消膝痹外敷劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎

俞 杰，楊大偉*，王 程，畢春強(qiáng)

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨二科，北京 102618；2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科門診常見的退行性疾病之一，主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和行走蹲起等活動(dòng)障礙。該病好發(fā)于中老年人群，具有難治愈、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，是影響中老年人群日常生活質(zhì)量的重要原因，病情嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾[1]。目前該病的治療主要以保守措施為主，臨床常用的干預(yù)方法為非甾體抗炎藥、生物療法等，可通過減輕患者疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能等提高患者生活質(zhì)量，但存在胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加、持續(xù)作用時(shí)間有限、醫(yī)療成本高等不足。中醫(yī)藥在治療KOA中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為KOA屬于“痹病”范疇，臨床辨證分型主要以瘀血痹阻、寒濕阻絡(luò)多見。熏洗一號(hào)方是我科運(yùn)用中藥方劑治療關(guān)節(jié)痹病中逐步探索并總結(jié)完善的協(xié)定方劑，自2009年起門診醫(yī)師運(yùn)用該方煎湯外洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎收效良好。近年來，為了進(jìn)一步提高該方療效，同時(shí)便于臨床試驗(yàn)觀察總結(jié)，我科以該方制成的顆粒配方藥為基礎(chǔ)調(diào)制成外敷藥膏，將其命名為“消膝痹外敷劑”。本研究觀察消膝痹外敷劑治療KOA的有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年9月中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨二科門診60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。2組性別、年齡、病程、患側(cè)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）30 d內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有明顯膝痛；2）每日膝關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間＜30 min；3）膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)有異常彈響；4）患者年齡＞38歲；5）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴有活動(dòng)彈響；6）膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴有活動(dòng)彈響。最少存在1）～4）或1）、2）、3）、5）或1）、6）可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎[2]。

1.2.2 病情分級(jí) 根據(jù)K-L 影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。0級(jí)：影像無異常表現(xiàn)；1級(jí)：影像可見可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)邊緣增生；2級(jí)：影像可見可疑的關(guān)節(jié)間隙狹窄和確切的骨贅增生；3級(jí)：多發(fā)性骨贅，確切關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)軟骨面硬化和可疑的關(guān)節(jié)畸形；4級(jí)：影像可見關(guān)節(jié)面邊緣較大的增生骨贅，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨面硬化和關(guān)節(jié)畸形。

1.2.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)膝痹病之“寒濕閉阻、瘀血阻絡(luò)型”的辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]：癥見膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，活動(dòng)不利，蹲起困難，下肢沉重，局部畏惡風(fēng)寒，或見腫脹，舌淡苔白，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合KOA的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合膝痹病“寒濕閉阻、瘀血阻絡(luò)型”中醫(yī)病癥標(biāo)準(zhǔn)；3）病情程度分級(jí)屬于0～3級(jí)；4）患者自愿作為受試對(duì)象并簽署知情同意書；5）如果已接受過其他治療，須經(jīng)過7 d以上洗脫期。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）對(duì)本研究藥物及接觸物成分過敏者；2）妊娠期和哺乳期女性；3）治療部位有皮膚病未愈或皮膚破損者；4）合并有嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血機(jī)制異常等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者；5）合并患紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病繼發(fā)的關(guān)節(jié)炎、糖尿病性關(guān)節(jié)病、感染性關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨關(guān)節(jié)腫瘤等特異性關(guān)節(jié)病者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予扶他林軟膏治療（雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，北京諾華制藥有限公司，每支20 g）。使用方法：按痛處面積大小確定使用劑量。通常每次使用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑約3～5 cm或更多，輕輕揉搓，使雙氯芬酸二乙胺乳膠劑滲透皮膚，每日3～4次，療程14 d[4]。

