52)D和(44.43±3.44)D,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =0.82,

    P

    =0.410;

    t

    =0.68,

    P

    =0.500)。前房深度(Anterior chamber depth,ACD)在炎癥組(2.8 3±0.5 1)m m 明顯小于非炎癥組(3.08±0.45)mm,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =-2.55,

    P

    =0.010)。

    2.4 同期植入同一品牌人工晶狀體患者術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)及眼部評價指標(biāo)

    本研究中,同一時期使用該型號人工晶狀體共224枚。術(shù)前內(nèi)皮計數(shù)、眼壓均為正常,2組AL、角膜曲率(K1、K2)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =-0.04,

    P

    =0.970;

    t

    =0.96,

    P

    =0.340;

    t

    =1.23,

    P

    =0.220),炎癥組ACD明顯小于非炎癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =-2.22,

    P

    =0.030)。見表1。

    2.5 前房閃輝和前房細(xì)胞變化

    本研究中的16例(21眼)非感染性眼內(nèi)炎患者前房水及玻璃體病原微生物檢測均為陰性。16 例患者予以激素及非甾體類眼液、硫酸阿托品散瞳,部分患者予以結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。第1例患者因B超顯示玻璃體中等程度混濁,行玻璃體腔注藥(頭孢他啶+萬古霉素+地塞米松)治療。第2、第3位患者于首例患者發(fā)病后第2天、第3天接連發(fā)病。第2 位患者玻璃體腔沒有炎癥表現(xiàn),第3 位患者玻璃體呈現(xiàn)中等程度混濁,有少許炎癥細(xì)胞。由于這3位患者使用了相同的人工晶狀體,我們懷疑可能是由于人工晶體狀導(dǎo)致的非感染性炎癥而不是感染性炎癥,因此我們對后面2位患者使用了相同的治療方案,但是沒有進(jìn)行玻璃體腔注藥術(shù)。經(jīng)過治療,患者眼部炎癥明顯減輕。因此,雖然后續(xù)發(fā)病的患者仍有3 只眼玻璃體腔呈現(xiàn)中等程度的混濁,有少許炎癥細(xì)胞,但是我們和患者進(jìn)行積極有效的溝通后,沒有進(jìn)行玻璃體腔注藥術(shù)。所有患者治療后炎癥控制并逐漸消退。

    患者治療后1 d,前房閃輝(+)4眼(19%),前房閃輝(++)12眼(57%),前房閃輝(+++)6眼(29%),前房細(xì)胞(++)15 眼(71%),前房細(xì)胞(+++)6 眼(29%);術(shù)后7 d前房閃輝(-)2眼(12%),前房閃輝(+)8眼(38%),前房閃輝(++)11眼(52%),前房細(xì)胞(+)8眼(28%),前房細(xì)胞(++)10眼(48%),前房細(xì)胞(+++)3眼(14%);治療后14 d前房閃輝(-)14眼(67%),前房閃輝(+)7眼(33%),前房細(xì)胞(-)2眼(10%),前房細(xì)胞(0.5+)15眼(71%),前房細(xì)胞(+)4眼(19%);術(shù)后21 d前房閃輝(-)21眼(100%),前房細(xì)胞(-)19眼(91%),前房細(xì)胞(0.5+)2眼(10%)。于治療后28 d,所有患者前房細(xì)胞、玻璃體炎癥細(xì)胞消失。繼續(xù)隨訪3個月后未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)生炎癥反應(yīng)。

    2.6 不同時段的視力、眼壓比較

    16例患者(21眼)在術(shù)后第1天、發(fā)現(xiàn)非感染性眼內(nèi)炎后以及治療后的最終隨訪的這3個時間段的視力變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    F

    =7.67,

    P

    =0.004);其中白內(nèi)障術(shù)后初期與炎癥發(fā)生后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

    t

    =4.00,

    P

    =0.001);患者視力的白內(nèi)障術(shù)后初期與治療后最終隨訪(

    t

    =0.71,

    P

    =0.483)、炎癥發(fā)生后與治療后最終隨訪(

    t

    =1.37,

    P

    =0.187)之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。3個時間點(diǎn)眼壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

    F

    =0.66,

    P

    =0.530)。見表2。

    3 討論

    非感染性眼內(nèi)炎是由非致病微生物引起的炎癥,包括眼前節(jié)毒性綜合征、晶狀體源性眼內(nèi)炎、遲發(fā)性葡萄膜炎、自身免疫性葡萄膜炎、腫瘤轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎等。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生眼內(nèi)炎的16例(21眼)患者的實驗室檢查結(jié)果顯示房水及玻璃體無微生物陽性指標(biāo),與感染性眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相悖,且在應(yīng)用激素治療后炎癥消退直至好轉(zhuǎn),結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),確診為非感染性眼內(nèi)炎。因所有患者均植入同一品牌人工晶狀體,故高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎,但需要與其他非感染性眼內(nèi)炎做鑒別。

    表1.同時期植入同一品牌人工晶狀體患者的角膜曲率、眼軸長度、前房深度比較
    Table 1.Comparison of corneal curvature,axial length and anterior chamber depth of patients implanted with the same brand IOL in the same period

    ,number of eyes;data are expressed as means±standard deviations.AL,axial length;ACD,anterior chamber depth.

