2021版輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)之導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷解讀

陳一丹，端燁，唐迎迎，趙林芳

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 靜脈治療?？?，浙江 杭州 310000；2浙江中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州310053；3.石河子大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,新疆 石河子 832003)

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》自1980年發(fā)布第1版實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)至今歷經(jīng)7次修訂[1]。2021版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱新版《標(biāo)準(zhǔn)》)共分9章，66條標(biāo)準(zhǔn)，較2016版新增“無菌不接觸技術(shù)(aseptic non touch technique,ANTT)”和“導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷(catheter-associated skin injury, CASI)”2條標(biāo)準(zhǔn)?；谄つw健康的視角，血管通路裝置(vascular access device,VAD)置入和維護(hù)過程中幾乎所有的干預(yù)措施都可能影響皮膚的完整性[2]，雖然大多數(shù)患者能順利完成治療，但不乏部分人由于出現(xiàn)CASI而增加治療難度，降低舒適度甚至提前拔管。一篇納入13項(xiàng)多中心研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]顯示，超過12%的VAD出現(xiàn)皮膚并發(fā)癥，其中中心靜脈血管通路裝置(central vascular access devices,CVADs)相關(guān)皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)11.7%、22.5/千導(dǎo)管日。而一項(xiàng)國(guó)際調(diào)查[4]顯示，不同國(guó)家、地區(qū)乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)在CVADs相關(guān)的皮膚損傷管理與維護(hù)方面存在顯著差異。新版《標(biāo)準(zhǔn)》新增CASI標(biāo)準(zhǔn)，旨在提供針對(duì)性的教育并建立相關(guān)共識(shí)，以更好地預(yù)防及處理CASI。本文將分析總結(jié)CASI的風(fēng)險(xiǎn)因素研究，并從評(píng)估、識(shí)別與處理以及預(yù)防策略等3個(gè)方面進(jìn)行此條標(biāo)準(zhǔn)的解讀。

1 CASI概述

1.1 定義 2017年世界血管通路大會(huì)(World Congress of Vascular Access, WoCoVA)首次提出并對(duì)CASI概念作出定義：敷料下方的CVAD部位在移除敷料后30 min或以上仍存在滲出、紅斑和(或)其他皮膚異常表現(xiàn)，包括但不限于水泡、大皰、浸漬或撕裂[2]。

1.2 分類 CASI包括：(1)接觸性皮炎;(2)機(jī)械性損傷(包括皮膚剝離、皮膚撕裂和張力性水泡);(3)非感染性滲出;(4)穿刺部位局部感染。值得注意的是，接觸性皮炎分為過敏性接觸性皮炎(allergic contact dermatitis,ACD)和刺激性接觸性皮炎(irritant contact dermatitis,ICD)兩種亞型。前者是對(duì)外源性接觸性抗原的遲發(fā)性IV型超敏反應(yīng)，而后者是對(duì)皮膚直接化學(xué)或物理?yè)p傷的非特異性炎癥反應(yīng)。臨床中發(fā)生的接觸性皮炎約80%為ICD[5]，但因過敏和刺激的概念混淆，常將ICD誤診為ACD[6]。

