成人醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防管理的循證實(shí)踐

顧夢(mèng)倩，曹松梅，趙燕燕，陳圣枝，米元元，封蔓，趙家琪，朱麗群，柏素萍，解紅鋒

(1.常熟市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 常熟 215500；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢 430022；5.江蘇大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212000；6.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 老年科；7.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷科)

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injury,MDRPI)是指使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。有研究[2-4]顯示，MDRPI的發(fā)生率為3.1%～34.5%，因醫(yī)療單元和所使用醫(yī)療器械不同產(chǎn)生較大差異。ICU是接收重癥患者的場所，醫(yī)療器械的使用數(shù)量、種類相對(duì)較多。有研究[3]指出，ICU成人患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率為27.9%。MDRPI一旦發(fā)生，不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，影響疾病預(yù)后，而且一定程度上影響患者的生存質(zhì)量[5-6]。因此，MDRPI的預(yù)防顯得尤為重要。盡管近年來國內(nèi)對(duì)MDRPI的關(guān)注度逐漸提高，但臨床護(hù)士采取的預(yù)防措施大多基于常規(guī)和經(jīng)驗(yàn)，缺乏證據(jù)的支撐。本研究前期已完成MDRPI預(yù)防最佳證據(jù)總結(jié)[7]并制定了相應(yīng)的審查指標(biāo)[8],現(xiàn)將臨床應(yīng)用結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取鎮(zhèn)江市某三級(jí)醫(yī)院ICU護(hù)士31名;納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU工作年限≥6個(gè)月，自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、病產(chǎn)假等不在崗。便利抽樣法選取2019年7月至2020年3月入住ICU患者222名;納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，入科時(shí)間≥48 h，本人或家屬同意參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚顏色極深難以判斷損傷情況、已發(fā)生MDRPI的患者。本研究已獲本單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前評(píng)價(jià) 本研究前期通過循證護(hù)理的方法，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)，共匯總成人患者M(jìn)DRPI預(yù)防最佳證據(jù)22條[7]，通過召開證據(jù)評(píng)價(jià)會(huì)議，由2名重癥護(hù)理專家、3名傷口護(hù)理專家、10名ICU工作年限≥5年的護(hù)士及項(xiàng)目小組核心成員結(jié)合本院綜合ICU臨床情境及科室現(xiàn)有條件以及患者及家屬意愿綜合評(píng)價(jià)證據(jù)轉(zhuǎn)化的可行性、適宜性、臨床意義及有效性。經(jīng)討論，22條最佳證據(jù)均可進(jìn)行臨床應(yīng)用。

1.2.2 制訂行動(dòng)方案和審查指標(biāo) 本研究的實(shí)施場所是本院綜合ICU。循證小組團(tuán)隊(duì)11人，包括循證專家1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體指導(dǎo)；護(hù)理部副主任1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)、推進(jìn)；科室主任1名、護(hù)士長2名，負(fù)責(zé)循證實(shí)踐方案的制訂；護(hù)理骨干4名，負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)與會(huì)議；護(hù)理研究生2名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、分析。根據(jù)篩選的證據(jù)，構(gòu)建14條質(zhì)量審查指標(biāo)，明確每條審查指標(biāo)的審查對(duì)象與方法，見表1。

1.2.3 基線審查 2019年7月1-31日進(jìn)行基線審查，包括ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率、31名護(hù)士MDRPI預(yù)防認(rèn)知水平及審查指標(biāo)依從情況，采用現(xiàn)場觀察、問卷調(diào)研、查閱記錄和訪談等方法收集資料。審查結(jié)果：41例ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率為24.39%；護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)得分為(50.00±13.66)分，認(rèn)知水平較低；14條審查指標(biāo)中，僅指標(biāo)9依從率>80%。

