自主神經(jīng)功能障礙型多系統(tǒng)萎縮臨床診斷及治療

楊虹，曾昆，魏桂榮，李紅戈

自主神經(jīng)功能障礙型多系統(tǒng)萎縮，又被稱為Shy-Drager綜合征(Shy-Drager syndrome，SDS)，是以進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭為主要臨床表現(xiàn)，其最主要的臨床特點為直立性低血壓且危害最大，常伴錐體外系統(tǒng)損害和(或)小腦、腦干損害癥狀，有時還伴錐體束癥狀的中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性疾病，是多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)的3種亞型之一。美國學(xué)者Shy等［1］于1960年首次報道，病因迄今不明且臨床少見，相關(guān)報道較少，為提高對該病的認(rèn)識，我們回顧性分析我院收治的37例SDS患者的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，發(fā)現(xiàn)早期診斷及對致殘、致死的病因進(jìn)行針對性治療，能明顯延長患者壽命，提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

一般資料及臨床特征:收集我院神經(jīng)科2005-06至2010-07診斷為 SDS患者 37例，男性 22例(59.5%)，年齡42～69歲，平均年齡(53.71±4.82)歲，女性15例(40.5%)，年齡50～70歲，平均年齡(56.25±6.24)歲。按照 1999 年 Gilan(美國)等［2］提出的SDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，將37例患者臨床特征為以下四種:(1)自主神經(jīng)功能障礙:①直立性低血壓，臥位時血壓正常，站立后2分鐘內(nèi)收縮壓下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓下降20 mmHg以上，無心率變化;②鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征;③陽萎、膀胱功能障礙、便秘、排汗障礙、瞳孔改變等自主神經(jīng)受累表現(xiàn);(2)橄欖—腦橋—小腦萎縮:頭暈或昏厥，共濟失調(diào);(3)紋狀體—黑質(zhì)變性:錐體外系損害，癡呆。(4)錐體系功能障礙:腱反射活躍或亢進(jìn)、下肢病理反射。

臨床檢查:所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、X線胸片、心電圖、腦脊液(CSF)檢查、頭部電子計算機斷層攝影術(shù)(CT)檢查 、頭核磁共振成像(MRI)檢查、肛門和尿道括約肌肌電圖(EMG)檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢查。

自主神經(jīng)功能障礙型多系統(tǒng)萎縮的治療方法:以綜合治療為主(1)自主神經(jīng)功能障礙，針對直立性低血壓的治療:①物理療法:增加其食鹽量;從床上坐起下地活動時要緩慢;坐起時先活動雙下肢幾分鐘;睡眠時將床頭抬高25～30 cm;穿彈力襪和緊身褲;指導(dǎo)患者多吃高鹽飲食。②藥物治療:米多君2.5 mg，3次/天。③氟氫可的松0.1 mg，1次/天，間隔1～2周后增加0.1 mg/天，一般不超過0.4 mg/天。(2)小腦癥狀的治療:維生素E、三磷酸腺苷(ATP)、胞二磷膽堿等(3)椎體外系癥狀的治療:美多芭與單胺氧化酶抑制劑合并治療。(4)睡眠呼吸暫停綜合征的治療:①首先減少危險因素的治療:戒煙、戒酒、減肥［3］;②改善通氣:氧療;無創(chuàng)通氣及其它機械治療［4］:持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)現(xiàn)已成為治療睡眠呼吸暫停綜合征的首選治療措施，③對呼吸循環(huán)的監(jiān)護(hù)。(5)注意營養(yǎng)，增強體質(zhì)。(6)一般護(hù)理和心理護(hù)理。

2 結(jié)果

臨床特征 37例患者臨床表現(xiàn):①自主神經(jīng)功能障礙:直立性低血壓30例(81.1%)，表現(xiàn)為患者由臥位改為直立位2分鐘收縮壓下降30～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均下降(41.73±5.46)mm-Hg，舒張壓下降 20～41 mmHg，平均下降(27.89±4.23)mmHg，而心率變化2～8次/min，平均心率變化(5.20±2.30)次/min;鼾癥34例(91.9%);睡眠呼吸暫停綜合征28例(75.7%);陽萎11例(29.7%);膀胱功能障礙9例(24.3%);便秘33例(89.2%);排汗障礙12例(32.4%)。②橄欖—腦橋—小腦萎縮:頭暈或昏厥29例(78.4%);共濟失調(diào)22例(59.5%);③紋狀體—黑質(zhì)變性:震顫麻痹22例(59.5%);癡呆4例(10.8%)。④錐體系功能障礙:腱反射活躍或亢進(jìn)共21例(56.8%);雙下肢病理反射18例(48.6%)。

實驗室及特殊檢查結(jié)果:37例患者血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片、心電圖均正常。有3例(0.08%)腦脊液(CSF)內(nèi)乙酰膽堿酯酶活力降低。37例患者頭部檢查:CT掃描:27例(73.0%)患者可見小腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦腳池擴大;MRI檢查:29例(78.4%)患者T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)殼核病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號區(qū)變窄;神經(jīng)電生理方面，6例(16.2%)患者行肛門和尿道括約肌肌電圖(EMG)檢查出現(xiàn)異常;20例(54.1%)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)檢查發(fā)現(xiàn)潛伏期及Ⅴ/Ⅰ波幅比例異常。