2 CASI風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1 患者因素 (1)年齡：老年人和嬰幼兒為CASI的高發(fā)群體。老年人由于皮膚老化，表皮-真皮連接變薄，膠原蛋白和彈性蛋白減少導(dǎo)致皮膚更易受到摩擦和粘膠的作用產(chǎn)生機(jī)械性損傷，一旦皮膚受損，屏障修復(fù)和愈合可能延遲[7]。嬰幼兒皮膚薄嫩，屏障功能較弱[8]，易導(dǎo)致醫(yī)源性皮膚損傷。(2)性別：男性高發(fā)CASI，其PICC相關(guān)過敏性皮炎的發(fā)生率為女性的2.7倍[9]。雄激素可加速汗腺分泌，增加敷貼部位的皮膚潮濕，而男性前臂較高的PH皮膚環(huán)境更易導(dǎo)致干燥、瘙癢等皮膚不良狀況[10]。(3)疾病：腫瘤患者為CASI的高發(fā)人群[11]。首先，腫瘤患者多存在數(shù)次置管史，且由于自身免疫力低下，常伴不良的皮膚狀況。其次，紫杉烷類藥物、氟尿嘧啶、奧沙利鉑等細(xì)胞毒藥物對(duì)皮膚敏感性高，可誘發(fā)CASI；表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑、免疫治療藥物PD-1/PD-L1也以全身散在皮疹為常見不良反應(yīng)[12-13]。再次，抗炎藥、抗凝藥、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)醇等均可引起以皮疹為主要表現(xiàn)的皮膚問題。另有研究[14]表明，糖尿病患者免疫功能下降，在血管病變和神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上容易導(dǎo)致CASI。(4)過敏史：存在過敏史的患者更易發(fā)生CASI[15]。這些患者大都為過敏體質(zhì)，對(duì)自身的免疫反應(yīng)敏感度高，更容易發(fā)生過敏反應(yīng)和過敏性疾病。(5)其他：肥胖患者CASI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大[16]，這與脂肪細(xì)胞增生肥大等一系列反應(yīng)可引發(fā)機(jī)體慢性炎癥[17]和置管部位過度的脂肪囤積有關(guān)。患者在夏季和冬季更易發(fā)生CASI[18]。夏季炎熱多汗，敷貼處皮膚透氣性差且反復(fù)受到汗液刺激，易誘發(fā)過敏。冬季低溫，皮膚干燥、皮屑增多，同樣增加了患者置管處皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 護(hù)理因素 (1)消毒液：在導(dǎo)管置入和維護(hù)中，均需使用消毒液進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。含乙醇的2%葡萄糖酸氯己定作為指南推薦的首選消毒液，能有效降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，但皮膚刺激性更大，可引起接觸性皮炎和免疫接觸性蕁麻疹[19]。聚維酮碘的接觸性皮炎發(fā)生率低于葡萄糖酸氯己定[20]。此外，未干的消毒液可增加對(duì)局部皮膚的刺激作用。(2)敷料類型：研究[21]顯示，聚氨酯材質(zhì)發(fā)生率最高，水膠體、專利薄膜次之。聚氨酯材質(zhì)較高的發(fā)生率可能與其透氣性差，粘膠易殘留且不易清洗的敷貼內(nèi)面粘膠特性有關(guān)[22]。而水膠體的自粘性和吸水性能有利于減輕皮膚損害，專利薄膜則因具有高潮氣通透率特性，降低了接觸性皮炎的發(fā)生。在涂膠方式上，片狀涂膠相較點(diǎn)狀涂膠更易引起皮膚過敏。此外，粘性固定裝置如組織膠水等更易引起置管處皮膚問題[23]。(3)導(dǎo)管材質(zhì)：導(dǎo)管伴隨肢體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的移動(dòng)，激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)中的淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和補(bǔ)體從而引起皮膚反應(yīng)及局部水腫的形成[24]。質(zhì)地柔軟、組織兼容性好的硅膠材質(zhì)導(dǎo)管，對(duì)局部皮膚及血管間的摩擦小、損傷少，而聚氨酯材質(zhì)導(dǎo)管對(duì)人體刺激性更強(qiáng)，致敏效果更明顯[25]。(4)敷貼使用技術(shù)：錯(cuò)誤的粘貼和去除技術(shù)增加CASI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[26]，快速垂直拉動(dòng)比緩慢拉動(dòng)產(chǎn)生更高的剝離力，而0°或180°順毛發(fā)生長(zhǎng)方向緩慢撕除敷料等正確的維護(hù)手法可避免多數(shù)皮膚損傷的發(fā)生。敷料使用時(shí)長(zhǎng)增加、溫度升高，皮膚與膠布間的粘性增強(qiáng)，加大皮膚損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[27]，損傷程度也更嚴(yán)重。