1.2.4 障礙/促進(jìn)因素分析 根據(jù)基線審查情況，召開討論會(huì)，提煉出5個(gè)障礙因素與3個(gè)促進(jìn)因素，障礙因素：(1)科室缺乏針對(duì)ICU患者M(jìn)DRPI預(yù)防及處理的規(guī)范化流程;(2)ICU護(hù)士對(duì)MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防證據(jù)缺乏認(rèn)知;(3)缺乏MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具;(4)缺乏皮膚清潔及護(hù)膚品;(5)ICU工作繁忙，工作量增加。促進(jìn)因素：(1)兩名項(xiàng)目負(fù)責(zé)人分別為重癥和傷口專科護(hù)士，能根據(jù)專業(yè)判斷，結(jié)合證據(jù)制定干預(yù)策略;(2)ICU護(hù)士長及科室骨干期望通過循證實(shí)踐進(jìn)行MDRPI質(zhì)量改進(jìn);(3)科主任支持力度大，科室成員參與度高。

1.2.5 實(shí)施方案 2019年8月1日至2020年3月31日為臨床變革階段，共開展4輪證據(jù)應(yīng)用;每輪統(tǒng)計(jì)周期為1個(gè)月，每輪證據(jù)應(yīng)用前均召開討論會(huì)，動(dòng)態(tài)評(píng)估本輪證據(jù)融入臨床實(shí)踐障礙因素，積極發(fā)展資源克服障礙，實(shí)施行動(dòng)方案。因此，每輪證據(jù)應(yīng)用前均有1個(gè)月的變革措施落實(shí)期。具體變革措施如下：(1)引入“ICU患者M(jìn)DRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”[5]，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其能正確運(yùn)用該表。每班評(píng)估高?；颊?，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施；低?；颊呙? d評(píng)估1次，每班觀察醫(yī)療器械下的皮膚情況。(2)制作《MDRPI預(yù)防及護(hù)理指引》，包括器械正確使用說明、皮膚清潔濕潤指引、MDRPI分期護(hù)理指引等。查閱ICU常用醫(yī)療器械說明書，制作器械材質(zhì)分級(jí)和規(guī)范化使用的圖譜手冊(cè)，便于護(hù)士選擇不同材質(zhì)的器械并正確使用；根據(jù)患者皮膚情況，制定器械下及周圍皮膚清潔、保濕和滋潤指引，并提供符合證據(jù)要求的皮膚清洗劑和保濕霜清單，便于家屬選擇購買；制作MDRPI分期圖冊(cè)及護(hù)理流程，便于護(hù)士識(shí)別并采取相應(yīng)措施。(3)開展培訓(xùn)，設(shè)計(jì)MDRPI培訓(xùn)資源包，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及預(yù)防策略等培訓(xùn)。另外，開展 MDRPI工作坊，采用情境模擬的方式指導(dǎo)護(hù)士正確選擇并裁剪預(yù)防性敷料。開展個(gè)案查房，演示為患者采取的MDRPI預(yù)防性護(hù)理措施。(4)新增MDRPI護(hù)理記錄單，科室從交接班內(nèi)容、護(hù)理評(píng)估與記錄等方面進(jìn)行工作程序調(diào)整以確保證據(jù)的執(zhí)行。(5)質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)，將MDRPI發(fā)生率作為科室專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一，設(shè)定改善目標(biāo)，進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)測與管理。科室質(zhì)控小組將MDRPI預(yù)防和護(hù)理規(guī)范納入危重癥護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)出現(xiàn)頻率高、證據(jù)依從性差的問題列入護(hù)士長每日質(zhì)控查檢點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)月連續(xù)檢查。

表1 ICU成人患者M(jìn)DRPI預(yù)防證據(jù)審查指標(biāo)一覽表

1.2.6 效果評(píng)價(jià)

1.2.6.1 MDRPI發(fā)生率 設(shè)計(jì)ICU患者資料記錄單，包括一般資料、入科期間是否發(fā)生MDRPI、MDRPI的發(fā)生部位、性質(zhì)、分期、三維面積及造成MDRPI的醫(yī)療器械，記錄ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生情況。

1.2.6.2 證據(jù)應(yīng)用前后ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)的知曉情況 設(shè)計(jì)“ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)調(diào)查問卷”，對(duì)31名綜合ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。問卷?xiàng)l目是基于最佳證據(jù)形成的，包括器械的使用與放置，皮膚/組織評(píng)估，皮膚護(hù)理，預(yù)防性敷料的選擇與使用4部分，每部分5題，每題5分，共100分。問卷重測信度0.893，量表水平內(nèi)容效度0.85。