    表2.非感染性眼內(nèi)炎患者不同時段視力、眼壓比較
    Table 2.Comparison of visual acuity and intraocular pressure in different time periods in patients with non-infectious endophthalmitis

    =21 eyes;data are expressed as means±standard deviations.,compared with the early postoperative period,<0.05.

    人工晶狀體源性眼內(nèi)炎常見于白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后,尤其是超聲乳化手術(shù),早期炎性反應(yīng)消退一段時間后又突然出現(xiàn)。本組患者在術(shù)后1、7 d復(fù)查均正常,炎癥消退后再次出現(xiàn),發(fā)病時間集中在15 d以上,與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎發(fā)病規(guī)律相符。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天或數(shù)周發(fā)病,眼痛不明顯,結(jié)膜充血水腫輕,無菌性前房積膿,晶狀體表面色素性沉著物,同時伴有玻璃體不同程度混濁。本組患者16例(21眼)患者臨床表現(xiàn)與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎極其相似,其均于植入同一品牌人工晶狀體7~43 d后發(fā)生眼內(nèi)炎癥表現(xiàn),同一時期內(nèi)植入其他類型人工晶狀體的患者無炎性反應(yīng)發(fā)生,而且本研究在停用該類型人工晶狀體后再無患者發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。本組患者經(jīng)過激素治療后炎癥消退,病情好轉(zhuǎn),未再復(fù)發(fā)。本研究病例發(fā)病時間、發(fā)病規(guī)律與人工晶狀體源性眼內(nèi)炎吻合,臨床表現(xiàn)相似,激素治療有效,因此高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎。

    人工晶狀體源性眼內(nèi)炎的發(fā)生可能與自身免疫有關(guān),也可能與人工晶狀體本身質(zhì)量有關(guān),例如人工晶狀體拋光劑或消毒劑殘渣、消毒的乙烷氣體殘留,拋光成分含有硅和鋁殘留等。該品牌人工晶狀體均采用環(huán)氧乙烷消毒方式消毒,其中16例(21眼)患者植入IOL后發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。據(jù)報道,殘留的乙烷氣體如果通過受損的血-房水屏障進(jìn)入眼內(nèi),則形成不能被清除的可溶性抗原-抗體復(fù)合物,引起局部及循環(huán)復(fù)合濃度升高,釋放多重水解酶和大量自由基引起組織損傷,引發(fā)炎性反應(yīng)。本研究高度懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎,可能與乙烷氣體殘留相關(guān),但由于患者使用激素等藥物治療后明顯好轉(zhuǎn),未進(jìn)行人工晶狀體取出及檢驗,無法進(jìn)一步證實。有文獻(xiàn)報道,在葡萄膜生物相容性方面,疏水性丙烯酸酯人工晶狀體晚期異體細(xì)胞反應(yīng)發(fā)生率最高,其次為親水性丙烯酸酯人工晶狀體和硅膠人工晶體狀。發(fā)病患者使用的人工晶狀體的材質(zhì)為疏水性丙烯酸酯,目前國內(nèi)外主流人工晶狀體均采用此材質(zhì),并未見如此高發(fā)的非感染性炎癥反應(yīng),我們推斷該組患者炎癥的發(fā)生與人工晶狀體的材質(zhì)沒有必然聯(lián)系。

