一體化IWF管路安全管理模式的構(gòu)建與應用效果分析

張曉靜,張會芝,李葆華

(1.北京大學第三醫(yī)院 全科醫(yī)學科綜合內(nèi)科，北京 100085；2.北京大學第三醫(yī)院 醫(yī)院感染管理處；3.北京大學第三醫(yī)院 護理部)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指導管意外脫落、患者未經(jīng)醫(yī)護人員同意自行拔管和醫(yī)護人員操作不當所致的拔管[1]。2016年國家衛(wèi)生計生委將插管患者非計劃性拔管率作為護理敏感質(zhì)量指標[2]。一旦發(fā)生UEX可能造成患者機體組織損傷，嚴重者可危及患者生命，同時增加醫(yī)療費用、延長住院天數(shù)，處理不當還可能引發(fā)醫(yī)患矛盾，形成醫(yī)療糾紛[3]。因此，預防UEX問題已成為護理質(zhì)量安全管理的核心工作[4]。隨著近年來護理信息化的逐步推進，護理信息化平臺在推進護理管理科學化，提高護理質(zhì)量中發(fā)揮著越來越重要的作用。2018年護理部在前期數(shù)據(jù)調(diào)研、文獻查證、科研實證等研究的基礎(chǔ)上，逐步形成了信息化評估、預警標識和標準化固定(information evaluation-warning signs-standardized fixation,IWF)一體化的管路安全管理模式，通過3年的臨床實踐取得了良好的實施效果， 現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取北京市某三級甲等綜合醫(yī)院留置各類導管的患者為研究對象，以2016-2017年未開展IWF管路安全管理模式前發(fā)生UEX例數(shù)作為對照組，2018年全面實施一體化IWF管路安全管理模式后發(fā)生的UEX例數(shù)作為觀察組。納入標準：住院期間留置導管如包括導尿管、各類引流管、胃腸管、中心靜脈導管、氣管插管、氣管切開套管等的患者。排除標準：住院期間未留置或僅留置外周靜脈導管的患者。應用移動護理信息平臺和HIS系統(tǒng)提取2016-2020年UEX總例數(shù)和各類導管留置日帶管總數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 建立IWF管路安全管理策略小組 護理部質(zhì)控組與危重癥管理專業(yè)組聯(lián)合成立IWF管路安全管理策略小組，小組成員包括主任護師1名，副主任護師1名，主管護師16名，小組成員分工協(xié)作。質(zhì)量控制組成員包括主管全院護理質(zhì)控的副主任、1名具有8年護理部質(zhì)控管理經(jīng)驗的質(zhì)控護士長和負責質(zhì)控檢查的科護士長組成，負責前期UEX數(shù)據(jù)的分析和文獻檢索研發(fā)設(shè)計的UEX風險評估工具、制訂“一體化IWF管路安全管理流程”和修訂質(zhì)控檢查標準、通過護士長查夜和每月質(zhì)量檢查追蹤全院管路安全管理策略的實施情況。危重癥管理專業(yè)組成員由來自不同科室，且均是具有危重病護理5年以上經(jīng)驗的高年資主管護士或?qū)？谱o士、護士長、科護士長組成，負責制作“導管固定規(guī)范圖冊”“各類導管標識圖譜使用說明”和相關(guān)培訓工作。

1.2.2 構(gòu)建一體化的IWF管路安全管理模式

1.2.2.1 建立預防UEX評估系統(tǒng)(information evaluation) 依托無線局域網(wǎng)，在移動護士工作站上構(gòu)建UEX信息化管理系統(tǒng)[5]，系統(tǒng)由患者一般資料、導管種類、護理評估項目、護理干預措施、相關(guān)要求和規(guī)定5個部分組成。應用自主研發(fā)設(shè)計的UEX風險評估工具[6]，篩查高風險人群，針對風險等級給予不同的護理措施。具體操作方法：(1)點選系統(tǒng)中相關(guān)量表的數(shù)據(jù)，判斷患者情況。除全身肌力≤2級、Glasgow昏迷評分3～8分和Ramsay鎮(zhèn)靜5～6分的患者(系統(tǒng)默認UEX評估結(jié)果為0分)，其他留置導管的住院患者均需評估。(2)對非計劃性拔管6個條目(28個子目錄)：情緒、精神、神志狀態(tài)和有無約束；舒適度；固定方式；健康宣教；年齡；既往拔管史等分別進行單項選擇。(3)系統(tǒng)自動計算總分和風險等級，總分為0～20分；0～5分為低風險；6～7分為高風險；≥8分，為極高風險。總分≥6分時，設(shè)定為高危人群，需記錄相關(guān)干預措施和健康教育的內(nèi)容。(4)依據(jù)臨床護理常規(guī)、專家訪談、文獻查證以及醫(yī)院近幾年不良事件根因分析中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和數(shù)據(jù)分析結(jié)果等制定護理措施，統(tǒng)一由工程師導入系統(tǒng)后臺。護士依據(jù)不同風險等級對患者實施不同的護理干預措施，措施層級遞進，并篩選有針對性的護理措施導入護理記錄。(5)根據(jù)留置導管的種類設(shè)定再評估的時機，如Ⅲ類導管評估，1次/d；Ⅱ類導管評估，1次/3 d；多條導管同時存在時，以最小評估頻次為準。