1.2.6.3 ICU護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的依從情況 根據(jù)14條審查指標(biāo)設(shè)計(jì)MDRPI預(yù)防核查單，核查ICU護(hù)士對(duì)14條審查指標(biāo)的依從情況。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 證據(jù)審查前后即基線審查組、第1～4輪證據(jù)應(yīng)用組患者的一般資料及臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 證據(jù)審查前后患者一般資料及臨床資料比較

2.2 證據(jù)審查前后ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率 基線審查組、第1～4輪證據(jù)應(yīng)用組ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率分別為24.39%(10/41)、11.62%(5/43)、4.26%(2/47)、4.44%(2/45)、2.17%(1/46)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.114，P=0.003)。

2.3 證據(jù)審查前后ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)得分 證據(jù)審查前后ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),見表3。

表3 證據(jù)審查前后ICU護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)得分分)

2.4 證據(jù)審查前后ICU護(hù)士審查指標(biāo)依從情況 本研究共制定14條審查指標(biāo)，基線審查組、第1、2、3、4輪證據(jù)應(yīng)用組ICU護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)依從率>80%的條目數(shù)分別為1、3、8、10、14。

3 討論

3.1 循證實(shí)踐降低了ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率 本研究通過獲取MDRPI預(yù)防最佳證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和患者需求，形成了科學(xué)、有效的護(hù)理措施，引入臨床實(shí)踐。采用“ICU患者M(jìn)DRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”[5],及時(shí)識(shí)別MDRPI的高危因素及高風(fēng)險(xiǎn)患者?；谧罴炎C據(jù)制作“MDRPI預(yù)防及護(hù)理指引”，更好地幫助護(hù)士為危重患者采取有效預(yù)防策略和個(gè)性化護(hù)理措施。在實(shí)踐中，項(xiàng)目組還聚焦造成MDRPI發(fā)生最多的器械進(jìn)行分析和干預(yù)，基線調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)造成MDRPI發(fā)生的最多器械是一次性氣管插管固定器，因氣管插管患者長期佩戴一次性固定器裝置，且該裝置質(zhì)地硬，易造成口唇部MDRPI。經(jīng)過實(shí)踐變革，將氣管插管的固定更改為插管24 h內(nèi)使用一次性氣管插管固定器；超過24 h則使用寬膠帶固定，從而減少了口唇部MDRPI發(fā)生。Shimizu等[9]的研究表示，寬膠帶固定氣管插管導(dǎo)管優(yōu)于其他固定裝置，與本研究結(jié)果相似。經(jīng)過4輪證據(jù)應(yīng)用，ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生率由24.39%降至2.17%。此外，本研究將MDRPI發(fā)生率作為ICU專科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測的結(jié)果指標(biāo)，使得循證護(hù)理和質(zhì)量改進(jìn)有機(jī)結(jié)合，同時(shí)從?？谱o(hù)理質(zhì)量建設(shè)的視角來促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化，減少M(fèi)DRPI發(fā)生。

3.2 循證實(shí)踐提高了護(hù)士對(duì)MDRPI知識(shí)的掌握 護(hù)士作為與患者接觸最多的人員，其對(duì)MDRPI的認(rèn)知水平，一定程度上決定了對(duì)MDRPI預(yù)防、識(shí)別和處理的能力[10]。研究[11-12]表明，證據(jù)與實(shí)踐者之間存在一定的差距，通過加大證據(jù)傳播力度，可促進(jìn)證據(jù)成功向臨床轉(zhuǎn)化和應(yīng)用。本研究根據(jù)ICU患者M(jìn)DRPI發(fā)生特點(diǎn)設(shè)計(jì)培訓(xùn)資源包，采用多元化的培訓(xùn)方式，如更符合成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)的工作坊培訓(xùn)，加深了對(duì)知識(shí)的理解,是對(duì)傳統(tǒng)培訓(xùn)單向講授的補(bǔ)充，而線上培訓(xùn)和微視頻的形式使護(hù)士能夠利用碎片化的時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，極大地提升了ICU 護(hù)士對(duì)MDRPI預(yù)防知識(shí)的認(rèn)知。基線審查時(shí)護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)總分僅為(50.00±13.66)分，提示護(hù)士對(duì)MDRPI預(yù)防知識(shí)掌握不足，經(jīng)4輪證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士MDRPI預(yù)防知識(shí)總分達(dá)到(93.06±5.11)分?？梢?，循證實(shí)踐幫助護(hù)士從靜態(tài)陳述性知識(shí)向動(dòng)態(tài)程序性知識(shí)轉(zhuǎn)化，進(jìn)而形成外顯行為。