治療結(jié)果:本組中30例(100%，30/30)直立性低血壓患者接受米多君治療癥狀改善，臥位改為直立位2分鐘收縮壓下降6～15 mmHg，，平均下降(9.20±2.32)mmHg，舒張壓下降 3～12 mmHg，平均下降(6.34±2.17)mmHg。22例(75.9%，22/29)頭昏或暈厥患者癥狀緩解。25例(89.3%，25/28)睡眠呼吸暫停綜合征患者通過綜合治療近期癥狀緩解。18例(81.8%，18/22)震顫麻痹患者服用美多巴治療有不同程度改善。

隨訪結(jié)果:從2005-06至2010-07隨診觀察37例患者直立性低血壓、頭昏或暈厥、睡眠呼吸暫停綜合征等癥狀及生存情況，所有患者病情呈現(xiàn)加重漸進(jìn)趨勢，發(fā)病后4年無1例死亡，5年時3例死于睡眠呼吸暫停綜合征，2例死于肺部感染所致呼吸衰竭。

3 討論

Shy-Drager綜合征系 Shy和 Drager于1960年首次報道，描述1例表現(xiàn)為直立性低血壓和排尿障礙患者的病理所見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個部位，包括殼核、黑質(zhì)、紋狀體、橄欖核、藍(lán)斑、小腦可見神經(jīng)細(xì)胞脫失和神經(jīng)膠質(zhì)增生。該病主要臨床特征為自主神經(jīng)功能損害并且呈進(jìn)行性加劇，其常見臨床表現(xiàn)有直立性低血壓，大小便失禁，出汗減少，睡眠呼吸暫停綜合征，虹膜萎縮，眼外肌麻痹，肌強直與動作緩慢，靜止及活動時上肢震顫，步態(tài)不穩(wěn)及四肢自然協(xié)同動作消失，陽痿等。

本組患者臨床表現(xiàn)以直立性低血壓、頭昏或暈厥、睡眠呼吸暫停綜合征最常見。本組有30例患者直立性低血壓，占81.1%，表現(xiàn)為由臥位改為站立后出現(xiàn)頭昏甚至?xí)炟?，其發(fā)生原因與胸腰段脊髓側(cè)角細(xì)胞變性有關(guān)［5］。直立性低血壓的病因包括高齡、藥物、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟疾病(心肌病、主動脈狹窄、淀粉樣變［6］)等。SDS約占直立性低血壓患者的11%［7］，所以對直立性低血壓患者有必要常規(guī)檢查有無小腦癥狀、帕金森癥、錐體征，以免延誤SDS的診斷。本組28例患者有睡眠呼吸暫停綜合征，占75.5%，睡眠性呼吸暫停綜合征是SDS死亡的首要原因，應(yīng)提高警惕。本組患者中頭昏或暈厥，性功能障礙，膀胱功能障礙亦為SDS常見的癥狀，故遇見中年以上陽痿、長期頭暈或暈厥、步態(tài)不穩(wěn)等在找不到明確病因的情況下要考慮本病，測量立、臥位血壓、心率及頭顱 MRI［8］。

SDS的診斷目前主要依靠臨床表現(xiàn)，尚缺乏特異性的實驗室檢查方法。本組27例患者CT掃描可見小腦、腦干萎縮，第四腦室和橋小腦腳池擴大。29例患者頭部MRI表現(xiàn)在T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)殼核病理性鐵質(zhì)沉積，雙側(cè)殼核后外側(cè)低信號改變，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號區(qū)變窄。這些變化見于所有病理證實的多系統(tǒng)萎縮，且在多系統(tǒng)萎縮癥狀出現(xiàn)之前就已存在，而在帕金森病則無此改變。Suzuki等［9］認(rèn)為，SDS患者頭顱MRI常顯示雙側(cè)殼核T2信號明顯降低。魯小燕等［10］通過腦MRI一病理對照研究證實，鐵鹽在殼核的過度沉積是MRI上顯示低信號的病理基礎(chǔ)。這是由于鐵元素選擇性地沉積于殼核，且伴有水份及毛細(xì)血管的增多，造成雙側(cè)殼核對稱性的短T2信號。這些發(fā)現(xiàn)使SDS的早期診斷成為可能。

SDS臨床少見，早期易誤診，原因主要有:①早期以自主神經(jīng)癥狀起病，一般到普通門診就診，常行坐位血壓測量;②起病隱襲，早期癥狀多樣化，以單一癥狀起病時易誤診各系統(tǒng)疾病。如以頭暈起病誤診為椎基底動脈供血不足;以運動緩慢、震顫起病誤診為帕金森病;以排尿困難、尿頻起病者易誤診為前列腺增生;③詢問病史不詳細(xì)，未注意到暈厥與體位有明顯關(guān)系;④只注重癥狀、體征而忽視對整個病程的演變及發(fā)展過程綜合分析［11］。

目前SDS尚無特異性的治療方法，針對各發(fā)病環(huán)節(jié)的綜合診治和護(hù)理是延緩患者生命的關(guān)鍵。Ward［12］認(rèn)為在SDS的表現(xiàn)中直立性低血壓最具致殘性。針對直立性低血壓，常使用的是物理療法，藥物治療選用α受體激動劑米多君口服治療直立性低血壓，效果明顯;如與激素合用，還可減少用量及副作用。對睡眠呼吸暫停綜合征的防治和早期的心理護(hù)理很重要。

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［12］Ward C.An ethical dilemma involving a Shy-Drager patient:a case study.J Neurosci Nurs，2006，12，38(6):400-402.