變異性心絞痛的臨床特征、診斷評(píng)估、處置現(xiàn)狀及預(yù)后分析

尹春琳，魏嘉平，郝恒劍，許冀，徐東，范振興，夏經(jīng)綱

長(zhǎng)期以來，冠狀動(dòng)脈(冠脈)狹窄、斑塊破裂和血栓形成一直是被公認(rèn)的缺血性心臟病心臟事件的重要機(jī)制，而冠脈血管痙攣?zhàn)鳛槿毖孕呐K病的另一重要機(jī)制和潛在治療靶點(diǎn)卻一直被忽視。冠脈痙攣可以引起不同臨床特征的急性心肌缺血，變異性心絞痛(PVA)便是其中之一。本文通過回顧性分析了解PVA發(fā)病的臨床特征，為臨床及時(shí)診斷、避免誤診和漏診、采取合理治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

對(duì)象:選擇我院2001-01至2011-01臨床診斷為PVA的患者30例。根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織命名專題組制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)”:在靜息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，發(fā)作時(shí)有十二導(dǎo)聯(lián)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到ST段抬高，發(fā)作后ST段回落至等電位線，心肌酶正常。

臨床表現(xiàn):30例患者中男女比例為23∶7，24例有吸煙史，平均20～40年，最短1例3個(gè)月，最長(zhǎng)1例60年，平均吸煙量20～40支/日。所有患者心絞痛發(fā)作均具備典型缺血性胸痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，程度較劇烈，往往伴有出汗。發(fā)作時(shí)心率血壓較發(fā)作前無變化。5例暈厥和先兆暈厥癥狀發(fā)生在心絞痛初發(fā)3個(gè)月內(nèi)(3天～3個(gè)月)。5例心肌梗死發(fā)生在PVA發(fā)生前或后的6個(gè)月內(nèi)(2天～6個(gè)月)，見表1。8例患者的24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄(6例)和體表心電圖記錄(2例)出現(xiàn)特征性的“巨R”波或“墓碑”波(圖1)。

表1 30例患者主要臨床特征

圖1 圖示胸痛發(fā)作時(shí)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄結(jié)果。男性患者，85歲，因反復(fù)靜息時(shí)胸痛發(fā)作半月入院。心電圖廣泛前壁、下壁ST段抬高，胸前導(dǎo)聯(lián)V2-5QRS-ST-T融合形成單向曲線，稱“巨R”波或“墓碑”波。對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)aVR ST段壓低

通過心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)和冠脈造影(23例)確定PVA發(fā)作的痙攣相關(guān)血管(共23+1支，其中1例先后2次PVA發(fā)作，發(fā)生于2支不同的血管):前降支(LAD)相關(guān)10次(41.7%)，右冠(RCA)相關(guān)11次(45.8%)，回旋支(LCX)相關(guān)3次(12.5%)。按痙攣相關(guān)血管病變嚴(yán)重程度分析，顯著性狹窄病變血管11支(45.8%)，非顯著性狹窄7支(29.2%)，正常6支(25%)。

診斷:30例患者中22例(73.3%)患者體表心電圖確診，7例(23.3%)動(dòng)態(tài)心電圖確診;1例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)確診。28例患者從典型心絞痛癥狀初發(fā)至PVA診斷的平均時(shí)間3.2個(gè)月(1天～12個(gè)月);1個(gè)月內(nèi)診斷 15例(55.6%)，1～3個(gè)月內(nèi) 4例(14.3%)，3個(gè)月以上9例(32.1%)。2例患者因其它系統(tǒng)疾病住院期間心絞痛發(fā)作而確診，但無既往心絞痛發(fā)作史。

治療:①藥物治療:急性發(fā)作期，15例患者(50%)采用了舌下硝酸甘油或靜脈硝酸甘油或地爾硫治療，長(zhǎng)期預(yù)防用藥如下:阿司匹林(28例，93.3%)，他汀(24例，80%)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI，13例，43.3%)，β受體阻滯劑(9例，30%)，鈣離子拮抗劑(30 例，100%)，60%以上的患者(19/30，63%)采用聯(lián)合治療(二氫吡啶類、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和硝酸酯聯(lián)合)控制血管痙攣。單用鈣離子拮抗劑后PVA復(fù)發(fā)率13.3%(4/30)。②介入治療:8例患者因心絞痛發(fā)作行冠脈造影后接受了介入治療，4例仍有發(fā)作，其中3例發(fā)作時(shí)痙攣血管為支架置入同一血管，另一例為非支架置入血管。