3.3 循證實(shí)踐提高了護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的依從性 審查指標(biāo)作為判斷循證行為是否符合最佳證據(jù)的依據(jù)，是衡量質(zhì)量改進(jìn)的重要標(biāo)準(zhǔn)[13]。本研究將各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值定為80%，基線審查階段，僅審查指標(biāo)9達(dá)標(biāo)，揭示了最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。本研究通過障礙因素和促進(jìn)因素精準(zhǔn)分析，推動(dòng)證據(jù)的實(shí)施。例如，基線審查中，第1,2條審查指標(biāo)的依從率分別為53.36%、60.99%，根本原因在于科室缺乏醫(yī)療器械選擇標(biāo)準(zhǔn)及使用規(guī)范化流程，護(hù)士不清楚醫(yī)療器械的選擇和使用。循證小組制作器械使用圖譜手冊(cè)，將科室所使用的器械按功能進(jìn)行分類，同類器械按說明書所涉及的材質(zhì)成分進(jìn)行整理，擬定選擇的優(yōu)先順序，為護(hù)士提供參考。第7、10～11條審查指標(biāo)依從率均為0，由于當(dāng)前科室缺乏針對(duì)性的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、皮膚清洗劑及保濕霜，導(dǎo)致護(hù)士護(hù)士不具備實(shí)踐條件，為此科室引入“ICU患者M(jìn)DRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表”[5]，同時(shí)將pH值平衡的皮膚清洗劑和符合條件的保濕霜制定成信息單，由家屬參照自由選擇購買，再由護(hù)士為患者進(jìn)行使用，創(chuàng)造了循證實(shí)踐條件。第1輪證據(jù)應(yīng)用后，護(hù)士的依從率得到提升，但仍有部分審查指標(biāo)依從率較低，例如審查指標(biāo)3依從率為34.58%,因多數(shù)器械護(hù)士無權(quán)決定去除時(shí)間，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與科主任進(jìn)行溝通，利用醫(yī)生晨間查房時(shí)間醫(yī)護(hù)共同評(píng)估，及時(shí)去除不必要的器械。根據(jù)每輪證據(jù)應(yīng)用的結(jié)果，項(xiàng)目組對(duì)依從率未達(dá)標(biāo)的指標(biāo)進(jìn)行原因分析，在下一輪應(yīng)用中重點(diǎn)督促。經(jīng)過4輪證據(jù)應(yīng)用，14條指標(biāo)的依從率均達(dá)到目標(biāo)值。因此，循證護(hù)理實(shí)踐為護(hù)士提供了科學(xué)有效的方法，在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中，逐步提高了護(hù)士對(duì)審查指標(biāo)的依從率，縮小了最佳證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。

4 小結(jié)

本研究將前期匯總的MDRPI預(yù)防的最佳證據(jù)與本院綜合ICU情境相結(jié)合，提煉證據(jù)轉(zhuǎn)化中的障礙因素，擬定并實(shí)施相應(yīng)對(duì)策，持續(xù)促進(jìn)證據(jù)的有效轉(zhuǎn)化，從而降低了ICU患者M(jìn)DRPI的發(fā)生率，加強(qiáng)MDRPI預(yù)防的規(guī)范化管理。但因時(shí)間、人員等限制，證據(jù)應(yīng)用階段未能進(jìn)行大樣本的數(shù)據(jù)收集。建議今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心MDRPI預(yù)防的循證實(shí)踐。同時(shí)，可進(jìn)一步探討運(yùn)用循證的方法對(duì)已發(fā)生的MDRPI進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理。