急性共同性內(nèi)斜視的臨床特征分析和手術(shù)治療體會

張雋 李黃恩 戴鴻斌 王勤美

急性共同性內(nèi)斜視（Acute acquired concomitant esotropia，AACE）是一種急性發(fā)生的、較少見的、在大齡兒童和成人中均可發(fā)生的共同性內(nèi)斜視，其特點(diǎn)是急性發(fā)病伴有水平同側(cè)復(fù)視，無調(diào)節(jié)因素，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。

近年來隨著電子產(chǎn)品的普及，人們視頻終端用眼時間的延長，AACE的發(fā)病率也在逐漸增加，對于在矯正屈光不正之后仍有重影及較大的內(nèi)斜視患者，手術(shù)是治療AACE的重要方法，然而目前臨床上對于AACE患者采用何種手術(shù)方式效果更好尚無一個有效標(biāo)準(zhǔn)。

與既往AACE主要發(fā)生在因雙眼單視功能被阻斷、大度數(shù)的近視等患者中不同，新發(fā)的AACE臨床特征也存在多樣化，因此，為預(yù)防和治療AACE，我們需要更全面地了解AACE患者的臨床特征。

本研究旨在回顧性分析101例來我院就診需住院行手術(shù)治療的AACE患者，通過分析這些患者的術(shù)前近距離用眼時長、內(nèi)直肌附著點(diǎn)與角膜緣的距離、術(shù)前術(shù)后斜視度等資料，從而進(jìn)一步總結(jié)AACE臨床特點(diǎn)，以期為今后相關(guān)臨床治療提供更多的參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①突然發(fā)生的內(nèi)斜視，各個診斷眼位上斜視度一致（差異＜5），眼球運(yùn)動功能正常，伴復(fù)視；②各眼矯正視力0.8～1.0；③發(fā)病持續(xù)3個月以上且保守治療無效，斜視度穩(wěn)定且屈光矯正后斜視度＞+10；④顱腦及眼眶CT或MRI檢查及神經(jīng)科會診無神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光矯正后斜視度≤+10；②既往有眼部疾病史（包括斜視和弱視）、眼部手術(shù)史或眼外肌肉毒桿菌毒素注射史、眼部用藥史；③既往有全身系統(tǒng)性疾病（如糖尿病、重癥肌無力等）；④既往有腦部腫瘤或神經(jīng)系統(tǒng)病變史；⑤甲亢病史活動期，且斜視因甲亢疾病引起。本研究遵循赫爾辛基宣言，通過武漢愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2022IRBKY0401），患者及家屬均知情同意。

收集2018年11月至2020年11月于武漢愛爾眼科醫(yī)院就診需住院行手術(shù)治療的AACE患者共101例?；颊呔鶡o家族遺傳史，未患過特殊疾病，新斯的明試驗(yàn)均為陰性，血壓、血糖及甲狀腺功能均正常，頭顱CT或MRI均未發(fā)現(xiàn)異常。2 例患過甲亢，但是處于非活動期，且本次斜視原因不是限制性斜視，故將這2例患者也納入了本次研究。

1.2 數(shù)據(jù)收集、分組方法及手術(shù)方式的選擇

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 采集患者信息包括：年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病前半年近距離用眼時長、既往特殊病史、發(fā)病到就診時間、屈光度數(shù)、斜視度、三級視功能、術(shù)后12～36個月隨訪是否復(fù)發(fā)。本研究對象中行單眼外直肌縮短術(shù)15例，單眼內(nèi)直肌后徙術(shù)2例，內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)64例，雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)11 例，雙眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合斜視眼外直肌縮短術(shù)9例。

1.2.2 屈光度數(shù)測量方法 對于＜12歲患者用阿托品眼膏1次/d，連續(xù)點(diǎn)眼7 d后進(jìn)行檢影驗(yàn)光，12歲以上患者使用環(huán)戊通滴眼液點(diǎn)眼3次后進(jìn)行快散驗(yàn)光后復(fù)驗(yàn)；斜視度數(shù)測量方法：采用三棱鏡+遮蓋法測量患者在33 cm（看近）和5 m（看遠(yuǎn)）的斜視度，對于戴鏡患者需同時測量患者戴鏡前后的斜視度；視功能測量方法：采用同視機(jī)對所有患者進(jìn)行三級視功能測量；紅玻璃試驗(yàn)進(jìn)行復(fù)像分析。