隨訪:2011-03，電話隨訪到24例患者，從最后一次出院到隨訪的時(shí)間中位數(shù)是2年(2個(gè)月～9年)。3例(3/24，12.5%)曾有典型夜間發(fā)作;21例患者出院后未再發(fā)作(21/24，87.5%)，其中8例在平均服藥2年后停藥(最短1例半年，最長(zhǎng)1例5年)。

2 結(jié)果

30例患者中男女比例為23∶7，男性多發(fā)(23例，76.7%);24例有吸煙史，吸煙是最主要的危險(xiǎn)因素(80%)。20例(66.7%)患者PVA發(fā)作呈晝夜節(jié)律性，13例(43.3%)患者伴有活動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)作。本組PVA患者發(fā)生心肌梗死(5例)、暈厥(5例)等嚴(yán)重并發(fā)癥，通常發(fā)生在癥狀初發(fā)后的3～6個(gè)月內(nèi)。本組PVA發(fā)作時(shí)心電圖呈現(xiàn)特征性的巨“R”波或“墓碑”波8例，100%出現(xiàn)ST段抬高對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。冠脈造影(23例)結(jié)果正常和非顯著狹窄的患者合計(jì)11例(47.8%)，顯著狹窄患者12例(52.2%)，其中單支病變?yōu)橹?10例)。以痙攣相關(guān)血管計(jì)數(shù)，PVA累及LAD為41.7%，RCA為45.8%，LCX為 12.5%;按病變程度，PVA發(fā)生于非顯著性狹窄冠脈和正常冠脈的數(shù)目(13，54.2%)多于顯著性狹窄冠脈(11，45.8%)。本組21例患者從PVA初發(fā)到確診的時(shí)間在3個(gè)月之內(nèi)，占70%。鈣離子拮抗劑是PVA有效治療的基石，但單一鈣離子拮抗劑不能完全控制血管痙攣，60%以上的病例采用了鈣離子拮抗劑和硝酸酯類的聯(lián)合治療。部分患者同時(shí)聯(lián)用了抗血小板、他汀、ACEI和β受體阻滯劑治療。針對(duì)狹窄病變的介入治療不是PVA治療的有效治療方法，本組8例接受介入治療，4例復(fù)發(fā)。隨訪顯示PVA患者遠(yuǎn)期預(yù)后良好。

3 討論

PVA是1959年 Prinzmetal等［1］首先報(bào)道的，由冠脈痙攣引起，其病理生理機(jī)制尚不清楚。吸煙增加氧化應(yīng)激，是冠脈痙攣的強(qiáng)危險(xiǎn)因子［2］。本組男性吸煙率高于女性(23∶1)，且時(shí)間長(zhǎng)、量大(平均20年，20～40支/日)，此可能是男性較高發(fā)病率的原因之一。

PVA患病率存在性別差異，男性多于女性，文獻(xiàn)報(bào)道女性所占比例白種人(22%)高于日本人(11%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道12.9%［3］。本組癥狀出現(xiàn)的平均年齡在53歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的50歲左右接近［4］。無論男女，40～60歲之間的中年人是主要患病人群。癥狀首發(fā)的平均年齡早于急性冠脈綜合癥(ACS)患者(男性65.8歲，女性70.4歲)，女性比例低于ACS患者(女性占43%)［5］。

患者心絞痛表現(xiàn)為靜息發(fā)作的典型(部位、性質(zhì))缺血性胸痛，發(fā)作時(shí)間短暫，本文一半以上的患者在5分鐘以內(nèi)。三分之二的患者有夜間(凌晨)或晨起時(shí)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，呈晝夜節(jié)律，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。

心絞痛發(fā)作的晝夜節(jié)律性可能與血管對(duì)收縮刺激因子的反應(yīng)性的晝夜節(jié)律變化有關(guān)［7，8］。發(fā)作前后無血壓、心率的變化提示變異性心絞痛心肌缺血不是由于心肌氧需的增加。