1.2.2.2 建立預警標識(warning signs) 為方便臨床護士對各類導管的觀察和護理，在全院各病房統(tǒng)一使用醒目安全的管路標識區(qū)別不同導管。(1)導管標識的種類包括：引流管、膀胱沖洗、胃腸減壓管、吸痰負壓管、膀胱沖洗、氣管插管、營養(yǎng)管以及尿袋、造瘺等共計19種。(2)根據(jù)導管種類設(shè)計不同顏色的導管標識：如胃腸管采用紫色系、導尿管采用棕色系、高危導管采用紅色系等。(3)編制《各類導管標識圖譜》使用說明，包括如何使用、使用條件、更換時間、粘貼部位，以及標識需標注的內(nèi)容，如置管深度，置管時間等。按操作規(guī)范留置各類導管后，依據(jù)《各類導管標識圖譜》使用說明選擇粘貼不同的導管標識，并標注導管名稱、留置時間等。如將胃管標識使用淺紫色標識，距離胃管末端10 cm處進行粘貼。(4)對UEX高風險人群，護理部制作統(tǒng)一的“預防脫管”床頭標識，與患者診斷、護理級別等放在患者床頭一體化標識框內(nèi)，提醒患者和家屬注意預防拔管，同時也提示醫(yī)護人員，患者存在UEX風險隱患，必須加以關(guān)注。(5)將不同導管的規(guī)范效果圖片與使用要求制作成彩頁，進行全員培訓和使用。培訓的重點是對《各類導管標識圖譜》使用說明的介紹，包括如何使用、使用條件、更換時間、粘貼部位，以及標識需標注的內(nèi)容，如置管深度，置管時間等，彩頁下發(fā)科室，方便臨床參考學習。

1.2.2.3 明確標準化固定(standardized fixation)的方法 導管固定是預防UEX的關(guān)鍵，規(guī)范導管固定要求，做好培訓工作至關(guān)重要。護理部明確規(guī)定導管固定方式需采用“高舉平臺法”有效固定，同時自行制作圖文并茂的中心靜脈、引流管、氣管插管、導尿管等《導管固定規(guī)范圖冊》，其內(nèi)容包括導管固定的步驟、膠布的選擇和使用中的注意事項，發(fā)放到臨床科室，方便護士查閱和培訓使用。如胸腔、腹腔引流管，固定的步驟先將膠布剪裁成一段15 cm長，5 cm寬的形狀，在一端剪成3等分，末端保留7～8 cm不剪開。再將膠帶貼于皮膚上，三等分的左右兩條膠帶粘于皮膚上，中間那條膠帶對導管進行螺旋式纏繞；如需加強固定可在對側(cè)使用上述方法對導管進行再固定。同時通過“管路固定工作坊”針對上述具體操作進行實際演示培訓。

1.2.3 制定IWF管路安全管理模式實施方案 護理部質(zhì)控組-危重癥管理專業(yè)組-全院各護理單元護士長的三級管理模式。工作方案包括：(1)應用甘特圖設(shè)定管路安全一體化管理的進度表，包括計劃、實施、檢查和改善時間安排，保證工作落實；(2)循證資料收集和更新制定相應標準和流程；(3)組織業(yè)務培訓；(4)修訂護理質(zhì)控檢查標準，將其納入護理質(zhì)控檢查；(5)每月召開質(zhì)控反饋會，匯報培訓、考核、新技術(shù)開展情況，提出存在問題，進行PDCA改進。各項護理干預措施培訓全部完成后根據(jù)實施中出現(xiàn)的問題進行歸納匯總，最終形成“管路安全管理規(guī)定”和“一體化IWF管路安全管理模式流程圖”，見圖1。要求對所有留置導管的住院患者，護士均按管路護理方案實施導管管理，使護士操作有據(jù)可依。