1.2.3 分組 將患者按年齡劃分為3 個年齡段：＜12歲、12～30歲、＞30歲。將患者按不同屈光度數(shù)劃分為4 個屈光層次：遠(yuǎn)視及正視為屈光度在0 D或以上，低度近視為-3.00 D以下，中度近視為-6.00～-3.00 D，高度近視為-6.00 D以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用

K-S

檢驗(yàn)對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，本研究數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，以表示。采用配對

t

檢驗(yàn)對看近和看遠(yuǎn)斜視度進(jìn)行比較。采用

χ

檢驗(yàn)分析不同年齡段、不同性別的患者屈光狀態(tài)的差異。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入AACE患者101例，其中男71例，女30例；年齡5～76（20.7±11.3）歲；其中5歲≤年齡＜12 歲為17 例，占16.4%；12～30 歲為71 例，占70.3%；＞30歲為13例，占12.9%。從發(fā)病到就診的時間3～120（20.2±18.3）個月。所有患者均訴看遠(yuǎn)重影?；颊叩穆殬I(yè)、近距離用眼時長等見表1。

表1.急性共同性內(nèi)斜視患者的職業(yè)和發(fā)病前6個月內(nèi)近距離用眼時長
Figure 1.Occupation and duration of at a close reading distance 6 months before onset of patients

,number of cases.

2.2 AACE患者的屈光狀態(tài)分布情況

本研究中有81 例患者存在近視，19 例患者遠(yuǎn)視。其中不同年齡層的屈光狀態(tài)存在著差異，＜12歲組以遠(yuǎn)視為主，12～30 歲組以中高度近視為主，＞30歲組以低中度近視為主，3個年齡段屈光度構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

＝12.31，

P

=0.012）。不同性別的屈光狀態(tài)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但男女組均以近視為主。見表2。

2.3 斜視度及視功能檢查

101 例患者中裸眼看近斜視度10～80（+42.0±18.3）；裸眼看遠(yuǎn)斜視度12～80（+43.7±17.2），裸眼看遠(yuǎn)斜視度大于裸眼看近斜視度（

t

=2.82,

P

=0.011）。89 例戴鏡看近斜視度10～80（+41.6±18.6），戴鏡看遠(yuǎn)斜視度12～80（+43.2±17.7），戴鏡看遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度（

t

=2.61,

P

=0.007）。在101例患者中25例患者裸眼和戴鏡遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度，占24.8%；8例患者看近斜視度數(shù)大于看遠(yuǎn)斜視度，占7.9%；68例患者看近斜視度數(shù)等于看遠(yuǎn)斜視度數(shù)，占67.3%。

雙眼視功能：100 例有Ⅰ級視功能，30 例有Ⅱ級視功能，23 例有Ⅲ級視功能。近立體視：55 例≤60"；35例60～800"；11例無立體視。

2.4 內(nèi)直肌止端測量

術(shù)中常規(guī)行肌肉止端測量：除3例未行測量及15 例行外直肌縮短術(shù)無法測量，其余患者內(nèi)直肌止端距角膜緣的距離平均為（4.76±1.22）mm，其中52例5 mm，13例僅4 mm。

2.5 手術(shù)原則

依據(jù)看近、看遠(yuǎn)斜視度及主導(dǎo)眼情況采取手術(shù)方式。統(tǒng)計(jì)中顯示看遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度者，當(dāng)斜視度≤25采用了單眼外直肌縮短術(shù)，當(dāng)斜視度為30～60采用了單眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)；看遠(yuǎn)斜視度小于或等于看近者采用了單眼或雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)；斜視度＞60采用了雙眼內(nèi)直肌后徙聯(lián)合非主導(dǎo)眼外直肌縮短術(shù)。

手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)：①眼位正位：患者看遠(yuǎn)、看近均無顯性斜視，隱斜度≤+8。②復(fù)視像消失。

2.6 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況

所有患者在術(shù)后第1 天及1 周均取得了滿意的手術(shù)效果，眼位正位、看遠(yuǎn)重影均消失。隨訪12～36個月，有15例失訪，余96例在最后一次隨訪中5 例患者主訴偶爾出現(xiàn)看遠(yuǎn)重影的情況，有3 例患者AACE復(fù)發(fā)。