3 CASI標(biāo)準(zhǔn)條款及臨床實(shí)踐推薦

在新版《標(biāo)準(zhǔn)》[28]中，CASI成為新增的第55條標(biāo)準(zhǔn)單列，包括標(biāo)準(zhǔn)55.1：應(yīng)定期評(píng)估患者和VAD部位的皮膚，以迅速識(shí)別皮膚損傷的癥狀和體征；標(biāo)準(zhǔn)55.2：應(yīng)實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，以降低和管理皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)。從評(píng)估、識(shí)別與處理以及預(yù)防策略方面對(duì)導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷作了系統(tǒng)性陳述，對(duì)相關(guān)知識(shí)和實(shí)踐推薦進(jìn)行完整的闡述, 比舊版更具體、更有可操作性。

3.1 評(píng)估 新標(biāo)準(zhǔn)建議對(duì)已出現(xiàn)皮膚損傷的患者，應(yīng)定期評(píng)估皮膚受損的部位并監(jiān)測(cè)是否存在感染的跡象和癥狀。相對(duì)2016版在VAD部位評(píng)估時(shí)側(cè)重于CASI中感染和滲出兩種類型的表現(xiàn)，新標(biāo)準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上予以擴(kuò)充，并新增具體評(píng)估條目，對(duì)評(píng)估進(jìn)行更為詳盡的指導(dǎo)，見表1。

表1 CASI評(píng)估條目

3.2 識(shí)別與處理

3.2.1 及時(shí)識(shí)別可疑的刺激物或過敏原 新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)識(shí)別并避免可疑的刺激物或過敏原。對(duì)可疑過敏癥狀采用斑貼等過敏試驗(yàn)，未明確前不要標(biāo)注為過敏反應(yīng)。若是由消毒液導(dǎo)致的，可考慮改變消毒液的濃度或類型；若是由敷料導(dǎo)致的，可考慮更換復(fù)合材料不同的其他敷料。新標(biāo)準(zhǔn)較2016版細(xì)化了消毒液替換順序，依次為葡萄糖酸氯己定、聚維酮碘、無菌生理鹽水(極端條件下使用時(shí)需密切觀察患者是否有感染的跡象)。同時(shí)提示，應(yīng)注意頻繁更換敷料、不當(dāng)?shù)恼迟N和去除技術(shù)及皮膚消毒后粘合劑殘留等維護(hù)因素及已知或可能導(dǎo)致皮膚受損的其他因素。

3.2.2 根據(jù)皮膚損傷類型選擇敷料 新標(biāo)準(zhǔn)增加了對(duì)于不同類型CASI的敷料使用指南，具有良好的實(shí)踐指導(dǎo)意義，見表2。推薦使用無菌低敏敷料以控制滲出、促進(jìn)傷口愈合及保護(hù)穿刺部位。皮膚撕裂時(shí)，避免使用透明半透膜敷料、膠帶和水膠體敷料[29]。存有皮瓣時(shí)，在使用敷料前應(yīng)重新調(diào)整可行的皮瓣邊緣。若皮膚損傷或滲出部位遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)，可將傷口與穿刺點(diǎn)隔離，在傷口處使用吸水性敷料，并使用透明敷貼覆蓋于穿刺處。

表2 CVAD皮膚損傷管理敷料使用指南

3.2.3 綜合處理與緩解不適癥狀 新標(biāo)準(zhǔn)在附錄中新增對(duì)于不同類型CASI的處理流程圖，對(duì)于臨床工作者的實(shí)踐開展極具借鑒意義，見圖1。新標(biāo)準(zhǔn)建議，在皮膚受損部位若無炎癥和瘙癢癥狀的改善，可考慮短期使用低、中等效力的皮質(zhì)類固醇(不應(yīng)直接用于穿刺處)[30]。對(duì)于有化學(xué)灼傷或刺激癥狀的早產(chǎn)兒，需立即采取行動(dòng)，清除潛在刺激源并進(jìn)行治療，如有必要可咨詢皮膚科或外科專家。另外，新標(biāo)準(zhǔn)提出使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估工具，如視覺模擬標(biāo)尺或數(shù)字分級(jí)標(biāo)尺等評(píng)估疼痛程度，并采取相應(yīng)治療措施，如冷敷或在敷料上涂抹抗炎、止癢、抗組胺等藥物止痛，以緩解疼痛，提高患者舒適度。