圖1 一體化IWF管路安全管理模式流程圖

1.2.4 效果評價 本研究以IWF管路安全管理模式實施前后UEX發(fā)生率作為評價指標，選擇2016-2017年(IWF開始前)與2018-2020年(IWF實施后)的住院患者UEX發(fā)生例次數(shù)和該周期內(nèi)留置導管總?cè)諗?shù)比較UEX的發(fā)生率，即UEX發(fā)生率(‰)=(同期UEX發(fā)生例次數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)導管留置總?cè)諗?shù))×1000‰[1]。住院患者UEX發(fā)生例次數(shù)，如同一患者某類導管多次發(fā)生UEX，則按頻次計算拔管例數(shù)；統(tǒng)計周期內(nèi)該導管留置總?cè)諗?shù)為該周期內(nèi)各類導管每天帶管病例數(shù)之和。

1.2.5 資料收集方法和質(zhì)量控制 UEX發(fā)生例次由研究者從護理不良事件上報系統(tǒng)中調(diào)取，導管留置總?cè)諗?shù)從醫(yī)囑信息系統(tǒng)中調(diào)取(留置導管種類包括導尿管、各類引流管、胃腸管、中心靜脈導管、氣管插管、氣管切開套管等)，所需數(shù)據(jù)經(jīng)與護理部質(zhì)控護士長雙人核對無誤后應用。同時，為保證措施的有效落實，對設(shè)定質(zhì)量評價的標準，按PDCA的管理方法進行科學管理。

1.2.6 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用例數(shù)，百分比表示,采用卡方檢驗進行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 留置導管數(shù)量 管理模式實施后，住院患者留置導管總?cè)諗?shù)呈增加趨勢，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 IWF管路安全管理模式實施前后留置導管數(shù)量比較

2.2 非計劃性拔管發(fā)生率 管理模式實施后，非計劃性拔管發(fā)生率降低，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 IWF管路安全管理模式實施前后非計劃性拔管發(fā)生率比較

3 討論

3.1 一體化IWF管路安全管理模式能滿足各類導管留置期間的護理需求 本研究結(jié)果顯示：在IWF管路安全管理模式實施后，留置導管較實施前增多，差異有統(tǒng)計學意義。這與近年來作為三級甲等綜合醫(yī)院的整體醫(yī)療救治水平和病例平均技術(shù)難度的重要指標逐年提高，以及因治療、手術(shù)、新技術(shù)的應用以及搶救等情況下，需要住院患者留置導管的種類和數(shù)量也越來越多有關(guān)。留置導管對于患者生命和維持健康具有重要意義，而留置導管期間的維護、預防UEX已成為護理質(zhì)量管理的敏感指標之一[2]。管路安全包括管路的置入、固定、觀察、維護、評估和拔管等，都是護理工作的范疇，而任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可能造成UEX的發(fā)生。評估、固定和預警標識的使用，三者有機結(jié)合成一體化的IWF管路安全管理模式，經(jīng)過3年的臨床實踐，有效降低UEX發(fā)生率，保證住院期間患者留置導管期間的安全，能滿足各類導管留置期間的護理需求。此管理模式可以作為一種保證住院期間患者留置導管期間安全的長效管理模式，值得推廣。

3.2 一體化IWF管路安全管理模式有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示,一體化IWF管路安全管理模式實施后，在留置導管日比例增加的情況下，UEX發(fā)生率較實施前明顯降低(P<0.05)。有研究顯示，綜合護理管理措施[7]、預防UEX風險評估表[8]、管路固定圖譜和操作手冊的使用[9]和管路標識的使用可降低UEX的發(fā)生率。本研究從導管置入、規(guī)范留置導管的固定減少導管固定不良帶來的相關(guān)并發(fā)癥，提高了患者的舒適度[10]。使用不同顏色的標識標記導管填寫相應的置入時間和深度等內(nèi)容，便于臨床護士對導管的觀察和區(qū)分，使各種導管一目了然，避免多根導管并存時出現(xiàn)誤操作；對高風險特殊導管給予紅色醒目標識，以提示責任護士巡視病房更加有目的性。標識上置管深度的提示，便于護士觀察留置的導管是否移位等。依托移動護理信息系統(tǒng)，從進行UEX風險評估篩選高風險人群，根據(jù)不同風險等級給予針對性的護理措施，同時導入電子化護理記錄，一旦發(fā)生非計劃性拔管，可以直接導入護理管理系統(tǒng)進入不良事件上報程序，管理流程無縫銜接，加之護理管理者重視、質(zhì)量管理到位等是保證UEX降低的重要因素。

4 小結(jié)

以IWF管路安全管理模式為導向的管路安全管理，在借助移動護理信息系統(tǒng)、警示標識的使用，標準化的管路固定三位一體，管理流程無縫銜接，因其使用便捷、護士有據(jù)可依、從而依從性高，加之護理管理者重視、質(zhì)量管理到位，從而有效降低了UEX的發(fā)生。在今后的護理工作中將進一步利用信息化提升護理數(shù)據(jù)提取的精準度，使管路安全管理更加科學化。