    眼前節(jié)毒性綜合征(Toxic anterior segment syndrome,TASS)是由于非感染性毒性物質(zhì)進(jìn)入眼內(nèi)導(dǎo)致的一種眼前節(jié)急性非感染性炎癥,手術(shù)過程一般順利,其臨床表現(xiàn)主要為視力下降、輕度眼痛、結(jié)膜充血等,角膜內(nèi)皮對毒性物質(zhì)反應(yīng)最敏感,角膜水腫呈非局灶性增厚,后彈力層皺褶,前房可出現(xiàn)成形滲出甚至積膿。本組患者的臨床表現(xiàn)與TASS極其相似,但是,傳統(tǒng)TASS大多為急性發(fā)病,多發(fā)生于白內(nèi)障手術(shù)后12~24 h,本組患者發(fā)病時間主要集中在術(shù)后15~30 d,與傳統(tǒng)TASS發(fā)生時間不符合。但少數(shù)TASS也有遲發(fā)性。Oshika等收集2015年1月至2016年3月期間來自130家臨床機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù),共計201例,最后確認(rèn)147例亞急性TASS病例,這147例患者植入了AcrySof ReSTOR、ReSTOR toric、AcrySof IQ toric SN6AT6-9人工晶狀體,炎性反應(yīng)時間為術(shù)后1~88(13.1±16.4)d。制造商的內(nèi)部調(diào)查發(fā)現(xiàn)未使用的人工晶狀體表面被污染了少量重金屬,并發(fā)現(xiàn)人工晶狀體生產(chǎn)過程中幾種危險因素可能造成了這樣的污染,我們懷疑由于重金屬的污染導(dǎo)致了TASS的發(fā)生。Suzuki等在2011年11月-2013年12月對植入HOYA 251/255人工晶狀體的34 239例患者進(jìn)行了多中心研究,發(fā)現(xiàn)255例患者于植入術(shù)后1~161(38.44±32.29)d發(fā)生遲發(fā)性TASS,發(fā)生率為0.73%。有研究報道從非感染性眼內(nèi)炎病例眼中取出的人工晶狀體中檢測到鋁污染,高度懷疑TASS的發(fā)生與其密切相關(guān)。本研究中21例患者在植入同一品牌人工晶狀體后7~43 d發(fā)生炎性反應(yīng),發(fā)病時間為術(shù)后(23.33±9.72)d,術(shù)后炎性反應(yīng)減輕后又逐漸加重,與遲發(fā)性TASS臨床癥狀及發(fā)病時間吻合。因此,我們懷疑這16 例患者可能是亞急性或者遲發(fā)性TASS。

    有研究表明,前房注入低濃度的抗生素可有效降低感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率。也有報道表明,術(shù)前抗生素滴眼液聯(lián)合前房內(nèi)注射頭孢呋辛可降低眼內(nèi)炎的風(fēng)險。本研究中1 420眼術(shù)前均按《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》要求預(yù)防性應(yīng)用抗生素滴眼液,且術(shù)畢均在前房注入低濃度頭孢呋辛(0.01 g/ml,0.1 ml),只有21 眼(1.48%)發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎。頭孢呋辛為白內(nèi)障術(shù)后預(yù)防眼內(nèi)炎發(fā)生的常用藥物,雖有報道發(fā)現(xiàn)此類藥物可產(chǎn)生不同程度的毒性反應(yīng),但沒有直接證據(jù)表明本研究患者非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生與前房注入頭孢呋辛相關(guān)。

    研究表明,ACD 對人工晶狀體的屈光度計算有一定影響。前房深度與光學(xué)系統(tǒng)的總體屈光力呈負(fù)相關(guān),是影響人工晶狀體有效位置預(yù)測(Effective lens position,ELP)的直接因素,與術(shù)后屈光度及手術(shù)效果密切相關(guān)。雖然本研究組中發(fā)生非感染性眼內(nèi)炎的21眼術(shù)前ADC[(2.83±0.51)mm]明顯小于同一時期手術(shù)的1 399眼[(3.08±0.45)mm]以及同一時期使用同一品牌的203眼[(3.06±0.43)mm],但是目前沒有直接證據(jù)表明術(shù)前ADC與非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生有相關(guān)性。

    綜上所述,非感染性眼內(nèi)炎的發(fā)生率雖不高,但不予以重視和及時治療會給患者造成傷害,嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。人工晶狀體源性眼內(nèi)炎與遲發(fā)性TASS均屬于非感染性眼內(nèi)炎,二者發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)及治療方式等都極其相似,很難對二者進(jìn)行明確的分析和辨別。因本研究患者發(fā)生的非感染性眼內(nèi)炎與植入同一品牌人工晶狀體高度相關(guān),故懷疑為人工晶狀體源性眼內(nèi)炎。本組患者經(jīng)過積極治療后炎癥均得到控制并消退,但未進(jìn)行人工晶狀體取出、檢驗及證實,其發(fā)生原因尚需進(jìn)一步確認(rèn)。

    利益沖突申明

    本研究無任何利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明

    喻娟:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋;撰寫論文;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改;參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。鄧小麗、傅小毅、李銳鋒:收集數(shù)據(jù),參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋。葉劍:參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。孫敏:參與選題、設(shè)計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論;根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修

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