3 討論

AACE通常被認(rèn)為是在嬰兒期、大齡兒童和成人中突然發(fā)生內(nèi)斜視并伴有復(fù)視的特征。本研究回顧了本院兩年來的AACE病例，觀察到的突出特征有：伴有非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視并急性發(fā)作；伴有看遠(yuǎn)復(fù)視；患者發(fā)病年齡多為青少年和20 多歲的年輕人；患者存在各種屈光狀態(tài)，但以近視為主；患者內(nèi)直肌止端靠前。

本研究中的101 例患者的發(fā)病年齡5～7 6（20.7±11.3）歲，這與Tao等報道發(fā)病年齡3～69（23.1±1.7）歲相似；同時發(fā)病年齡12～30歲的例數(shù)占總例數(shù)的70.3%。這些表明急性共同性斜視可以發(fā)生在兒童、青少年、成年人甚至老年人中，但是發(fā)病年齡集中在青少年和20 多歲的年輕人中。其原因可能為電子產(chǎn)品的普及使人們近距離工作和學(xué)習(xí)時間明顯延長，且其中青少年和20 多歲的人群是使用電子產(chǎn)品最多的人群，時間過長、距離過近的工作，使眼睛本身融合功能不好或者發(fā)生內(nèi)斜可能性大的患者更容易發(fā)生內(nèi)直肌的強(qiáng)直，進(jìn)而出現(xiàn)顯性內(nèi)斜。同時研究報道新冠疫情后的AACE患者的發(fā)病率顯著大于新冠疫情前的AACE患者的發(fā)病率。所以對于此類患者，在治療結(jié)束后需強(qiáng)調(diào)減少近距離用眼以及視頻終端用眼時長的必要性。在術(shù)后6 個月進(jìn)行隨訪時，有5 例產(chǎn)生偶爾視物重影，1例AACE復(fù)發(fā)，詢問生活習(xí)慣時，這些患者均表示未遵醫(yī)囑在術(shù)后減少近距離用眼，且由于短視頻等娛樂方式的興起，近距離用眼時長較術(shù)前還有增加的趨勢。

表2.急性共同性內(nèi)斜視患者不同年齡組、不同性別組的屈光狀態(tài)分布
Figure 2.Distribution of different refractive states in different age groups and different gender groups

,number of cases.

1958年Burian和Miller在文章中將ACCE分為三類：AACE Ⅰ型（Swan型）為一眼因遮蓋、損傷等因素而出現(xiàn)視力喪失后出現(xiàn)斜視、復(fù)視；AACE Ⅱ型（Franceschetti型）常在全身身體或心理緊張、疾病之后出現(xiàn)，排除了其他的潛在的可能性；AACEⅢ型（Bielschowsky型）因未校正的屈光不正而產(chǎn)生。但是隨著研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病、調(diào)節(jié)痙攣等因素也可導(dǎo)致AACE的發(fā)生。在本研究中沒有1例經(jīng)歷過單眼遮蓋或單眼視力喪失，因此在這些病例均沒有達(dá)到AACEⅠ型的標(biāo)準(zhǔn)。本研究的患者中有19 例存在輕度遠(yuǎn)視，其中16 例患者的年齡＜20歲，所以本研究并不能將遠(yuǎn)視患者均視為AACEⅡ型，患者的遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)或許與年齡有關(guān)。本研究中81 例患者為近視，其中高度近視有20例（占近視患者的比例為24.7%），Bielschowsky等認(rèn)為急性共同性內(nèi)斜視發(fā)生在≥-5.00 D的近視患者，而本研究中高度近視的患者也會發(fā)生AACE。本研究結(jié)果表明急性共同性內(nèi)斜視可以發(fā)生在任何近視度數(shù)的患者中，近視度數(shù)的大小并不能成為急性共同性內(nèi)斜視發(fā)生的原因。同時本研究結(jié)果表明，隨著時代的發(fā)展，人們生活方式的改變，既往的分型方式已不適用于當(dāng)下的AACE的分型，創(chuàng)建一個更適合于當(dāng)下AACE患者的分型方式是今后的研究目標(biāo)。而蔡春艷等提出內(nèi)直肌止端位置前移可能是AACE的發(fā)病因素之一，本研究86 例患者在手術(shù)中可見內(nèi)直肌止端距角膜緣平均距離為4.76 mm，遠(yuǎn)小于正常的5.5 mm，也可以證明此論點(diǎn)。