1.5.2 治療組 予消膝痹外敷劑治療。方藥組成：路路通10 g，蘇木10 g，獨(dú)活10 g，薄荷10 g，伸筋草10 g，牛膝10 g，三棱10 g，金錢草10 g，透骨草10 g，威靈仙10 g，劉寄奴10 g，赤芍10 g，小茴香10 g，沒藥10 g，乳香3 g，桑枝10 g，木瓜10 g，細(xì)辛10 g，桂枝10 g，羌活10 g，紅花10 g，川椒10 g，防風(fēng)10 g，艾葉10 g，由我院康仁堂顆粒藥房提供。將每劑中藥顆粒（約20 g）藥兌黃酒30 mL調(diào)成膏狀后均勻敷于患膝痛點(diǎn)，以食用保鮮膜覆蓋，保持下肢肌肉放松，時(shí)間為4 h，外敷結(jié)束后潔凈皮膚，避風(fēng)寒。每劑藥使用2 d。每日1次，共計(jì)14 d。

1.6 觀察指標(biāo)

HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[5-6]、疼痛視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）[7]、不良反應(yīng)事件等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 膝關(guān)節(jié)功能改善評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能改善效果評(píng)價(jià)采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分。HSS評(píng)分包括膝痛、活動(dòng)度、肌力、關(guān)節(jié)畸形、穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)功能、其他減分項(xiàng)7大項(xiàng)。各項(xiàng)總和最高為100分，最低為0分。

1.7.2 鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺模擬標(biāo)尺法記錄和比較2組治療前后的VAS數(shù)值，評(píng)價(jià)分析2組治療方法的疼痛緩解效果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS for Windows Release 19.0分析處理。試驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組各時(shí)間點(diǎn)HSS積分比較

見表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較（±s，n = 30） 分

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)HSS評(píng)分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.05；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結(jié)束 4周隨訪治療組 25.65±1.82 49.53±1.87#▲▲ 57.61±1.21△△對(duì)照組 23.46±1.60 39.53±1.64# 49.22±1.34△△

2.2 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，n = 30） 分

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，n = 30） 分

注：與治療開始比較，# P＜0.01；與治療開始比較，△△P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲▲P＜0.01

組別 治療開始 治療結(jié)束 4周隨訪治療組 6.96±1.52 3.04±1.02#▲▲ 3.69±1.51△△對(duì)照組 6.65±0.94 3.59±1.34# 3.73±1.34△△

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組在治療期間及治療結(jié)束后均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，2組安全性指標(biāo)檢查均正常。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎患者因無菌性炎癥對(duì)軟骨下及周圍軟組織的末梢神經(jīng)化學(xué)炎性刺激而疼痛，功能障礙是由于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)形變、力線異常而導(dǎo)致的周圍肌群和軟組織退化[8]。KOA的治療要減輕無菌性炎癥，改善膝關(guān)節(jié)周圍肌群和軟組織的代謝環(huán)境，抑制骨關(guān)節(jié)退變進(jìn)程，達(dá)到恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能的目的[9]。KOA屬中醫(yī)“膝痹”的范疇，病機(jī)為年老肝腎不足，外感風(fēng)寒濕等邪氣阻塞脈絡(luò)成瘀，日久筋骨不得氣血濡養(yǎng)而痿痹[10]。消膝痹外敷劑組方內(nèi)川椒、防風(fēng)、艾葉、小茴香、桂枝溫陽散寒，細(xì)辛、獨(dú)活、羌活除濕，劉寄奴、三棱、赤芍、紅花破血活血，薄荷、金錢草、威靈仙消炎止痛，伸筋草、透骨草、桑枝、木瓜舒筋，路路通、沒藥、乳香辛香開竅引諸藥入絡(luò)，蘇木、牛膝培補(bǔ)肝腎[11]。

本研究結(jié)果顯示，2組疼痛均緩解，關(guān)節(jié)功能均改善；治療組HSS評(píng)分治療結(jié)束及隨訪時(shí)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。消膝痹外敷劑藥物加快了膝關(guān)節(jié)的循環(huán)代謝速度，可以有效抑制骨關(guān)節(jié)退變進(jìn)程。2組在4周隨訪時(shí)疼痛緩解效果無明顯差異且較2周時(shí)都有鎮(zhèn)痛效果減退的表現(xiàn)，考慮可能治療時(shí)間仍偏短，有待延長(zhǎng)治療和隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，消膝痹外敷劑治療膝骨關(guān)節(jié)炎操作簡(jiǎn)便、使用、療效確切，優(yōu)于扶他林外用，值得臨床推廣應(yīng)用，其作用機(jī)理尚需進(jìn)一步深入研究。