PVA患者冠脈粥樣硬化的程度，顯著性狹窄病變中以單支血管病變患者為主，多支血管病變患者較少(8.7%)，此與文獻(xiàn)報(bào)道［7］一致。如以痙攣相關(guān)血管計(jì)算，則前降支和右冠較多累及，二者比例相當(dāng)，回旋支累及較少。痙攣血管更常發(fā)生在非顯著性狹窄冠脈和正常冠脈(54.2%對(duì)45.8%)。文獻(xiàn)報(bào)道中前后兩者的比例高低不一致，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

“巨R”型ST段的概念是1993年 Madias等［8］首先提出的，心電圖表現(xiàn)為QRS波、ST段與T波融合在一起形成單個(gè)三角形，酷似“巨R”波形。其成因可能是缺血區(qū)心肌細(xì)胞損傷但未發(fā)生壞死，傳導(dǎo)減慢、除極延遲。在急性心肌梗死的超急性期可見到，但臨床上比較罕見。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中均有PVA發(fā)作時(shí)伴有“巨R”波改變的個(gè)案報(bào)道，但未見其在PVA中的出現(xiàn)率和相應(yīng)機(jī)制的研究報(bào)道。本研究觀察到的變異性心絞痛“巨R”波形的高出現(xiàn)率，在實(shí)驗(yàn)性急性冠脈缺血模型中也很常見［9］，前者是心外膜冠脈的痙攣、后者是由于直接結(jié)扎冠脈，但都造成了冠脈的突然閉塞，產(chǎn)生透壁性心肌缺血。這與斑塊破裂、血栓形成致血管完全閉塞的病理生理過程不同，作者推測(cè)“巨R”波也可能是冠脈痙攣的特征性心電圖改變。

PVA的發(fā)作雖很典型，但從初發(fā)到確診的時(shí)間卻明顯滯后，文獻(xiàn)報(bào)道［10］從35% ～67%不等，而主要心臟事件39%發(fā)生在變異性心絞痛初發(fā)的1個(gè)月內(nèi)，56%在3個(gè)月內(nèi)。本組隨訪也顯示早期干預(yù)后患者預(yù)后良好，因此，早期診斷意義重大。本組患者確診前因心絞痛發(fā)作就診者達(dá)46.7%(14例)。盡管這些病例均具典型靜息心絞痛發(fā)作，但都未被懷疑PVA并進(jìn)行針對(duì)性檢查。究其原因一是PVA發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，難以捕捉到心電圖改變。其次典型靜息心絞痛是PVA診斷的主要線索，但是在同時(shí)伴有活動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)作的患者(本文顯示43.3%)臨床醫(yī)生往往過多考慮動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、血栓形成的因素，痙攣因素被忽視。由于PVA發(fā)作的晝夜節(jié)律性和反復(fù)性特點(diǎn)，多數(shù)病例在癥狀發(fā)作期進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查就足以做出診斷(如本組患者)。剩余的少部分疑診病例可通過激發(fā)試驗(yàn)(冠脈內(nèi)乙酰膽堿注射)確診，但國(guó)內(nèi)開展較少，本文無通過激發(fā)試驗(yàn)確診病例。

文獻(xiàn)報(bào)道用鈣離子拮抗劑治療的患者37%［11］一年內(nèi)仍有PVA發(fā)作。因此，聯(lián)合用藥是必需的。其它如小劑量阿司匹林［12］、ACEI、他汀［13］可能具有抑制冠脈痙攣的潛在作用。而β受體阻滯劑［14］可促進(jìn)血管痙攣或延長(zhǎng)痙攣持續(xù)時(shí)間，應(yīng)慎用。本組支架治療后仍有心絞痛發(fā)作者高于文獻(xiàn)報(bào)道(33%)，研究表明［15］，導(dǎo)致事件發(fā)生的冠脈痙攣不一定發(fā)生在痙攣相關(guān)動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄節(jié)段，而可能在同一血管的非嚴(yán)重狹窄部位或其它血管。目前，介入治療僅試用于藥物失效的有選擇的病例［16］。

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