AACE的確切病因尚未明確。本研究中大多數(shù)病例矯正視力正常，其中2例患者存在甲亢等疾病。在納入病例時7例患者存在顱腦神經(jīng)等疾病，未納入本次研究。既往研究認(rèn)為40%的后天性內(nèi)斜的患者與因神經(jīng)損傷導(dǎo)致兒童表現(xiàn)出伴隨的內(nèi)斜情況相似，這一發(fā)現(xiàn)支持了神經(jīng)疾病可能導(dǎo)致后天性內(nèi)斜視的結(jié)論，盡管AACE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但強(qiáng)調(diào)AACE患者存在潛在或共存的神經(jīng)疾病是非常重要的，每例患者經(jīng)顱腦MRI檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病是必不可少的。對于那些有其他神經(jīng)癥狀或伴有眼球震顫的人來說，這將是一個特別關(guān)注的問題。本研究建議在出現(xiàn)神經(jīng)性表現(xiàn)（如頭痛、視乳頭水腫、笨拙、運(yùn)動協(xié)調(diào)性差等）或眼球震顫的情況下需對AACE患者進(jìn)行神經(jīng)放射學(xué)檢查。

本研究中顯示在這101例患者中內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)為最常采用的手術(shù)方式，同時外直肌縮短的手術(shù)量均大于內(nèi)直肌后徙的手術(shù)量，原因可能為本研究中大部分患者看遠(yuǎn)斜視度數(shù)大于看近斜視度數(shù)，且患者大部分主訴看遠(yuǎn)重影，而人眼在看遠(yuǎn)時主要由外直肌起分開作用，而看近時主要由內(nèi)直肌起集合作用，采用外直肌縮短手術(shù)量大于內(nèi)直肌后徙手術(shù)量的方式更有助于解決患者看遠(yuǎn)重影的問題，從而使患者術(shù)后取得一個良好的手術(shù)效果。采取此類手術(shù)方式的患者中除有11 例失訪外，余53例在隨訪12～36個月后發(fā)現(xiàn)有3例出現(xiàn)偶有重影情況，且這3例患者訴重影在近距離用眼時間過長時出現(xiàn)，休息后重影消失。有2例復(fù)發(fā)，其中一名學(xué)生術(shù)后半年后因備考研究生期間用眼過度復(fù)發(fā)，另一名退休人員術(shù)后1年半復(fù)發(fā)，其未訴用眼過度情況，因其一直居住在外地不愿來院復(fù)查，未能了解復(fù)發(fā)原因。國外研究顯示對于AACE患者，國外最常采用的手術(shù)方式為雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，但是采用這種手術(shù)方法的患者容易出現(xiàn)欠矯和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。由于大多數(shù)共同性內(nèi)斜視的患者行斜視矯正術(shù)后，具有由內(nèi)斜逐漸變?yōu)檎换蛲庑钡内厔?，國?nèi)曾報道AACE的手術(shù)設(shè)計(jì)需減少手術(shù)設(shè)計(jì)量，斜視度在+30～+50時選擇單眼或雙眼內(nèi)直肌后徙術(shù)，但往往容易欠矯。本研究中當(dāng)患者斜視度在+30～+50范圍內(nèi)主要采取內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，術(shù)后眼位正位，看遠(yuǎn)無隱斜，看近無隱斜或外隱斜。筆者認(rèn)為如果術(shù)后欠矯，加之AACE患者具有內(nèi)直肌止端前移解剖異常特征，一旦術(shù)后出現(xiàn)長期近距離用眼情況，可能會導(dǎo)致復(fù)發(fā)。在AACE患者手術(shù)方式的選擇問題上，未來仍需要大量的病例以及對術(shù)后的患者進(jìn)行長期的隨訪，才能判斷哪一種手術(shù)方式長期效果更好。

本研究收集了101例AACE患者的數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)量大更加能體現(xiàn)AACE患者的臨床特點(diǎn)，同時對比國外的研究，本研究最常用的手術(shù)方式——內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術(shù)，使患者術(shù)后取得良好的效果。本研究的局限性在于術(shù)后對于患者隨訪時僅記錄了患者是否復(fù)發(fā)，而沒有詳細(xì)地記錄患者術(shù)后視功能的變化情況，未來在對患者進(jìn)行隨訪時，應(yīng)更加詳細(xì)地記錄患者術(shù)后的情況。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張雋：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進(jìn)行修改。李黃恩：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。戴鴻斌：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。王勤美：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進(jìn)行核修