圖1 CASI處理流程圖

3.3 預(yù)防策略

3.3.1 高風(fēng)險(xiǎn)患者管理 新標(biāo)準(zhǔn)推薦采用保護(hù)性策略以維持皮膚健康，保持營(yíng)養(yǎng)和水分的平衡。對(duì)CASI高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期評(píng)估，可以有效預(yù)防患者皮膚損傷的發(fā)生，如皮膚脆弱的患者，應(yīng)重視導(dǎo)管及附加裝置造成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)無固定性能的敷料監(jiān)測(cè)。敷料不潔、缺失或出現(xiàn)皮膚損傷的征兆時(shí)應(yīng)立即更換。復(fù)雜皮膚病的患者選擇維護(hù)材料時(shí)需權(quán)衡利弊，進(jìn)行個(gè)體化的選擇與維護(hù)。免疫抑制患者、幼兒須嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說明使用。新標(biāo)準(zhǔn)建議去除敷料時(shí)可使用無菌醫(yī)用粘膠去除劑，以最大程度地減少因去除敷料而引起的疼痛和皮膚損傷。并在2016版基礎(chǔ)上，增加對(duì)CASI高風(fēng)險(xiǎn)患者使用與消毒液相匹配的無菌非乙醇的皮膚保護(hù)劑的推薦。

3.3.2 教育與質(zhì)量改進(jìn) 新標(biāo)準(zhǔn)倡導(dǎo)對(duì)工作人員進(jìn)行VAD部位的相關(guān)護(hù)理宣教：工作人員應(yīng)開展對(duì)CASI高風(fēng)險(xiǎn)人群的預(yù)防工作，根據(jù)患者情況選擇最合適的消毒液和敷料并能嚴(yán)格遵循正確的維護(hù)技術(shù)與手法，如必要時(shí)修剪毛發(fā)、消毒后皮膚自然待干、無張力粘貼，避免快速垂直拉動(dòng)敷料等;針對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)皮膚損傷的患者能早期識(shí)別并及時(shí)監(jiān)測(cè)和處理CASI的發(fā)生，對(duì)體征和癥狀等進(jìn)行記錄。同時(shí)也建議對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)教育，使其能充分認(rèn)識(shí)到CASI的重要性，出現(xiàn)問題時(shí)及早就醫(yī)。既往如有對(duì)敷料、消毒液等有過敏史的患者，治療前應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員。皮損患者應(yīng)掌握皮損部位的清潔、保護(hù)等注意事項(xiàng)。同時(shí)，鼓勵(lì)對(duì)可能發(fā)生CASI的相關(guān)產(chǎn)品、技術(shù)和護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行深入研究，為制定相關(guān)預(yù)防和管理策略奠定基礎(chǔ)，以降低導(dǎo)管相關(guān)皮膚損傷的發(fā)生率、提高患者舒適度和護(hù)理滿意度。

4 小結(jié)

近年來CASI逐漸引發(fā)關(guān)注，然而目前國(guó)內(nèi)仍缺乏對(duì)此類問題的?？菩灾改虾椭笇?dǎo)。新增的CASI標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一操作規(guī)范，制定實(shí)踐流程，可針對(duì)不同類型患者制定多策略方針，進(jìn)行個(gè)性化治療，減少因此而導(dǎo)致對(duì)患者的傷害，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)，建議加強(qiáng)對(duì)工作人員和患者專科知識(shí)教育，以有效管理和預(yù)防CASI，可作臨床工作者實(shí)踐學(xué)習(xí)借鑒的藍(lán)本，為國(guó)內(nèi)?？菩灾改系闹贫ㄌ峁┯行⒖肌?/p>